I. Дефицит вазопрессина (нейрогенный несахарный диабет) А. Приобретенный

1. Идиопатический

2. Травма (случайная, хирургическая)

3. Опухоли (краниофарингиома, метастаз)

4. Гранулема (саркоидоз, гистиоцитоз) о. Инфекции (менингит, энцефалит) 6. Сосудистые повреждения (синдром Шихена, аневризмы) Б. Семейный

II. Избыточное потребление воды (первичная полидипсия) А. Приобретенное

1. Идиопатическое

2. Шизофрения

III. Нечувствительность к вазопрессину (нефрогенный несахарный диабет) А. Приобретенная

1. Инфекции (пиелонефрит)

2. Постобструктивная (гипертрофия предстательной железы, обструк­ция мочеточника)

3. Нарушения системы крови (серповидноклеточная анемия и ее признаки)

4. Инфильтративные процессы (амилоидоз)

5. Кисты (поликистоз почек)

6. Метаболические нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия)

7. Гранулема (саркоидоз)

8. Токсикоз (отравление литием, демециклоциклином, метоксифлураном)

9. Перегрузка растворенными веществами (глюкозурия, обструкция мочевыводящих путей) Б. Семейная ческих процессах, ограниченных турецким седлом, но часто со­провождает краниофарингиомы или другие повреждения гипота­ламуса.

Во многих случаях несахарный диабет, наблюдаемый во вра­чебной практике, является идиопатическим. При немногочислен­ных патологоанатомических исследованиях обнаружена атрофия pars nervosa в сочетании со значительным дефицитом нейросек­реторных клеток в супраоптическом ядре [46]. Имеются некото­рые данные о развитии явных признаков таких заболеваний, как саркоидоз, у больных, которых вначале рассматривали как страдающих идиопатическим несахарным диабетом. Ранние стадии этой патологии вполне могли бы служить причиной вовлечения в процесс и разрушения нейрогипофиза. В редких случаях идио­патический несахарный диабет является генетическим заболева­нием с аутосомно-доминантным наследованием, либо рецессивным Х-сцепленным заболеванием [47]. При вскрытии умерших иногда находили изменения, сходные с таковыми при несемейных фор­мах заболевания, в том числе выраженное уменьшение числа клеток в супраоптическом ядре [48]. У крыс линии Brattleboro» наследственная форма несахарного диабета характеризуется аутосомно-доминантным или полурецессивным способом переда­чи [11]. Химические и нейроанатомические исследования гомози­готных животных убедительно свидетельствуют о том, что отсут­ствие вазопрессина у них обусловлено избирательным дефектом биосинтеза, а не уменьшением числа или отсутствием необходи­мых нейросекреторных нейронов.

В редких случаях недостаточность секреции вазопрессина мо­жет быть следствием повреждений, избирательно сказывающихся на функции осморецептора без вовлечения в процесс нейрогипо­физа или его регуляторных афферентов [17]. У больных с забо­леванием этого типа обычно появляются адипсия и хроническая гипернатриемия, а не полиурия, поскольку регуляция осмотиче­ского состояния нарушается в той же или даже большей степени, чем регуляция секреции вазопрессина. В патогенезе этого синд­рома могут принимать участие различные патологические про­цессы (табл. 9—3, I, A, 1), но нейроанатомические исследования, Таблица 9—3. Причины гипернатриемии

I. Дефицит содержания воды в организме

А. Недостаточное потребление жидкости

1. Утрата чувства жажды а. Опухоли (краниофарингиома, пинеалома, герминома, менин­гиома) б. Гранулема (гистиоцитоз) в. Сосудистые повреждения (перевязка передней коммуникантной артерии, внутренней сонной артерии) г. Прочие (гидроцефалия, кисты, травма)

2. Физические факторы, ограничивающие потребление жидкости а. Экзогенные (пребывание в пустыне, в океане) б. Эндогенные (кома, параличи)

Б. Избыточная потеря жидкости

1. Через почки (нейрогенный, нефрогенный несахарный диабет)

2. Другими путями (легкие, кожа)

II. Избыточное содержание натрия в организме А. Избыточное потребление (случайные погрешности в приготовлении детских смесей) Б. Чрезмерная задержка (гиперальдостеронизм)

