 |
Строение и функции оболочек спинного и головного мозга. Цереброспинальная жидкость: функциональное значение, образование, циркуляция, реабсорбция.
|
|
|
|
Головной и спинной мозг окружают 3 оболочки. Мягкая оболочка (pia mater) плотно прилежит к ткани головного и спинного мозга и повторяет все нюансы ее рельефа. Мягкая мозговая оболочка сращена с мозгом и богата сосудами, которые принимают участие в кровоснабжении поверхностных слоев мозговой ткани.
Паутинная оболочка (arachnoidea) рыхло связана с мягкой посредством со- единительнотканных перемычек (трабекул) и перебрасывается через имеющиеся на поверхности мозга углубления с образованием при этом заполненных, как и все субарахноидальные пространства, церебро-спинальной жидкостью подпаутинных ликворных цистерн.
Ликворные цистерны представляют собой вместилища ЦСЖ, наиболее крупными из которых являются базальные, находящиеся на основании черепа: мозжечково-мозговая цистерна (cisterna cerebellomedullaris), цистерна перекреста (cisterna chiasmatis), межножковая цистерна (cisterna interpeduncularis) и др. В позвоночном канале большая по объему ликворная цистерна находится в его нижней части, начиная с уровня окончания спинного мозга, соответствующего проекции позвонка LII. Заканчивается она на уровне позвонка SII. Расположение этой ликворной цистерны определяет ее название - конечная цистерна (cisterna terminalis), через ее центр проходит конечная нить (filum terminalis), окруженная корешками спинного мозга, направляющимися вниз в одноименные межпозвонковые отверстия и образующими при этом вместе с конечной нитью конский хвост (cauda equina). Именно эта цистерна пунктируется при поясничном проколе.
Твердая мозговая оболочка (dura mater) - наиболее плотная, прилежит к костям черепа, покрывает паутинную оболочку и состоит из волокнистой соединительной ткани. Она имеет два листка. Наружный листок сращен с костями черепа и позвоночника. На основании черепа и в области черепных швов эти листки сращены и между собой. Все мозговые оболочки, как и находящиеся над ними кости черепа и позвоночника, имеют мезодермальное происхождение и в определенной степени обеспечивают механическую защиту структур центральной нервной системы. Твердая мозговая оболочка является, в частности, существенным барьером, ограничивающим распространение гнойной инфекции из эпидурального пространства в ткани, находящиеся под ней (субдурально). Щелевое пространство между твердой и паутинной оболочкой называется субдуральным, а между листками твердой мозговой оболочки - эпидуральной.
|
|
|
В полости черепа твердая мозговая оболочка образует складки (дубликатуры), которые называются ее отростками. Наиболее крупные отростки твердой мозговой оболочки, находящиеся в сагиттальной плоскости, - серп большого мозга (falx cerebri), расположенный между большими полушариями мозга, и серп мозжечка (falx cerebelli), расположенный между полушариями мозжечка. В горизонтальной плоскости находится намет мозжечка (tentorium cerebelli); он располагается между затылочными долями большого мозга и верхней поверхностью полушарий мозжечка. Мозжечковый намет делит полость черепа на две сообщающиеся между собой неравные части - субтенториальное и супратенто- риальное пространства. Дном субтенториального пространства служит задняя черепная ямка, а супратенториального - средняя и передняя (ольфакторная) черепные ямки.
Секреция и циркуляция цереброспинальной жидкости
В норме секреция ЦСЖ совершается главным образом сосудистыми сплетениями, находящимися в желудочках мозга, со скоростью приблизительно 0,35 мл/мин или 20 мл/ч. Есть мнение, что до 30% ЦСЖ продуцируется эпителиальными клетками и клетками интерстициальной соединительной ткани, находящимися в стенках желудочковой системы мозга. В сутки продуцируется около 500 мл ЦСЖ. Объем секретируемой ЦСЖ может варьировать в зависимости от характера питания, водного режима, колебаний активности физиологических процессов. ЦСЖ, попадающая в подпаутинное (субарахноидаль- ное) пространство полости черепа через срединную и латеральные апертуры IV желудочка мозга, распространяется по базальным и конвекситальным его отделам, а также по спинальным субарахноидальным пространствам, достигая при этом конечной цистерны (cisterna terminalis), расположенной в нижней части позвоночного канала, и затем перемещается в обратном направлении. В норме перемещение ЦСЖ из конечной цистерны в полость черепа происходит приблизительно в течение 1 ч. Примерно с той же скоростью осуществляется распространение ЦСЖ и в противоположном направлении.
