 |
З) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
|
|
|
|
ТРЕВОЖНОЕ (УКЛОНЯЮЩЕЕСЯ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ. Для тревожного расстройства личности характерны высокая чувствительность и повышенная впечатлительность. Такие лица испытывают робость среди новых людей и в новой для себя ситуации. Предъявляют к себе и окружающим достаточно высокие требования в морально-этическом отношении. Не любят лгать и притворяться, предпочитает промолчать, нежели сказать неправду. Ответственно относятся к поручениям, проявляют обязательность в отношении обещаний. Не переносят ситуаций, в которых может стать объектом недоброжелательного внимания окружающих.
Стрессовой может стать ситуация, в которой такой человек лишается возможности выполнить взятые на себя требования в морально-этическом отношении. Легко возникает заниженность самооценки, характерен сниженный уровень притязаний. Теряются в ситуации насмешек и несправедливых обвинений.
Диагностические критерии:
а) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;
г ) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
д ) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения.
Дополнительные признаки могут включать гиперсензитивность в отношении отвержения и критики.
ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Расстройство личности характеризуют:
|
|
|
а) активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни;
б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям;
в) нежелание предъявлять, даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;
г ) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;
д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;
е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.
Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном, некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.
ЛЕЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИИ. Как правило, лечение проводится в амбулаторных условиях.
o В стационарных условиях - при тяжелых декомпенсациях, сопровождающихся социальной дезадаптацией, нарушением трудоспособности, выраженными нарушениями поведения или дополнительной (коморбидной) психиатрической патологией; при необходимости обследования для постановки или уточнения диагноза.
o Основной метод лечения – психотерапия, которая при выраженных декомпенсациях сочетается с фармакотерапией(нейролептиков)
39. Деменция при болезни Альцгеймера. Сосудистая деменция. Особенности медико-социальных и реабилитационных мероприятий. Деменция - синдром хронического или прогрессирующего заболевания мозга, при котором нарушаются высшие корковые функции, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Сознание не помрачено. Симптомы присутствуют не менее 6 месяцев, хотя возможно и более прогрессивное начало деменции. Деменциям способствуют продолжительный прием медикаментов, дефицит витамина В12 и В6, метаболический дисбаланс в результате болезней почек и печени, а также эндокринной патологии, сосудистая патология, депрессии, инфекции, черепно-мозговые травмы, алкоголизм, опухоли. При диагностике деменции также отмечаются дополнительные симптомы, такие как бред, галлюцинации, депрессии.
|
|
|
Распространенность болезни Альцгеймера среди лиц старше 65 лет - 2,5%. Риск заболевания еще более возрастает после 70 лет.
Этиология заболевания неизвестна. Наличие факта болезни у родственников увеличивает риск заболеть в 4-5 раз. Выявлены три гена, ответственные за их развитие. На хромосоме 21 расположен ген амилоидного предшественника: на хромосоме 14 - пресенилин-1 и на хромосоме 1 - пресенилин-2. Роль мутаций или полиморфизмов генов пресенилинов при развитии спорадических случаев поздней болезни Альцгеймера (сенильной деменции альцгеймеровского типа) пока остаётся недостаточно выясненной. Выявленный недавно е4-изоморфный вариант гена аполилопротеина Е в настоящее время считают основным генетическим фактором риска развития поздней болезни Альцгеймера.
Факторами риска болезни Альцгеймера следующие: возраст,наличие в семье случаев болезни Альцгеймера или других деменций позднего возраста, генотип, черепно-мозговая травма, заболевания щитовидной железы в анамнезе, поздний возраст матери при родах и низкий уровень образования.
Клиническая картина.
Начало заболевания - это постепенное развитие когнитивного дефицита, прежде всего снижение памяти, часто повторяющаяся забывчивость, некоторые трудности в воспроизводстве событий, затруднения во временной и пространственной ориентировке. Появляются ошибки в профессиональной деятельности, суживается круг интересов, но бытовая и повседневная активность остается сохранной. Как правило больным удается скрывать эти нарушения и часто они выясняются ретроградно или при психологическом тестировании. К нарушениям когнитивных функций присоединяется раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение сна, повышенная чувствительность к алкоголю, жалобы на головную боль, акцентуируются преморбидные черты характера. Последние симптомы болезни окружающие иногда принимают за признаки физиологического старения, тем более, что люди с изначально высоким уровнем интеллекта и образования успешно компенсируют развивающийся когнитивный дефицит.
|
|
|
На начальной стадии болезни Альцгеймера, примерно у 50% больных нередко наблюдаются продуктивные, главным образом аффективные или бредовые расстройства. Аффективные нарушения представлены субдепрессивными переживаниями в сочетании с тревогой или ипохондрическими переживаниями. Бредовые нарушения проявляются в виде эпизодических идей ущерба, отношения, воровства.
