 |
Основные формы невротических расстройств.
|
|
|
|
Основные клинические формы неврозов: - неврастенический невроз (неврастения);истерический невроз (истерия); - невроз навязчивых состояний.
1.НЕВРАСТЕНИЯ — наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности.
Клиническая картина — состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, ранее ему не свойственную. По случайному и малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения. Вспышки возбуждения обычно непродолжительны, но могут часто повторяться. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной не может ждать, старается все сделать скорее, невзирая на утомление. От раздражения больной легко переходит к слезам, он не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивает способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Нередки жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости. В случаях выраженной неврастении больные вялы, безвольны, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям.
|
|
|
Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, запоры, изжога, метеоризм, урчание, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часты при неврастении жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Мужчины нередко жалуются на расстройства половой функции (снижение полового влечения, преждевременная эякуляция).
Вегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, могут произвести впечатление соматического заболевания. Нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, сжимающие и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д. Выраженность висцеральных симптомов иногда настолько велика, что некоторые авторы выделяют так называемые органные неврозы (невроз сердца, желудка, кишечника, половая неврастения и т. д.). Вегетативные нарушения при неврастении проявляются вазомоторной лабильностью, выраженным дермографизмом, потливостью, подергиваниями в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии и др. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают.
На основании клинических и патофизиологических исследований (И. П. Павлов, А. Г. Иванов-Смоленский) выделены 3 стадии (формы) неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью — так называемая гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.
|
|
|
Течение неврастении зависит от типа нервной системы, клинической картины срыва, наличия или отсутствия конфликтной ситуации, общего состояния организма и лечения. При неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, особенно у лиц со слабым типом нервной системы, неврастения может продолжаться многие годы. В ее развитии прослеживается сдвиг от возбудимости к слабости нервной деятельности. В практике чаще встречаются больные с первой (гиперстенической) формой. Легче всего неврастения возникает у астенических личностей.
Прогноз при неврастении обычно благоприятен. В 75% случаев наблюдается полное выздоровление или стойкое улучшение, в 6,8% — ухудшение, в 14,5% случаев наступают рецидивы [Яковлева Е. К. и Зачепицкий Р. А., 1961]. При затяжной неврастении (более 5—7 лет) появляются изменения, свойственные так называемому невротическому развитию. На него указывают недостаточная эффективность терапевтических мероприятий даже при разрешении психотравмирующей ситуации, генерализация невротических расстройств на фоне стойкого депрессивного настроения, появление ранее не свойственных больному черт характера, потеря связи болезненных переживаний с психогенией.
Лечение. При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотерапевтических процедур — теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, тазепам, седуксен). Доза подбирается индивидуально.
|
|
|
2.ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ — группа психогенно обусловленных невротических состояний с соматовегетативными, сенсорными и двигательными нарушениями, является второй по частоте формой невроза, значительно чаще встречается в молодом возрасте, причем значительно чаще у женщин, чем у мужчин, и особенно легко возникает у лиц, страдающих психопатией истерического круга. Однако истерический невроз как реакция на травмирующую ситуацию возможен и у человека без каких-либо истерических черт характера. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения и склонностью привлекать к себе внимание окружающих (жажда признания). Но в отличие от психопатии истерического круга отмеченные личностные особенности больных истерическим неврозом менее выражены и не приводят к значительной социальной дезадаптации.
Клиническая картина: чрезвычайно пеструю, полиморфную и изменчивую симптоматику схематично подразделяют на психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения. Психические нарушения психотического уровня (истерическое сумеречное помрачение сознания, синдромы Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизм, истерические фуги, амбулаторные автоматизмы и др., см.) при истерическом неврозе в настоящее время встречаются относительно редко. Значительно большее место в клинической картине стали занимать эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондрических проявлений, подавленного настроения. Эти расстройства, как правило, неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз, заламывания рук, стенаний, громких воплей и вздохов и т. д. У больных истерией нередко наблюдаются психогенно возникающие амнезии; под влиянием психотравмирующей ситуации «выпадает», «вытесняется» из памяти все, что с ней связано. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственных имени и фамилии. Истерические психогенные амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти. Возможны галлюцинации — яркие, образные и связанные с психотравмирующей ситуацией.
|
|
|
К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, парезы, параличи, в том числе весьма характерная для истерии астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, мутизм, истерический ступор и др.
