Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид.
Хинидин— правовращающий изомер хинина. Действуя на кардиомиоциты, хинидин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Бокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.
Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления сосудов хинидин снижает артериальное давление.
Назначают: при аритмиях, связанных с нарушеним автоматизма и проводимости.
Побочные эффекты: снижение силы сокращений сердца, снижение АД, головокружение, нарушение АВ проводимости, тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллергические реакции.
Новокаинамид: сходен с хинидином. Сократимость миокарда снижает в менбшей степени, менее выраженная ваголитическая активность, уменьшает симпатические влияния на сердце. а-Адреноблокиру-юшим эффектом не обладает. Аналогично хинидину может вызывать выраженное нарушение проводимости. АД при назначении внутрь снижает в меньшей степени, чем хинидин. Может быть причиной тошноты, рвоты, диареи, судорог.
Хинидин и новокаинамид противопоказаны при АВ блоке.
Выраженное противоаритмическое действие оказывает дизопирамид. Действует аналогично хинидину на все отделы сократительного миокарда и проводящей системы. Применяют препарат чаше при желудочковых аритмиях. Он существенно снижает сократительную активность миокарда.
Побочные эффекты: сухость слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нарушению аккомодации, задержке мочеотделения, тошнота, рвота.
Аймалин - изменяет основные функциональные параметры сердца подобно хинидину, однако сократимость миокарда уменьшает незначительно. Системное АД снижает несущественно, может улучшать коронарное кровообращение. Применяют: при экстрасистолах, пароксизмальной мерцательной аритмии предсердий.
Препараты подгруппы 1В: лидокаин, мексилетин, дифенин.
Лидокаин: при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на втоматизм (подавление эктопических очагов возбуждения), сократимость миокарда –снижает незначительно.
Показание: желудочковые аритмии.
Мексилетин: производное лидокаина, стойкое соединение, эффективное при энтеральном введении. Применяется при желудочковой экстрасистолии.
Дифенин: противоэпилептическое средство, противоаритмическая активность. Препарат уменьшает скорость диастолической деполяризации волокон Пуркинье. Практически не влияет на проводимость. Сходен с хинидином только по способности подавлять автоматизм. На сократительную активность миокарда и АД выраженного эффекта не оказывает.
Применение: при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов. Устраняет нарушения ритма благодаря подавлению автоматизма. При желудочковых аритмиях.
Побочные эффекты: при в/в — аритмии, гипотензия.
Препараты подгруппы 1С включают флекаинид, пропафенон.
Препараты смешанного типа действия этмозин (IC/IB/IA) и этацизин (IC/IV) - при желудочковых тахиаритмиях.
Флекаинида ацетат вызывает выраженное угнетение проводимости. Это проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации. Понижается проводимость в АВ узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца.
Применяют: при желудочковых аритмиях.
Побочные эффекты: головокружение, нарушения зрения, головная боль.
Пропафенон - блокирование натриевых каналов, в-адреноблокирующий эффект и маловыраженное угнетающее влияние на кальциевые каналы. Угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов. Снижает проводимость в АВ узле, предсердиях, желудочках.
Применяют: в основном при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других препаратов.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость.
Производные фенотиазина: этмозин и этацизин. Этмозин сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых каналов (1С. IB, IA). Этацизин блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (1С, IV).
Этмозин угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Мало влияет на автоматизм синусного узла. АД и ЧСС незначительно повышает.
Применение: при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.
№ 57 Блокаторы калиевых каналов.Амиодарон (кордарон) - обладает противоаритмической активностью. Эффективен также при лечении коронарной недостаточности. Противоаритмическое его действие развивается медленно. При длительном применении амиодарон вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков.
Основой противоаритмической активности является снижение автоматизма, проводимости и возбудимости синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блоком калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Блокирует натриевые каналы, а также вызывает неконкурентный блок в-адренорецепторов и в небольшой степени кальциевых каналов.