Продолжительность начальной стадии может быть 15 – 20 лет. Чем старше пациент к моменту начала заболевания, тем короче начальная стадия.
На стадии мягкой деменции становятся отчетливыми нарушения памяти на текущие события, появляются грубые ошибки во временной и пространственной ориентировке хронологической, а также в географической ориентировке. Нарушается концентрация внимания, больной не справляется с операциями исключения-обобщения и сравнения. У больных выявлялись изолированные расстройства какой-либо корковой функции, чаще всего речи, а у остальных — признаки сочетанных корковых дисфункций (например, речи и оптико-пространственной деятельности или праксиса). У 75% больных на этом этапе болезни обнаруживается изменение личности в виде повышенной возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризма, реже в форме нивелировки личностных особенностей. Нарастает пассивность. Пациенты теряют профессиональные навыки, справляться с хорошо знакомой работой оказывается не под силу и в привычной бытовой обстановке они также требуют помощи.
Стадия умеренной деменции – это прежде всего выраженные расстройства памяти, они касаются как возможности приобретения новых знаний, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта. Возникают серьезные трудности в аналитико-синтетической деятельности, а также в речи, праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности. Снижается уровень суждений. Пациенты теряют ориентировку во времени, пространстве. Они могут выполнять только простую рутинную работу по дому, их интересы крайне ограничены и становится необходима постоянная помощь даже в таких видах самообслуживания, как одевание и личная гигиена.
|
|
|
На этом этапе болезни появляются неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, скованность без ригидности, единичные эпилептические припадки, паркинсоноподобные расстройства или диссоциированные неврологические синдромы (амимия без общего акинеза, изолированные расстройства походки) и различные, чаще всего хореоподобные и миоклонические, гиперкинезы.
На стадии тяжелой деменции наблюдается тяжелый распад памяти.
Средняя продолжительность болезни составляет 8-10 лет, но возможно как затяжное (более 20 лет), так и катастрофически быстрое течение болезни — от 2 до 4 лет. Смерть наступает от присоединившихся инфекций, от истощения, трофических и эндокринных нарушений
Диагноз и дифференциальный диагноз болезни Альцгеймера.
Диагностика болезни Альцгеймера основана на диагностических критериях, изложенных в утвержденной ВОЗ Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а также на диагностических рекомендациях, разработанных международными экспертными группами. Прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствие следующих облигатных признаков:
- наличии синдрома деменции;
-постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессивным развитием когнитивного дефицита;
-признаки когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания:
-нарушения памяти и других когнитивных функций вызывают снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем;
-расстройства когнитивных функций не вызваны каким-либо другим психическим заболеванием (например, депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).
Перечисленные критерии значительно улучшают качество диагностики болезни Альцгеймера, но достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных аутопсии посмертного исследования головного мозга.
Лечение
Лечение деменции альцгеймеровского типа направлено на стабилизацию процесса и снижение выраженности существующих симптомов. Оно должно быть комплексным, и включать терапию заболеваний, усугубляющих деменцию (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение). На ранних стадиях хороший эффект показали следующие препараты: гомеопатическое средство экстракт гинкго билоба;ноотропы (пирацетам, церебролизин);лекарственные средства, улучшающие кровообращение в сосудах головного мозга (ницерголин);стимулятор дофаминовых рецепторов в ЦНС (пирибедил);фосфатидилхолин (входит в состав ацетилхолина – медиатора ЦНС, поэтому улучшает функционирование нейронов коры головного мозга);актовегин (улучшает утилизацию кислорода и глюкозы клетками головного мозга, и тем самым повышает их энергетический потенциал). На стадии развернутых проявлений назначают лекарственные средства из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил и др.). Клинические исследования показали, что назначение такого рода препаратов значительно улучшает социальную адаптацию пациентов, и снижает нагрузку на лиц, осуществляющих уход за больными.
|
|
|
Прогноз. Деменция альцгеймеровского типа относиться к неуклонно прогрессирующим заболеваниям, неизбежно приводящим к тяжелой инвалидности и гибели пациента. Процесс развития болезни, от появления первых симптомов до развития старческого маразма, занимает, как правило, около 10 лет. Чем раньше развивается болезнь Альцгеймера - тем быстрее прогрессирует деменция. У заболевших до 65 лет (раннее старческое слабоумие или пресенильная деменция) рано развиваются неврологические расстройства (апраксия, агнозия, афазия).