Из сенсорных нарушений наиболее типичны истерическая слепота, глухота (афония) и нарушения чувствительности в виде гипестезий, гиперестезии и парестезии.
Вегетативно-соматические расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции.
Клиника истерических расстройств менялась в зависимости от эпохи. В настоящее время проявления истерии не так демонстративны и богаты, как в прошлом. Очень редки, например, красочные сценоподобные галлюцинации, исчезли яркие развернутые припадки в виде «одержимости», частые в средние века; почти не наблюдаются сложные истерические нарушения в форме так называемой мнимой смерти (летаргический сон) и т. д. Значительно реже встречаются двигательные и сенсорные нарушения.
Лечение. Прежде всего необходимо по возможности устранить травмирующие психику обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении истерии отводится психотерапии, в частности рациональной. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания. Для устранения отдельных симптомов истерии применяют внушение (суггестию) в бодрствующем или гипнотическом состоянии. В ряде случаев эффективны наркогипноз, аутогенная тренировка, косвенное внушение, заключающееся в том, что словесный фактор сочетается с применением физиотерапевтических процедур или лекарственных веществ (новокаиновая блокада, массаж, различные виды электролечения с разъяснением их терапевтической роли). При лечении некоторых двигательных нарушений, мутизма, сурдомутизма благоприятно действуют амитал-кофеиновые растормаживания (подкожное введение 1 мл 20% раствора кофеина и через 4—5 мин внутривенное введение 3—6 мл свежеприготовленного 5% раствора амитал-натрия) с соответствующим словесным внушением, направленным на ликвидацию болезненных симптомов, на курс 5—10 сеансов через день. В этих целях можно использовать легкий эфирный наркоз, внутривенные (медленные!) вливания 10 мл 25% раствора сульфата магния, 15—30 мл 10% раствора хлорида кальция и др. При повышенной эмоциональной возбудимости и неустойчивости настроения рекомендуются различные седативные средства, транквилизаторы и легкие антидепрессанты. Затяжные истерические припадки делают показанным введение хлоралгидрата в клизме. При истерии назначают общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, санаторное лечение, физиотерапию.
|
|
|
Прогноз обычно благоприятен. В некоторых случаях при длительной конфликтной ситуации возможен переход истерического невроза в истерическое развитие личности с затяжным невротическим состоянием и истерической ипохондрией.
3.НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ объединяет различные невротические состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями, действиями и страхами; встречается значительно реже, чем неврастения и истерический невроз; у мужчин и женщин наблюдается с одинаковой частотой. В отличие от неврастении и истерии, нозологическая самостоятельность которых признается многими исследователями, невроз навязчивых состояний некоторые авторы считают синдромом. Невроз навязчивых состояний характеризуется парциальностью невротических расстройств, а клиника упомянутой психопатии отличается большей массивностью нарушений, необратимостью состояния и относительным постоянством психопатических черт личности в течение всей жизни больного.
Клиническая картина. Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа (по И. П. Павлову), особенно при ослаблении организма соматическими и инфекционными заболеваниями. Навязчивые явления весьма многочисленны и разнообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, действия, влечения. Чаще встречаются кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия (навязчивая боязнь сумасшествия), оксифобия (навязчивый страх острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), агорафобия (боязнь открытых пространств), навязчивые страхи высоты, загрязнения, боязнь покраснеть и др. Навязчивые явления непреодолимы и возникают вопреки желанию больного. Больной относится к ним критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может.
Клиническая картина невроза навязчивых состояний не исчерпывается обсессивно-фобическими расстройствами. Как правило, в ней представлены и общеневротические (неврастенические) симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. Эти симптомы могут быть выражены с различной интенсивностью. Настроение преимущественно пониженное с оттенком безнадежности и чувством собственной неполноценности.
Лечение должно быть комплексным и строго индивидуализированным, с учетом не только клинической картины заболевания, но и личностных особенностей больного. В легких случаях предпочтение отдается психотерапевтическим и общеукрепляющим методам. Иногда хороший эффект достигается простой тренировкой в подавлении навязчивости. Если это не приносит успеха, то применяют внушение в гипнотическом состоянии. Следует быть осторожным при выдаче больничного листа, поскольку больные с некоторыми видами навязчивостей, как правило, лучше чувствуют себя на работе, а не дома, где они целиком сосредоточены на своей болезни. Кроме того, при фобиях ипохондрического содержания (кардиофобия, канцерофобия и т. д.) больничный лист служит доказательством серьезной болезни. В тяжелых и упорных случаях невроза наряду с психотерапевтическими мероприятиями и общеукрепляющим лечением показаны седативные или тонизирующие средства в соответствии со стадией болезни и особенностями клинической картины.