Положительное влияние при стенокардии связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Амиодарон снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды. Урежает ЧСС и снижает АД. Несколько улучшает коронарное кровообращение, уменьшая сопротивление коронарных сосудов.
Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, при стенокардии.
Побочные эффекты: диспепсические явления, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в роговице, пигментация, дисфункция щитовидной железы.
Симпатолитик орнид - используемый в качестве противоаритмическою средства. Он вызывает увеличение продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье и мышце желудочков. Уменьшает частоту синусного ритма. Угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле. Сократимость миокарда не изменяет.
Применяется при желудочковых аритмиях.
Нежелательные эффекты - гипотензия, в том числе ортостатическая, тошнота, рвота.
Соталол: L-соталол обладает неизбирательной В-адреноблокирующей активностью, a d-соталол является блокатором калиевых каналов. Про-тивоаритмическое средство смешанного типа действия. Блокируя калиевые каналы и В1,в2-адренорецепторы, он пролонгирует процесс реполяризации, угнетает автоматизм синоатриального узла, снижает проводимость и увеличивает рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Уменьшает частоту сердечных сокращений.
Характеризуется высокой противоаритмической эффективностью.
Применяется при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.
Побочные эффекты: аритмогенность препарата. Отмечаются также синусная брадикардия, утомляемость, диспноэ, снижение сократительной активности миокарда.
Дофетилид (тикозин) - обладает избирательным и выраженным блокирующим влиянием на калиевые каналы сердца. На натриевые и кальциевые каналы, а и в-адренорецепторы не действует. Пролонгирует эффективный рефрактерный период, удлиняет реполяризацию и соответственно увеличивает продолжительность вызванных потенциалов действия. Проводимость импульсов по желудочкам не изменяет. Оказывает небольшое отрицательное хронотропное действие. Не снижает сократительную активность миокарда.
Применяется: при суправентрикулярных аритмиях (мерцаниях, трепетаниях предсердий).
Основной недостаток препарата — возможность развития выраженных желудочковых тахиаритмий. Возможны также нарушение проводимости, брадикардия. Из некардиальных побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, боли в области грудной клетки.
Нибентан - активный блокатор калиевых каналов, применяемый для купирования пароксизмов суправентрикулярных аритмий (тахикардии, мерцаний и трепетаний предсердий). Обладает высокой аритмогенностью.
№ 58 Блокаторы кальциевых каналов.Блокаторы кальциевых каналов L-типа подразделяют на следующие группы:
дифенилалкиламины ( верапамил);
бензотиазепины (дилтиазем);
дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин);
дифенилпиперазины ( циннаризин. флунаризин).
К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной противоаритмической активностью (группа IV) относятся верапамил, дилтиазем. Они эффективны также при коронарной недостаточности, а дилтиазем — и при артериальной гипертензии.
Основное действие блокаторов кальциевых каналов проявляется в угнетении входящего медленного кальциевого тока, обусловленном преимущественно блоком потенциалзависимых кальциевых каналов. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны.
Кальциевые каналы, регулируемые рецепторами, блокируются в меньшей степени. В итоге происходят угнетение проводимости и увеличение эффективного рефрактерного периода в предсердно-желудочковом узле. Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам сердца стимулов чрезмерно высоких частот, что нормализует их деятельность. Подавляют автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической деполяризации
Снижается сократимость миокарда и расширение коронарных сосудов.
Верапамил. Применяют при суправентрикулярных аритмиях и стенокардии..
Побочные эффекты: гипотензия, усиление сердечной недостаточности, АВ блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции).
К блокаторам кальциевых каналов, обладающим противоаритмической активностью, относится дилтиазем. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Действие его при энтеральном введении развивается примерно через 30 мин.
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, тахикардия, слабость, мышечные спазмы, отеки.