|
|
|
Циркуляция ЦСЖ обусловлена перепадами гидростатического давления в ликворных путях, пульсацией внутричерепных артерий, изменениями венозного давления в связи с дыханием, положением тела в пространстве и пр. Из подпаутинного пространства ЦСЖ проникает в глубину щелевидных борозд мозга и в сопутствующие погружающимся в мозговое вещество сосудам периваскулярные и перикапиллярные пространства, а также перицеллюлярные щели, известные как межклеточные пространства Вирхова-Робена. Существование этих пространств многим исследователям представлялось сомнительным, однако было подтверждено при изучении экстрацеллюлярных маркеров и методом электронной микроскопии. В нормальном мозге они составляют 15-20% объема мозга (Цветанова Е.М., 1986).
Попадающая в подоболочечные пространства ЦСЖ подвергается резорбции, которая совершается главным образом через арахноидальные ворсины пахионовых грануляций, расположенных на конвекситальной поверхности черепа, их особенно много в парасагиттальной зоне с обеих сторон от сагиттального венозного синуса. Через пахионовы грануляции ЦСЖ перемещается в венозную систему головы. Предполагается дополнительная резорбция ЦСЖ по периневральным пространствам черепных и спинномозговых нервов, а также через капилляры мягкой мозговой оболочки в лимфатическую систему (Дуус П.1995).
|
|
|
Продукция ЦСЖ и ее резорбция в норме достаточно сбалансированы, что способствует поддержанию относительного постоянства объема ЦСЖ в ликворных путях. В норме общий объем ЦСЖ в полости черепа и позвоночного канала у новорожденного составляет 15-20 мл, у годовалого ребенка - 35 мл, у взрослого человека - приблизительно 140 мл, 30 из которых находится в спинномозговом субарахноидальном пространстве, в частности в конечной цистерне. Полная замена ЦСЖ в норме у взрослого человека происходит в течение 5-7 ч, т.е. 4-5 раз в сут.
Функции цереброспинальной жидкости
Физиологические функции ЦСЖ многообразны. ЦСЖ окружает головной и спинной мозг, обеспечивая механическую поддержку мозга и создание своеобразной амортизирующей системы, участвующей в его механической защите. ЦСЖ участвует в создании относительного постоянства внутричерепного, в частности внутрижелудочкового давления. ЦСЖ участвует в поддержании оп- тимального водно-электролитного баланса и других проявлений относительного гомеостаза в головном и спинном мозге, а также в выведении продуктов их метаболизма, в частности лактата и СО2.
4. Задача
Девушку 18 лет в течение 5 лет беспокоит головная боль пульсирующего характера в левой (реже в правой) лобно-височно-затылочной области. Головная боль возникает приступообразно и сопровождается тошнотой, рвотой, фонофобией и фотофобией. Длительность приступа от нескольких часов до 2-3 суток. Приступ цефалгии часто возникает при переутомлении, эмоциональном напряжении. Частота приступов 1–2 раза в месяц. В неврологическом статусе изменений нет. Аналогичные головные боли у матери больной и ее бабушки.
А. Клинический диагноз?
Б. Необходимо ли провести дополнительные исследования? Если да, какие исследования?
В. Лечение в период приступа? Профилактика приступов?
А. Мигрень с аурой.
Б. Нет, не нужно, т.к. прослеживается типичная клиническая картина. Если же да, то триггерные точки, КТ, МРТ - для исключения опухоли.
В. Анальгетики. НПВП. Эрготамин, диэрготамин, суматриптан, наратриптан, золмитриптан.
Г. Немедикаментозная. Лекарства – бета-адреноблокаторы – пропранолол, надоло. Антидепрессанты – Амитриптилин, леривон, флуоксетин. Блокаторы Са – нимодипин. Антиконвульсанты – карбамазепин, клоназепам. Габапентин – противосудорожное. Вазоактивные средства. НПВП.
|
|
|