Сосудистая деменция.
Сосудистая деменция (сосудистое слабоумие) – это прогрессирующее нарушение когнитивных функций, которое вызвано сосудистой патологией головного мозга различной степени тяжести и приводит к нарушению социальной адаптации.
Эпидемиология. Cосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. Ее частота среди лиц 65 лет и старше составляет 4,5 %. Мужчины страдают сосудистой деменцией примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины. По данным выборочного исследования распространенность сосудистой деменции в России среди лиц старше 60 лет составляет 4,5%, среди лиц 60-69 лет – 0,23%, среди лиц 70 -79 лет -3,3%, старше 80 лет – 3,8%.
Этиология. Причинами сосудистой деменции в первую очередь являются гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов.Более редкими причинами могут быть такие заболевания как ревматизм, сифилис и другие воспалительные заболевания сосудов. В настоящее время, в связи с развитием генетических исследований, к причинам сосудистой деменции присоединилась мозговая аутосомнодоминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (МАДАПИЛ), которая вызывает генетическую форму сосудистой деменции.
Патогенез. Основой патогенеза сосудистой деменции являются процессы гипоксии и ишемии головного мозга. Так морфологической основой сосудистой деменции являются инфаркты (точнее, постинфарктные кисты) или диффузная ишемическая деструкция области белого подкоркового вещества (субкортикальная лейкоэнцефалопатия) с демиелизацией, глиозом, гибелью аксонов. Для развития деменции имеют значение суммарный объем мозговых инфарктов или ишемического поражения белого подкоркового вещества (у лиц с сосудистой деменцией он в 3—4 раза больше, чем без него),важна также билатеральность инфарктов (достигающая 86—96 % среди больных с деменцией) и их локализация.
Факторы риска сосудистой деменции делятся на три группы. К первичным факторам риска относятся факторы, предрасполагающие к поражению сосудистой стенки: –– курение, – артериальная гипертензия, -- артериальная гипотензия (у лиц старше 75 лет), -- гиперхолестеринэмия, -- гипергомоцистеинемия,-- сахарный диабет 2-го типа, -- ревматизм, сифилис…, --повышенная свертываемость крови.
В группу вторичных факторов риска входят состояния поражающие сосуды головного мозга – атеросклероз, гиалиноз, амилоидоз, воспаление с возникновением тромбоза и тромбоэмболии.
Третичные факторы риска – это деструктивные поражения головного мозга, которые вызваны ишемией: микроинфаркты, макроинфаркты, лакунарные инфаркты, расширение периваскулярных пространств и ишемическое поражение белого вещества головного мозга.
Клиническая картина. ▪ Нарушение когнитивных функций. Первые симптомы и жалобы пациентов с сосудистой деменцией касаются состояния памяти. Снижается способность запоминать текущую информацию, воспроизводить информацию недавнего прошлого, нарушается временная схема событий. Присоединяющиеся нарушения мышления затрагивают процессы обобщения - исключения, абстрактное мышление, способности планировать и организовывать свою деятельность, мышление становится конкретным, вязким, излишне детализированным. Больные некритично оценивают свое поведение и поступки, становятся обидчивыми, неадекватными и нелогичными в оценках происходящего. Внимание сосудистых больных отличается суженностью объема, неустойчивостью, низкой концентрацией, нарушением переключаемость и распределения.
Речь больных сосудистой деменцией становится бедной, замедленной по темпу, с элементами номинативной афазии (трудности быстро вспомнить название предметов, имена). При очаговых поражениях в соответствующих областях коры головного мозга возникают и другие типы афазий (моторная, сенсорная, амнестическая), возможны агностические и апраксические нарушения.
▪ Эмоционально-волевые расстройства. Эта группа расстройств тесно связана с личностными изменениями больных сосудистым слабоумием. Вначале заболевания происходит заострение характерологических черт, а по мере прогрессирования сосудистой деменции – сглаживание этих черт и особенностей личности. Ядро личности у больных с сосудистой деменцией сохраняется независимо от глубины патологического процесса. В зависимости от прошлых индивидуальных особенностей больные могут выглядеть чрезмерно тревожными, подозрительными, скупыми и т.д..