в которых выяснилась бы локализация и характер соответствую­щих повреждений, отсутствуют. Тем не менее опыты на крысах показали, что аналогичное нарушение секреции вазопрессина может явиться следствием повреждения переднебокового гипо­таламуса, не распространяющегося ни на супраоптические ядра, ни на другие отделы нейрогипофизарного тракта.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Недостаточная секреция вазопрессина клинически проявляется несахарным диабетом — заболеванием, характеризующимся экс­крецией повышенного объема разведенной мочи. Наступающее в результате обеднение организма водой обусловливает повыше­ние осмоляльности плазмы, что в свою очередь стимулирует ме­ханизм развития жажды и вызывает полидипсию. Таким путем восстанавливается равновесие между выделением и потреблением воды, и осмотическое давление жидких сред организма стабили­зируется на новом, несколько повышенном, уровне, который при­ближается к порогу чувства жажды. Помимо жажды и повышен­ного мочевыделения, больные часто жалуются на утомляемость. и раздражительность, которые обусловливаются, по-видимому,-частыми пробуждениями из-за никтурии. Однако в других слу­чаях больных практически ничего не беспокоит, и их заболева­ние может обнаружиться случайно при обследовании по поводу других жалоб.

Несахарный диабет может развиться и при неполном выпа­дении секреции вазопрессина. Она только должна быть такой,. чтобы максимальная концентрация вазопрессина в плазме, на­ступающая при достижении осмотического порога для чувства жажды, была меньше, чем необходимо для удержания экскре­ции мочи на уровне, обеспечивающем отсутствие симптомов. Сте­пень недостаточности секреции вазопрессина, при которой появ­ляется несахарный диабет, должна несколько варьировать в зависимости от таких индивидуальных особенностей, как потреб­ление натрия или озабоченность и внимание к собственному здо­ровью. Однако обычно эту степень можно определить, исходя из известных функциональных свойств системы осморегуляции» Как показано на рис. 9—9, выделение мочи колеблется как отри­цательная экспоненциальная. функция ее концентрованности и при нормальной скорости экскреции растворенных веществ не будет значительно увеличиваться, пока осмоляльность мочи и концентрация вазопрессина в плазме не снизятся примерно до 200 мосммоль/кг и 1 пг/мл соответственно. При нормальном влиянии осмоляльности плазмы на секрецию вазопрессина и уровне гипертоничности, допускаемом механизмом жажды, нару­шение антидиуреза не должно было бы появиться без того, чтобы секреторная способность нейрогипофиза не снизилась по крайней мере на 80—90% (рис. 9—10). Это согласуется с тем, что наблю­дается при нейрохимических исследованиях степени утраты кле­ток супраоптических ядер у больных, перенесших операцию на гипофизе [45], а также коррелирует с результатами функциональ­ных проб на резерв вазопрессина у больных с несахарным диабе­том различной тяжести, длительности и этнологии [16].

Тот факт, что практически у всех больных с приобретенным несахарным диабетом снижена способность секретировать вазо­прессин, является ключевым для понимания многих иначе труд­но объяснимых проявлений этого заболевания. Например, ограни­чение потребления воды достаточно длительное, чтобы повысить осмоляльность плазмы всего на 2—3%, у многих больных неса­харным диабетом увеличивает концентрированность мочи (рис. 9—11). Эта реакция на привнесенную извне гипертоничность иллюстрирует относительность гормональной недостаточно­сти и подчеркивает значение механизма развития жажды в пред­отвращении расходования небольшого сохраняющегося резерва нейросекреторной функции. Иногда распространение патологиче­ского процесса на области, расположенные рядом с центром жаж­ды, может создать возможность спонтанного повышения исходной осмоляльности плазмы до уровня, который стимулирует секре­цию вазопрессина в количествах, достаточных для уменьшения или даже ликвидации полиурии. Если не учитывать изменения порога восприятия чувства жажды и степени дегидратации у та­ких больных, то может создаться ложное впечатление о смягче­нии исходной недостаточности нейросекреции. Даже у тех боль­ных, у которых отсутствует реакция на гипертоничность, более сильный стимул, например гипотензия или тошнота, часто вы­зывает повышение уровня вазопрессина в плазме, достаточное для увеличения концентрированности мочи. Следовательно, не­обходимо тщательно учитывать возможность использования боль­ными фармакологических средств (никотин) или развития у них осложнений (ортостатическая гипотензия), что может затуше­вать клиническую картину в результате «неосмотического» выде­ления вазопрессина.