№ 59 Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения.1. Средства, применяемые при лечении стенокардии (антиангинальные средства):
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде
Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:
в-Адреноблокаторы
Анаприлин
Талинолол
Метопролол
Брадикардические препараты
Алинидин
Фалипамил
3. Средства, повышаюшие доставку кислорода к миокарду:
1). Коронарорасширяющие средства миотропного:
Дипиридамол: является производным пиримидина. Основное его действие заключается в снижении сопротивления сосудов кровотоку, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезамидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина, который, как известно, обладает выраженным коронарорасширяющим эффектом и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.
Применяют: при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов.
4. Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм: Валидол
5. Кардиопротекторные препараты:
Триметазидин: оказывает прямое действие на кардиомиоциты в области ишемии и нормализующий их энергетический баланс.
Предупреждает возникающее при ишемии снижение содержания в кардиомиоцитах АТФ.
Применение: при ишемии миокарда.
Побочные эффекты: нет.
№ 60 Антиангинальные средства.
Антиангинальные средства - препараты, оказывающие лечебное действие при ИБС (стенокардии).
ИБС или коронарная недостаточность возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением. Нарушения кровоснабжения и метаболизма миокарда являются основной причиной наиболее распространенных заболеваний сердца: ИБС и инфаркта миокарда. Средства для лечения стенокардии должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо увеличивать кровоснабжение сердца.
Классификация:
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде
Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Коронарорасширяюшие средства миотропного действия
Дипиридамол
Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм Валидол
• Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.
• Кардиопротекторные средства.
• Средства, препятствующие тромбообразованию.
• Гиполипидемические средства.
• Психотропные средства.
Нитроглицерин –эффективен при сублингвальном применении.
Антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен тремя механизмами.
1. Стимулирует образование NO в стенке сосудов.
2. Стимулирует синтез простациклина в стенке сосудов.
3. Стимулирует a2-адренорецепторы ЦНС и увеличивает влияние коронарорасширяющих импульсов на сосудодвигательный центр.
Уменьшает проникновение ионов кальция в сосуды и кардиомициты. Снижает АД и посленагрузку на сердце. Расслабляет стенку вен и уменьшает преднагрузку на сердце. Расширяет коронарные сосуды. Уменьшает ударный объем крови, конечное диастолическое давление, улучшает кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда. Уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде.
Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в ПП, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. В рез-те этого происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются его потребности в кислороде и энергетические затраты. Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах миокарда. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемизированного очага и прекращается болевой синдром.
Побочные эффекты. головная боль, головокружение, понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс.
Противопоказания. Кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная гипотензия, а также закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением.
Сустак – нитроглицерин пролонгированного действия в длительно рассасывающихся таблетках, дествует 3-4 часа.
Тринитролонг – наносится в виде полимерной пластинки на десну.
Нитронг – наиболее длительно действующий препарат нитроглицерина, эффективен в течение 7-8 часов, принимается внутрь в виде таблеток. Длительно действует так же мазь нитроглицерина (5 часов), наносимая на область сердца.
Показания. для предупреждения приступов стенокардии при хрон.коронарной недостаточности.
Средства, блокирующие кальциевые каналы:
Верапамил – Действие: блок L-кальциевых каналов вследствие чего снижается проводимостьи увеличивается эффективный рефрактерный период в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах (противоаритмическое действие). Уменьшение поступления ионов кальция в клетки миокарда приводит к уменьшению использования энергии фосфатных связей для механической работы сердца. При этом сила и частота сокращений снижаются, Соответственно уменьшается потребность сердца в кислороде. Также происходит расширение коронарных сосудов, что повышает доставку кислорода к сердцу (антиангинальный эффект).
Применение: Наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии. ИБС.
Фенигидин (нифедипин): Блокирует кальциевые каналы преимущественно в сосудах – вызывает выраженное расширение коронарных сосудов, а также снижает АД и постнагрузку. Это приводит к увеличению доставки кислорода, а также уменьшению потребности в нем.
Применение: В качестве антиангинального и гипотензивного средства. Побочные эффекты.- Рефлекторная тахикардия, отеки.