▪Астенический синдром при сосудистой деменцмим сочетается с лабильностью психических процессов, настроения и флюктуацией интеллектуально-мнестических функций. Характерен симптом “ эмоционального недержания” или слабодушия, повышенная эмоциональная и интеллектуальная истощаемость.
Преобладание подкорковых нарушений и изменения мозгового кровотока сказываются на динамике интеллектуально-мнестических нарушений, обеспечивая иногда периоды стабильности и даже обратного развития симптомов.
На фоне облигатной симптоматики сосудистой деменции нередко возникают психические и поведенческие нарушения. Прежде всего это состояния спутанности сознания различной продолжительности.
Возможно развитие депрессивного состояния как с симптоматикой схожей с психотической эндогенной депрессией, так и субдепрессивные состояния с подавленностью, пессимистической оценкой событий, астенической симптоматикой. У каждого пятого больного сосудистой деменцией выявляются тревожные расстройства, которые сочетаются с ипохондрическими жалобами.
Бредовые расстройства также часты при сосудистой деменции. Клиническая картина таких расстройств представлена бредовыми идеями “ малого размаха”, идеями ущерба, обкрадывания, ревности. Возможны галлюцинаторно-бредовые, шизофреноподобные психозы.
Психические и поведенческие нарушения при сосудистой деменции провоцируются присоединившейся к основному заболеванию патологией (пневмония, инфаркт миокарда, пиелонефрит и др.) и воздействием лекарственных средств.
Течение сосудистой деменции В отличии от болезни Альцгеймера сосудистое слабоумие редко достигает степени глубокого тотального распада психики. В своем течении сосудистая деменция может сочетаться с другими психопатологическими и неврологическими расстройствами (спутанность, нарушения высших корковых функций, очаговые неврологические симптомы, эпилептические припадки). Причем эти нарушения в отличии от болезни Альцгеймера могут возникнуть на ранних этапах болезни. Симптомы нарушения высших корковых функций, такие как – афазия, апраксия, агнозия, при сосудистой деменции реже сочетаются со снижением когнитивных функций.
Диагноз. Первым критерием является наличие деменции и сосудистого поражения головного мозга, а также временная связь между ними. Наличие деменции доказывает присутствие по крайней мере 1—2 признака недостаточности когнитивной сферы: снижение уровня суждений, ослабление критики, нарушения внимания или речи, нарушение зрительно-пространственных или исполнительных функций, моторного контроля и праксиса. Состояние деменции не сопровождается нарушением сознания, но нарушает профессиональную и бытовую адаптацию больных.
Болезнь Альцгеймера от сосудистой деменции отличает медленное прогредиентное развитие слабоумия, отсутствие нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, преимущественная корковая атрофия, отсутствие сосудистых поражений по данным КТ и МРТ.
Лечение. Цель терапевтических мероприятий при лечении сосудистой деменции – это оптимизация кровообращения головного мозга и улучшение трофики нейронов, что способствует улучшению когнитивных функций. Для улучшения мозгового кровообращения назначают такие препараты как: циннаризин, актовегин, церебролизин, номодипин, препараты с экстрактом листьев Гинкго билоба.
Для купирования спутанности сознания назначают небольшие дозы галоперидола, хлропротексена, рисперидона.При лечении депрессивных расстройств используются антидепрессанты, бредовые и галлюцинаторные расстройства при сосудистой деменции предполагают включение в схему лечения нейролептиков.
Прогноз. Средние сроки выживания больных с сосудистым слабоумием, по данным исследований, короче, чем с деменцией альцгеймеровского типа. Развитие деменции после инсульта само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором. Смертность лиц перенесших инсульт с последующим развитием деменции в 3 раза выше, чем среди больных, перенесших инсульт, но не ставших слабоумными.
Развитие как одна из базовых категорий возрастной психологии. Развитие как изменение во времени. Виды изменений. Проблема биологической и социальной обусловленности психического развития. Развитие как созревание. Рост. Старение. Научение. Социализация. Движущие силы, факторы и условия развития. Обучение, воспитание и развитие, их взаимосвязь в детском возрасте. Психическое развитие и развитие личности.
