 |
V. Обеспечение радиационной безопасности пациентов при проведении исследований радионуклидной диагностики in vivo
|
|
|
|
V. Обеспечение радиационной безопасности пациентов при проведении исследований радионуклидной диагностики in vivo
5. 1. Общие принципы обеспечения радиационной безопасности пациентов
5. 1. 1. Радиационная безопасность пациентов при выполнении диагностических радионуклидных исследований обеспечивается соблюдением следующих принципов:
а) обоснованием проведения радиологических процедур и
б) оптимизацией радиационной защиты пациентов.
5. 1. 2. Принцип обоснования при проведении радионуклидных диагностических исследований реализуется с учетом следующих требований:
· проведение исследования только по клиническим показаниям;
· риск здоровью пациента при отказе от радионуклидного исследования заведомо превышает риск от облучения при его проведении;
· предпочтение альтернативных (нерадиационных) методов диагностики, если их эффективность не уступает радионуклидной диагностике или достаточна для уточнения или постановки конкретного диагноза.
5. 1. 3. Обоснование радионуклидного исследования у конкретного пациента осуществляется лечащим врачом. При индивидуальном обосновании учитываются следующие обстоятельства:
а) необходимость и срочность проведения процедуры;
б) объем требуемой диагностической информации, возможность ее получения нерадиационными методами;
в) ожидаемая доза и связь её с риском отдаленных последствий облучения, информация о предыдущих радиологических процедурах и полученных дозах и связанными с ними радиационных рисках;
г) индивидуальное состояние пациента.
Окончательное решение о целесообразности, объеме и виде исследования принимает врач-радиолог.
Если диагностическое радионуклидное исследование не обосновано, ее не следует проводить. Врач-радиолог имеет право отказаться от её проведения при отсутствии клинических показаний и (или) при отсутствии обоснования. О принятом решении он информирует лечащего врача и фиксирует свой мотивированный отказ в амбулаторной карте, истории болезни или направлении на процедуру.
|
|
|
При назначении повторного радионуклидного исследования помимо клинических показаний врач-радиолог при выборе параметров исследования должен учитывать суммарную эффективную дозу, полученную пациентом в результате рентгенорадиологических исследований, которые были проведены в течение года, в том числе и в других медицинских учреждениях.
В случае необходимости оказания больному экстренной помощи по жизненным показаниям процедура проводится без учета сроков и результатов предшествующих рентгенорадиологических исследований.
5. 1. 4. Необходимо стремиться к уменьшению облучения пациентов как за счет исключения необоснованных назначений диагностических радионуклидных исследований, так и их необоснованных повторений.
Целью оптимизации защиты пациента при диагностических радионуклидных исследованиях является обеспечение наибольшего превышения выгоды для здоровья пациента от уточнения диагноза и выбора тактики лечения по сравнению с вредом от облучения с учетом социальных и экономических факторов.
· оптимизация защиты пациента осуществляется путем выбора РФП и его дозировки, обеспечивающих выполнение поставленной диагностической задачи; использованием современной диагностической аппаратуры и её регулярным техническим обслуживанием; разработки инструкций и протокола проведения исследования, регулярный контроль качества их исполнения.
· для создания оптимальных условий проведения исследования необходимо продумать, описать в инструкциях и внедрить в практику следующие действия относительно каждого пациента:
|
|
|
· систему идентификации пациента, исключающую возможность ошибки при совпадении имени и фамилии;
· выбор оптимальных режимов получения изображения: коллиматор, энергетическое окно, размер матрицы, время сбора данных и пр.;
· проверку оборудования (радиометра-дозкалибратора, коллиматоров или стола) на отсутствие механических повреждений и радиоактивного загрязнения, которые могут исказить результаты исследования;
· использовать методы снижения облучения пациента, соответствующие принятому протоколу подготовки и проведения диагностического исследования с учетом индивидуальных особенностей пациента и его заболевания.
5. 2. Распределение ответственности
5. 2. 1. Радионуклидные диагностические исследования in vivo проводятся только по назначению лечащего врача по клиническим показаниям пациента, когда результаты всех выполненных ранее не лучевых диагностических тестов требуют дополнительного уточнения методами радионуклидной диагностики или отсутствуют равнозначные по эффективности лечения альтернативные процедуры, не связанные с облучением. Обоснование при назначении процедуры вписывается в амбулаторную карту или в историю болезни и записывается в направлении на исследование. Лечащий врач несет ответственность за направление пациента радионуклидное исследование.