В начальном периоде невроза навязчивости, а также при преобладании в клинической картине фобий с тревогой, эмоциональным напряжением и нарушениями сна рекомендуются транквилизаторы с легким антидепрессивным действием. Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально в зависимости от тяжести невротических расстройств. Если навязчивости под влиянием лечения значительно ослабевают или исчезают, то рекомендуется поддерживающая терапия в течение 6—12 мес. Одновременно с лекарственным лечением должна проводиться психотерапия с разъяснением необходимости лечения и соблюдения режима сна и отдыха. Известно, что при соматическом ослаблении и ухудшении сна невротические навязчивости становятся более интенсивными и мучительными.
Неврозы обычно не сопровождаются временной утратой трудоспособности. При затянувшихся невротических состояниях врачебно-контрольная комиссия (ВКК) решает вопрос об изменении условий труда и переводе на более легкую работу. В тяжелых случаях ВКК направляет больного во ВТЭК, которая может определить III группу инвалидности и дать рекомендации, касающиеся вида труда и условий работы (облегченный режим, укороченный рабочий день, работа в небольшом коллективе.
Лечение неврозов
Помощь больным с невротическими расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающий наряду с психотерапией лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами. Широко используют физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Большое значение имеют социальные мероприятия, направленные на ликвидацию конфликтов, психических и физических перегрузок, травмирующих ситуаций, а также удаление больного из таких ситуаций.
Лечение невротических расстройств лучше всего проводить в профилированных отделениях; их чаще всего называют санаторными или отделениями (клиниками) неврозов.
При медикаментозной терапии обсессивно-компульсивных расстройств в первую очередь используются серотонинергические антидепрессанты.
Медикаментозная терапия истероконверсионных расстройств, особенно при эпизодически возникающих, кратковременных истерических реакциях, проводится транквилизаторами, назначаемыми в небольших дозах и непродолжительными курсами. Острые состояния с грубыми истерическими припадками, сопровождающимися присоединением диссоциативных расстройств, купируются с помощью парентерального (внутривенного капельного) введения транквилизаторов. В некоторых случаях, когда истерофобические проявления приобретают затяжной характер, возникает необходимость в комбинированной терапии — присоединении нейролептических средств.
Медикаментозное лечение неврастении включает применение психотропных средств, а также общеукрепляющую терапию, направленную на активацию обмена веществ и восстановление функций организма.
37. Острая реакция на стресс. Расстройства адаптации. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Диагностические критерии. Острая реакция на стресс - транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).
Эпидемиология
Распространенность расстройств естественно варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром развивается у 50- 80% перенесших тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. Сходные психотравмирующие ситуации взрослые женщины описывают как более болезненные по сравнению с мужчинами, но среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отношению к сходным стрессорам, чем девочки. Расстройства адаптации достаточно распространены, они составляют 1,1 2,6 случаев на 1000 населения с тенденцией к большей представленности в малообеспеченной части населения. Они составляют около 5% обслуживаемых психиатрическими учреждениями; встречаются в любом возрасте, но наиболее часто у детей и подростков.
симптоматика
На тяжесть и остроту реакции на стресс влияют:
o индивидуальная уязвимость,
o адаптивные способности.
Расстройство развивается не у всех людей, которые подвергаются сильному стрессу. Симптомы показывают типичную меняющуюся и смешанную картину: включается начальное состояние оглушенности, сужается поле сознания, снижается внимание, человек не способен адекватно реагировать на внешние стимулы, дезориентировка в пространстве, дальнейший уход от окружающей ситуации, диссоциативный ступор,(это расстройство, при котором поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности.) ажитация,(сильное эмоциональное возбуждение, сопровождаемое чувством тревоги и страха и переходящее в двигательное беспокойство, потребность в движении, либо речевое беспокойство, часто не осознаваемые.) гиперактивность, реакция фуга (Проявляется внезапным уходом, бегством индивида из привычной, но ставшей тягостной и кажущейся ему невыносимой далее обстановки, амнезией всех связанных с ней и более ранних впечатлений (включая иногда своё имя, возраст, профессию и т.п.), присвоением новой идентичности (полной или частичной) и совершенно другими, не свойственными ему до этого характером, манерами, привычками и поведением.) частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода, вегетативные признаки панической тревоги, потение, тахикардия, покраснение.