Возрастная психология – отрасль психологической науки, занимающаяся изучением общих закономерностей развития на протяжении онтогенеза человека от рождения до старости, а также установлением возрастных периодов и причин перехода от одного периода к другому.
Предмет изучения возрастной психологии – развитие. Развитие в широком смысле слова понимается как изменение во времени.
Временная дистанция. В зависимости от протяженности временной дистанции различают 4 вида изменений:
1) филогенез; (Филогенез(от греч. phyle — род, племя + genesis — рождение, происхождение) - термин был введен Э. Геккелем (1866). Понятие «Филогенез» обозначает постепенное изменение различных форм органического мира в процессе эволюции. В психологии под филогенез или филогенетическим развитием психики понимается процесс изменения психики как продукта эволюции.)
2) антропогенез; ( происхождение человека, процесс его эволюционного развития. Теория антропогенеза базируется на симиальной (от лат. «симиа» – обезьяна) гипотезе Ч. Дарвина о происхождении человека от древней человекообразной обезьяны)
3) онтогенез; (индивидуальное развитие),процесс развития организма с момента зарождения до конца жизни. Характеризуется тесно взаимосвязанными количественными (рост) и качественными (дифференцировка) преобразованиями, строго определёнными для каждого периода развития. Термин «онтогенез» введён нем. биологом Э. Геккелем в 1866 г)
4) микрогенез. (англ. micro-genesis of perception) - выделяемые в реальном масштабе фазы актуального становления зрительного образа объекта.)
Виды изменений: 1. количественные качественные 2. эволюционные; революционные 3. прогресс; регресс
Одна из основных категорий возрастной психологии – развитие.
Существует 7 основных подходов к пониманию развития как изменения:
1) развитие как рост;
2) развитие как созревание;
3) развитие как совершенствование;
4) развитие как универсальное изменение;
5) развитие как качественное, структурное изменение;
6) развитие как количественно-качественное изменение;
7) развитие как изменение, влекущее за собой новые изменения.
Проблема биологической и социальной обусловленности психического развития.Развитие как созревание. Рост. Старение. Научение. Социализация. Биологический аспект развития.
Генотип – совокупность генов определенного организма, унаследованная им от родителей.
Фенотип – совокупность всех внутренних и внешних признаков и свойств индивида, сформировавшихся на базе генотипа.
Говоря о процессе развития в соответствии с генетическим планом, пользуются термином созревание. Процесс созревания состоит из последовательности предварительно запрограммированных изменений не только внешнего вида организма, но и его сложности, интеграции, организации и функционирования.
Созревание происходит с разной скоростью. Каждый орган или способность имеет свою точку оптимальной зрелости. Термин рост указывает, как правило, на увеличение размеров, функциональных возможностей и сложности органа или организма в целом до точки оптимальной зрелости. Термин старение относится к биологическим изменениям, происходящим после прохождения точки оптимальной зрелости.
Социальный аспект развития
Влияние среды может носить временный или постоянный характер.
Средовые влияния могут задерживать или стимулировать процесс развития.
Окружающая среда влияет на человеческое развитие через процессы научения и социализации.
Научение – основной процесс, посредством которого среда вызывает устойчивые изменения в поведении. Оно происходит в результате в результате приобретения единичного личного опыта или выполнения серии упражнений.
Социализация – это процесс, благодаря которому человек становится членом социальной группы (семьи, класса и.д.). Социализация включает усвоение всех установок, обычаев, жизненных ценностей, ролей конкретной социальной группы. Этот процесс продолжается всю жизнь. Социализация понимается как двухсторонний процесс. Процесс социализации продолжается на всех стадиях жизни.
В психологии существует несколько точек зрения на то, в какой степени наше поведение определяется созреванием, а в какой степени – научением, какова роль и соотношение внутренних и внешних факторов в становлении человека:
1. Биологизаторский подход. – Все психические особенности человека являются врожденными. А психическое развитие – это постепенное кроичественное развертывание, созревание наследственных биологических структур.
2. Социологизаторское направление. – Психические качества, свойственные человеку, возникают под влияием внешних условий (теория «tabula rasa»Дж. Локка).
Основным фактором психического развития считается социальная среда.
Эти два направления исходят из механистичской концепции развития, которая рассматривает человека как пассивного объекта.
Нет ни одного психического качества, зависящего только от одного из факторов. Развитие ребенка определяется единством внешних и внутренних условий.
|
|
|