5. 2. 2. Ответственность за проведение радионуклидного исследования и безопасность пациента несет врач-радиолог, проводящий эту процедуру. Врач-радиолог:
· оценивает обоснованность назначения радионуклидной процедуры с учётом предварительного диагноза и результатов ранее проведенных обследований с правом отказа от проведения процедуры в случае, если признает назначение необоснованным или неправильным; в последнем случае он даёт письменное объяснение отказа;
· выбирает оптимальные параметры исследования: РФП и величину вводимой активности с учетом технических возможностей оборудования и состояния пациента; контролирует подготовку пациента к исследованию, инструктирует о поведении во время и после исследования, по желанию пациента информирует его об ожидаемой дозе и радиационном риске;
|
|
|
· обеспечивает гарантию качества проведения радионуклидных процедур: следит за качественным изготовлением РФП в условиях подразделения, за подготовкой и проведением исследования;
· делает медицинское заключение по исследованию и оценивает эффективную дозу, полученную пациентом при диагностическом исследовании, записывает полученную дозу в листе лучевых нагрузок;
· участвует в разработке и внедрении новых методик исследования/лечения в практику работы подразделения, проводит анализ аварийных и нештатных ситуаций;
· ведет отчетную медицинскую документацию.
5. 2. 3. Заведующий подразделением отвечает за кадровое обеспечение подразделения, за состояние радиационной безопасности, в том числе за обеспечение средствами защиты, за наличие инструкций для персонала по отдельным технологиям и правилам соблюдения радиационной безопасности, инициирует анализ и устранение аварийных и нештатных ситуаций, медицинских ошибок, планирует и координирует работу подразделения
5. 2. 4. Медицинская сестра (лаборант) в подразделении ядерной медицины обеспечивает:
· идентификацию пациента, уточнение у пришедшей на исследование/лечение женщины-пациентки не беременна ли она; не является ли кормящей матерью, передаёт полученную информацию врачу, проводящему исследование;
· информирование пациента и сопровождающих его лиц о процедуре и о поведении после неё, получение подписи пациента на информированном согласии пациента или его представителей на проведение радиодиагностической процедуры;
· получение элюата из радиоизотопного генератора и изготовление радиофармпрепарата в соответствии с инструкцией по изготовлению;
· проверку соответствия вводимого РФП и его активность назначению, делает введение РФП пациенту;
· проводит регулярный радиационный мониторинг рабочего места;
· отвечает за правильное использование приборов и защитного оборудования;
· ведет отчетную документацию в соответствующих журналах;
|
|
|
· информирует врача в случае аварийных ситуаций или неправильного введения радиофармпрепарата.
5. 2. 5. Обязанности и ответственность медицинского физика (при наличии его в штате подразделения):
· участвует в планировании и совершенствовании медицинской деятельности подразделения (закупка и эксплуатация оборудования, внедрение новых методик, кадровое обеспечение, пр. );
· совместно с врачом-радиологом выбирает оптимальные параметры исследования, обеспечивающие наименьшую дозу пациента при сохранении необходимого качества диагностического изображения;
· проводит калибровку и следит за качественной работой оборудования;
· отвечает за рабочее состояние и техническое обслуживание аппаратуры;
· рассчитывает дозу, полученную пациентом;
· участвует в приемных испытаниях нового оборудования;
· следит за поддержанием необходимого уровня радиационной безопасности в отделении;
· разрабатывает требования и спецификацию для закупки оборудования по обеспечению РБ;
· расследует и оценивает нештатные и аварийные ситуации;
· ведет медико-техническую документацию.
· Разрабатывает и контролирует выполнение другим персоналом программы обеспечения качества радионуклидных исследований исследований.
При отсутствии в штате медицинского физика его обязанности выполняет инженер.
5. 3. Подготовка и проведение радионуклидных диагностических исследований in vivo
5. 3. 1. Радионуклидное исследование invivoпроводится с согласия пациента или его законного представителя, которому предварительно разъясняют пользу от предложенной процедуры и связанный с ней риск для здоровья, информируют об имеющихся альтернативных методах диагностики. Пациент или его законного представитель расписывается в информированном согласии на выполнение радионуклидного исследования или терапевтической процедуры. В случае недееспособности пациента требуется согласие его законных представителей или проведение исследования оформляется решением консилиума врачей. Условия проведения радионуклидной диагностики у детей регламентируется в разделе 5. 4
5. 3. 2. При записи на исследование необходимо проинструктировать пациента о его действиях по предварительной подготовке к исследованию. В журнале записи пациента на исследование регистрируется организация и фамилия врача, направившего на исследование, вид назначенной процедуры и предварительный диагноз.