 

Рис. 9— 10. Схематиче­ское изображение зави­симости между уровнем вазопрессина (ВП) в плазме и осмоляльно­стью плазмы и мочи у больных с различными нарушениями нейроги­пофиза. Можно видеть, что в исходном состоя­нии концентрирован­ность и объем мочи пред­ставляют собой функ­цию уровня ВП в плаз­ме, достигаемого при снижении осмоляльности плазмы ниже границы, установленной порогом жажды. Если последний находится в пределах нормы, то секреторная способность нейрогипофиза может снижаться более чем на 75%, прежде чем максимальный уровень ВП в плазме и концентрированность мочи снизятся в такой степени, что это приведет к значительной полиурии.

 

Несахарный диабет, обусловленный оперативным вмешатель­ством на гипофизе или гипоталамусе, в своем развитии часто проходит три фазы [49]. На 1-й или 2-й день после операции по­является полиурия. Спустя 4—5 дней она сменяется 2-й фазой, для которой характерен выраженный антидиурез. Эта промежу­точная фаза олигурии нередко через 4—5 дней сменяется посто­янной полиурией. Анатомические и гормональные нарушения,

 

Рис. 9—11. Влияние ограничения жидкости на осмоляльность плазмы и мочи, а также уровень вазопрессина (ВП) в плазме у больных с полиурией различной этиологии.

Заштрихованные зоны обозначают колебания значений, регистрируемых в анало­гичных условиях у здоровых взрослых лиц, находящихся в положении лежа.

определяющие такую трехфазную реакцию, не изучены. Однако принято считать, что они отражают последовательные изменения реакции нейрогипофиза на повреждение. Вначале развивается дефицит вазопрессина вследствие транзиторного паралича нейро­секреторной функции. Затем по мере дегенерации клеток в кровь попадают большие количества гормона из депо. Наконец, возни­кающая в результате утрата жизнеспособных нейросекреторных клеток обусловливает состояние перманентной недостаточности вазопрессина. У многих больных конечная фаза постоянной по­лиурии не возникает, вероятно, потому, что число необратимо поврежденных клеток оказывается меньшим, чем требуется для клинически явной недостаточности антидиуретической функции. У других больных постоянная полиурия развивается сразу без промежуточной фазы олигурии. В некоторых случаях такое те­чение заболевания можно объяснить хирургическим удалением нейрогипофиза, но в других удовлетворительное объяснение вы­падения фазы высвобождения вазопрессина из депо отсутствует.

Несахарный диабет следует дифференцировать от полиурии и полидипсии, вызываемых другими причинами (см. табл. 9—2 и табл. 9—4). Спутать его с сахарным диабетом невозможно, поскольку обычный анализ мочи наверняка обнаружит глюкозурию, определяющую диурез растворенных веществ. Отличить гипофизарный несахарный диабет от первичной полидипсии [50] и нефрогенного несахарного диабета [51] также относительно просто, если все три заболевания протекают в классической фор­ме. При нефрогенном несахарном диабете полиурия обусловли­вается резистентностью почек к антидиуретическим эффектам нормальных количеств вазопрессина. Это заболевание сопровож­дается дегидратацией с легкой гипертоничностью и не поддается лечению ограничением жидкости (см. рис. 9—11). Однако в от­личие от нейрогенного несахарного диабета оно не поддается коррекции и с помощью экзогенного вазопрессина. Полиурия при первичной полидипсии является следствием угнетения сек­реции вазопрессина чрезмерно большим потреблением воды. Она сопровождается сдвигом базальной осмоляльности плазмы и кон­центрации натрия к нижней границе нормы и поддается лечению с помощью ограничения жидкости (см. рис. 9—11). При введении экзогенного вазопрессина также исчезает полиурия, но поскольку он не влияет на основной стимул к потреблению воды, то в ре­зультате его применения может возникнуть тяжелая водная ин­токсикация. Дифференциальной диагностике этих трех состояний могут помочь также указания на их связь с определенным забо­леванием, хирургическим вмешательством или семейным анамне­зом (см. табл. 9—2).