Симптомы обычно развиваются в течение нескольких минут после воздействия стресса или события, а исчезнуть они могут за два-три дня.
лечение транквилизаторы, антидепрессанты, диазепам, гештальт-терапия, терапия сном, семейная и групповая терапия.
Расстройства адаптации
В настоящее время у людей, живущих на земле, достаточно напряженный ритм жизни. Связано это и с состоянием экономики стран, и с экологической обстановкой, и с социальными взаимоотношениями между людьми. Все эти факторы приводят к сильнейшим стрессовым ситуациям, которые каждый человек переживает по-своему.
Само о себе состояние постоянного стресса может спровоцировать появление различных хронических заболеваний. Вообще, сам по себе стресс – это своеобразная реакция организма на неблагоприятные факторы окружающей среды, которые требуют перестройки всего организма и адаптации его к новым условиям существования.
Существуют несколько типов расстройства адаптации, которые чаще всего характеризуются:
o Состоянием подавленности настроения
o Состоянием тревожности
o Состоянием постоянной депрессии
o Нарушением психоэмоционального состояния человека
Стоит уточнить, что любая новая ситуация, возникающая в жизни человека, приводит к стрессовой ситуации, но далеко не каждая такая ситуация является критической, приводящей к нарушению адаптации.
Реакция на одну и ту же стрессовую ситуацию у каждого человека может быть различной. Зависит это, прежде всего, от различных факторов (пол, возраст, социальное положение в обществе, устойчивость к стрессовым ситуациям и т.д.). Если при наступлении определенной стрессовой ситуации у человека возникает болезненное состояние, то такое состояние и имеет название расстройство адаптации.
Причины расстройства адаптации
Существуют различные причины нарушения адаптации, но основные из них это:
o Проблемы в личных отношениях
o Проблемы, связанные с материальным благосостоянием
o Конфликтные ситуации в семье
o Негативные взаимоотношения в школе
o Проблемы, связанные со здоровьем
o Развод (причем в этом случае в группе риска оказываются и женщины, и мужчины)
o Смерть близкого человека
o Проблемы в сексуальной сфере жизни (чаще всего это связано с пониженным либидо у мужчин) и многие другие
Некоторые из представленных причин могут вызвать нарушение адаптации не сразу, а воздействуя на человека в течение длительного времени. При этом негативные эмоции будут накапливаться и в итоге найдут выход именно в этом виде.
Лечение расстройства адаптации
Основной целью лечения расстройства адаптации является полное искоренение симптомов нарушения и возвращения человека к его обычному эмоциональному укладу жизни. Своевременное лечение не позволит расстройству перерасти в более серьезные депрессивные состояния.
Обычно лечение расстройство адаптации включает в себя два этапа:
1.Психотерапия. Этот этап является основным, поскольку помогает понять самому человеку изначальные причины, вызвавшие именно эту стрессовую ситуацию, разобраться в симптомах и выработать механизм для сопротивления подобным ситуациям в будущем. Психотерапия может быть как индивидуальной, так и семейной или групповой, все зависит от конкретной ситуации.
2.Применение лекарственных препаратов. Этот этап является индивидуальным и применяется далеко не к каждому пациенту. Лекарственные средства могут быть использованы для облегчения симптомов.
Это могут быть различные антидепрессанты или успокоительные средства и их применение не должно быть длительным, чтобы не вызвать привыкания.
При применении лекарственных препаратов стоит учитывать тот факт, что многие из них могут вызывать у пациента побочные эффекты, что в итоге не приводит ни к какому результату. Растительные препараты имеют намного меньше побочных эффектов, поэтому применение их в лечение является более эффективным. Более того, при индивидуальной непереносимости отдельных видов транквилизаторов только использование растительных препаратов является возможным.
Профилактика расстройства адаптации
В настоящее время, к сожалению, не существует действенных методов для профилактики подобного вида расстройств. Но лечение этих расстройств достаточно действенное и обычно повторных расстройств адаптации у людей не возникает.
|
|
|