5. 3. 3. Перед началом исследования необходимо проверить соответствие направления и паспортных данных пациента, выяснить у женщины, нет ли у неё беременности, не является ли она кормящей матерью, оформить информированное согласие пациента.
|
|
|
5. 3. 4. Пациенты с введенным РФП должны размещаться в специальных комнатах для ожидания исследования на максимально возможном расстоянии друг от друга. Необходимо стремиться разместить пациентов подальше от мест постоянного пребывания персонала. По возможности, рекомендуется отделять высокоактивных пациентов от низкоактивных, детей от взрослых.
5. 3. 5. Врач-радиолог должен проинструктировать пациента относительно соблюдения неподвижности тела при проведении сканирования, а медсестра (либо иной сотрудник подразделения по указанию заведующего) непрерывно контролирует неподвижность в ходе сбора данных. В зависимости от клинического состояния пациента прибегают к психологической, фармакологической или механической иммобилизации пациента.
5. 3. 6. В амбулаторную карту, историю болезни и диагностическое заключение записывают:
· название и активность введенного РФП;
· способ введения РПФ;
· название методики радионуклидного исследования;
· результаты исследований;
· диагностическое заключение;
· суммарную эффективную дозу, полученную пациентом от внутреннего облучения при введении РФП и внешнего облучения от КТ.
5. 3. 7. В лист учета доз медицинского облучения вносят название исследования, название и активность введенного РФП и эффективную дозу пациента.
5. 3. 8. Медицинская организация обязана выдать пациенту справку о проведенном радионуклидном исследовании с указанием даты, введенного РФП и активности радионуклида в РФП, если ему предстоит путешествие общественным транспортом с возможным радиационным контролем.
После проведения сканирования пациент ожидает результатов исследования или может сразу покинуть медицинскую организацию, получив инструкцию о необходимости соблюдения мер личной гигиены и рекомендациях в отношении окружающих лиц. Рекомендации по поведению после исследованиямогут быть прописаны в информированном согласии пациента или в отдельной листовке, они включают: аккуратное пользование туалетом (двойной смыв водой в унитазе), исключение близкого контакта с детьми, беременными женщинами и пр. Длительность таких ограничений определяет врач или медицинский физик в зависимости от использованного радионуклида и введенной активности. Для препаратов, меченных 99мТс и 18F, достаточно выполнять такие ограничения в течение одних суток.
5. 4. Радионуклидные исследования in vivo у детей, беременных и кормящих женщин
5. 4. 1. Радионуклидное диагностические исследования детей проводят по показаниям, определенным национальными стандартами диагностики и лечения, по направлению лечащего врача, после того, как исчерпаны возможности нелучевых методов диагностики, сопоставлены польза и радиационный риск планируемого исследования, получено согласие родителей ребёнка, подтвержденное их информированным согласием.
5. 4. 2. Дозировку вводимой диагностической активности РФП выбирают на основании возраста, массы тела ребёнка, а также возможностей аппарата для получения изображения, пригодного для интерпретации.
5. 4. 3. Сопровождающие ребёнка, которые помогают ребёнку во время исследования, должны быть обеспечены соответствующими средствами защиты и проинструктированы о поведении во время исследования.
5. 4. 4. При исследованиях детей прибегают к психологической, фармакологической или механической иммобилизации пациента во время сканирования.
5. 4. 5. Высокодозные процедуры (с 123I, 67Ga, 201Tl и пр. ) женщинам рекомендуется проводить в течение первой декады менструального цикла, за исключением процедур при скорой и неотложной помощи или гормональной стимуляции.
5. 4. 6. Назначение беременных женщин на радионуклидное исследование производится только в случаях наличия показаний к экстренной медицинской помощи или по жизненным клиническим показаниям. Конкретный перечень заболеваний и показаний к проведению радионуклидных исследований определяется национальными стандартами диагностики и рекомендациями профессиональных ассоциаций. Выбор РФП и методики диагностики в этом случае должны обеспечивать минимально возможное облучение плода.
5. 4. 7. Выбор РФП и методики в этом случае должны обеспечивать минимально возможное облучение плода. Следует рассмотреть возможность снижения вводимой активности при увеличении длительности сканирования, а после процедуры рекомендовать пациентке обильное питьё и частое опорожнение мочевого пузыря.
5. 4. 8. При проведении диагностического исследования беременной женщине необходимо оценить поглощенную дозу на плод и радиационный риск основываясь на сроке беременности полученной дозе.
5. 4. 9. РФП, введеннные в организм кормящей женщине, могут секретироваться в грудное молоко, в связи с чем необходимо временное прерывание или полное прекращение грудного кормления ребёнка. Более детальные рекомендации представлены в Приложении 18 к настоящим Правилам.
|
|
|