Таблица 9—4. Дифференциальная диагностика несахарного диабета

1. Определение осмоляльности плазмы и/или концентрации натрия в усло­виях неограниченного потребления жидкости. Если эти показатели пре­вышают соответственно 295 мосмоль/кг и 143 мэкв/л, диагноз первичной полидипсии исключается и дальнейшее обследование следует начинать с пункта 5 и/или 6 для разграничения нейрогенного и нефрогенного не­сахарного диабета. Или 2. Проведение пробы с дегидратацией. Если концентрированность мочи не увеличивается, пока осмоляльность плазмы и/или содержание натрия не достигнут соответственно 295 мосмоль/кг и 143 мэкв/л, диагноз первичной полидипсии исключается и следует переходить к пункту 5 и/или 6. Или 3. Определение отношения осмоляльности мочи и плазмы в конце пробы с дегидратацией. Если оно меньше 1,5, диагноз первичной полидипсии исключается и следует переходить к пункту 5 и/или 6. Или 4. Инфузия гипертонического солевого раствора с определением уровня вазопрессина в плазме и ее осмоляльности в различные сроки проведе­ния пробы. Если отношение между этими двумя переменными ниже нор­мы, устанавливается диагноз несахарного диабета. Или 5. Проведение пробы с инфузией вазопрессина. Если осмоляльность мочи более чем на 150 мосмоль/кг превышает таковую в конце пробы с де­гидратацией, диагноз нефрогенного несахарного диабета исключается. Или 6. Определение осмоляльности мочи и уровня вазопрессина в плазме в конце пробы с дегидратацией. Если отношение этих показателей не от­клоняется от нормы, диагноз нефрогенного несахарного диабета исклю­чается.

Однако на практике точная диагностика полиурического со­стояния не всегда столь проста и ясна. Главная трудность заклю­чается в применении пробы с ограничением жидкости для диффе­ренциации идиопатического несахарного диабета и первичной полидипсии. Поскольку у многих больных идиопатическим неса­харным диабетом сохраняется некоторая остаточная способность повышать секрецию вазопрессина в ответ на гипертоническую де­гидратацию, а при первичной полидипсии концентрационный градиент в мозговом слое почек снижен, что препятствует про­явлению антидиуретической реакции на нормальное повышение уровня вазопрессина [50], постольку степень осмоляльности мочи, достигаемая в конце пробы, при обоих заболеваниях может быть сходной (см. рис.9—11).

Для преодоления этой диагностической трудности предложен ряд вспомогательных методов. Один из них заключается в опре­делении отношения осмоляльностей мочи и плазмы в конце кратковременного периода ограничения приема жидкости [52]. В силу того что у большинства больных _несахарным диабетом концентрирование мочи возможно лишь при чрезмерной дегидра­тации, это отношение обычно выше у больных с первичной по­лидипсией. Однако у значительного числа больных оно нахо­дится в пределах 1,8—2,2, т. е. в пограничной зоне, что не позво­ляет проводить надежного различия. Другой диагностический подход представляет собой модификацию оригинального метода, впервые предложенного Barlow и DeWardener [50] и заключаю­щегося в сравнении максимальных значений осмоляльности мочи после ограничения приема жидкости и введения вазопрессина [53]. Значительно большее значение этого показателя после введения гормона указывает на недостаточность секреции вазопрессина. Хотя этот тест иногда и оказывается полезным, его проведение требует много времени и сил. Больше того, он также может да­вать нечеткие или даже ошибочные результаты в основном по­тому, что осмоляльность мочи иногда не достигает необходимой стабильности или равномерности к концу пробы с дегидратацией.

Более простой и надежный способ заключается в определении уровня вазопрессина в плазме или моче после соответствующего воздействия, например ограничения приема жидкости. По этим уровням обычно легче разграничить два состояния, чем по вели­чинам осмоляльности мочи (см. рис. 9—11), поскольку послед­ние показатели, как правило, перекрываются в силу характерных различий в чувствительности почек к гормону (см. рис. 9—и). Четкость разграничения можно еще более повысить, если уровни вазопрессина выражать в виде функции осмоляльности плазмы (см. рис. 9—3). Учитывая, что несахарный диабет обусловлива­ется относительной, а не абсолютной недостаточностью вазопрес­сина, следует применять именно этот способ, поскольку с его по­мощью удается обычно выявить нарушение секреции гормона даже у больных со значительным сохранением функции нейро­гипофиза. Диагностическая эффективность этого метода обеспе­чивается и тем фактом, что хроническая стимуляция или угнете­ние осморегуляторной системы, по-видимому, не меняют в зна­чительной степени ее функциональных свойств. Следовательно, зависимость уровня вазопрессина в плазме от ее осмоляльности сохраняется в пределах нормы как при первичной полидипсии,. так и при нейрогенном несахарном диабете. Эти два состояния в большинстве случаев можно легко разграничить путем определе­ния осмоляльности мочи в конце пробы с дегидратацией и сопо­ставления полученных данных с концентрацией вазопрессина в плазме в это время (см. рис. 9—8).

Иногда определение вазопрессина в условиях ограничения приема жидкости не дает возможности четко разграничить неса­харный диабет и первичную полидипсию. Это характерно для больных, у которых в результате чрезмерной жажды и/или эффек­тивной антидиуретической реакции осмоляльность плазмы не достигает 295 мосмоль/кг, т. е. того наименьшего уровня, при котором наверняка можно разграничить показатели секреции вазопрессина. В такой ситуации может потребоваться кратковре­менная внутривенная инфузия солевого гипертонического раство­ра с дополнительным одно- или многократным определением уровня вазопрессина в плазме. У больных несахарным диабетом этот уровень может продолжать увеличиваться, но это увеличе­ние всегда отчетливо ниже нормы по отношению к приросту осмоляльности плазмы. В отличие от этого у больных с первич­ной полидипсией наклон кривой, отражающей соответствующую реакцию, остается в пределах нормы. Поскольку инфузия гипер­тонического раствора часто сопровождается диурезом растворен­ных веществ, осмоляльность мочи и/или экскреция вазопрессина являются ненадежными показателями изменения секреции гор­мона [16] и практически не имеют диагностического значения при проведении этой пробы.

Как и следовало ожидать, у большинства больных несахарным диабетом секреция вазопрессина увеличивается в меньшей (по сравнению с нормой) степени и при действии гемодинамических, рвотных и глюкопенических стимулов. Однако в диагностическом отношении пробы с этими «неосмотическими» воздействиями, по-видимому, не обладают каким-либо преимуществом перед пробой с дегидратацией и/или инфузией гипертонического раствора. От­части это связано с тем, что ортостатические, рвотные и глюкопенические стимулы трудно контролировать и/или оценивать ко­личественно, и они даже в норме вызывают весьма непостоянную реакцию вазопрессина. Проба с гипотензией, вызываемой фарма­кологическими средствами, позволяет точнее определить зависи­мость между стимулом и реакцией (см. рис. 9—4), но она гро­моздка и чревата потенциальной опасностью для больного. Более фундаментальной отрицательной стороной проб со всеми «неосмо­тическими» стимулами является реальная возможность получе­ния как ложноположительных, так и ложноотрицательных ре­зультатов. В некоторых случаях практически не было повышения уровня вазопрессина в ответ на гипотензию или рвоту, но в то же время у обследуемых не отмечалась полиурия, а реакция на осмотические стимулы оставалась в пределах нормы. И наоборот, у некоторых больных с полиурией, не реагирующих повышением уровня вазопрессина в плазме на инфузию гипертонического солевого раствора, отмечалась относительно нормальная реакция на гипотензивные, рвотные и глюкопенические стимулы. Послед­ние наблюдения свидетельствуют о том, что в редких случаях несахарный диабет может обусловливаться избирательным или по крайней мере преимущественным поражением осморецептора, контролирующего секрецию вазопрессина.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ВАЗОПРЕССИН И ЕГО АНАЛОГИ

Для лечения несахарного диабета уже давно применяют питрессина таннат в масле, который представляет собой частично очи­щенный экстракт гипофизов животных. Внутримышечные инъ­екции 5—10 ЕД каждые 2—3 дня у большинства больных доста­точно эффективно снижают полиурию и полидипсию. Резистент­ность к препарату вследствие образования антител к нему наблюдается относительно редко. Ослабленная или извращенная антидиуретическая реакция обычно является следствием недо­статочного эмульгирования смеси при ручном встряхивании или нагревании ампулы непосредственно перед использованием. По­бочные эффекты препарата отмечаются редко и обычно выра­жаются аллергической реакцией. Основными недостатками лече­ния питрессином являются необходимость пожизненных инъек­ций и иногда приступы спазмов в животе, рвота, острые позывы на низ, повышение артериального давления и/или обесцвечива­ние кожи из-за случайной передозировки препарата. Водный рас­твор питрессина из-за кратковременности своего действия (всего лишь несколько часов) не подходит для длительного лечения не­сахарного диабета, но находит применение при проведении неко­торых диагностических проб.

Имеется синтетический препарат лизин-вазопрессина (диапид), который можно вводить путем распыления в нос. Он обыч­но применяется, лишь как дополнительное средство к другим формам лечения, так как антидиуретический эффект при каж­дом распылении продолжается не более 4—6 ч.

В США недавно начали применять синтетический аналог ва­зопрессина — ДДАВП (десмопрессин) (см. рис. 9—2). Большой опыт его применения в Европе свидетельствует о многих преиму­ществах использования его в лечении несахарного диабета. Мо­дификация молекулы в 1-м и 8-м положении удваивает ее анти­диуретическую активность, снимает прессорное действие и зна­чительно повышает ее устойчивость к метаболической деградации. При парентеральном введении или вдувании в нос этот препарат оказывает гораздо более длительное антидиуретическое действие чем нативный гормон [8]. У большинства больных введение его в количестве 10—25 мкг путем вдувания в нос дважды в сутки обеспечивает полную ликвидацию симптомов заболевания. Рези­стентность вследствие образования антител не описана, но всасы­ванию препарата может препятствовать ринит и/или синусит. Основным недостатком в настоящее время является его высокая стоимость. Иногда, например при беременности, когда окситоци-новое действие питрессина и возможное тератогенное действие пероральных препаратов служат противопоказанием к их приме­нению, ДДАВП является, вероятно, наиболее предпочтительным средством.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Эффективность некоторых пероральных препаратов в лечении не-сахарного диабета [32] была обнаружена случайно. Хлорпропамид (диабинез), который чаще применяется для лечения гиперглике­мии, у больных с нейрогенным несахарным диабетом уменьшает выделение мочи на 30—70%. Этот эффект сопровождается про­порциональным увеличением осмоляльности мочи, коррекцией дегидратации и снижением потребления жидкости подобно тому, что происходит под действием малых доз вазопрессина. Хлорпро­памид может вызывать антидиурез и у здоровых лиц или больных с первичной полидипсией, но по непонятным причинам этот эф­фект выражен гораздо слабее, чем у больных несахарным диабе­том. Подобно вазопрессину он совершенно не эффективен при лечении больных нефрогенным несахарным диабетом, что ука­зывает на сходство механизмов действия хлорпропамида и гор­мона. Основным механизмом действия хлорпропамида является, вероятно, потенцирование влияний небольших подпороговых ко­личеств вазопрессина на почечные канальцы, однако все еще не опровергнута и возможность стимуляции секреции гормона [54]. Другие вещества класса сульфонилмочевины не обладают зна­чительным антидиуретическим действием при несахарном диа­бете, а в некоторых случаях могут даже несколько повышать диурез [32].

Клофибрейт (атромид-S), который чаще применяется для ле­чения гиперлипидемии, также снижает полиурию и полидипсию у больных несахарным диабетом. Антидиуретический эффект его максимальных доз обычно слабее, чем эффект хлорпропамида, хотя у некоторых больных он оказывается более эффективным. Механизм его действия также неясен. Подобно хлорпропамиду он неэффективен при нефрогенном несахарном диабете и оказывает лишь минимальное антидиуретическое действие у здоровых и больных с первичной полидипсией. Однако не удается показать, что клофибрейт потенцирует почечные эффекты вазопрессина, а в отношении его влияния на секрецию гормона данные противо­речивы [32, 54].

Для уменьшения полиурии у больных несахарным диабетом можно применять и тиазидовые диуретики [55]. Этот внешне па­радоксальный эффект наблюдается также при нефрогенном неса­харном диабете, что свидетельствует об отличии механизма дей­ствия тиазидов от такового хлорпропамида и клофибрейта. Угне­тая реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле, тиазиды препятствуют максимальному разведению мочи. Кроме того, несколько уменьшая содержание натрия в организме, они снижают внеклеточный объем жидкости и увеличивают реабсорб­цию соли и воды в проксимальных канальцах. В результате у больных несахарным диабетом несколько повышается осмоляль­ность мочи и пропорционально снижается ее объем. В зависимо­сти от потребления натрия полиурия уменьшается обычно на 30—50% как при нефрогенном, так и при нейрогенном несахар­ном диабете. За исключением иногда развивающейся гипоглике­мии, тиазиды редко вызывают существенные побочные эффекты. Однако они уменьшают способность экскретировать избыточную воду и при введении больному с первичной полидипсией должны усугублять водную интоксикацию.

Точное значение пероральных препаратов в лечении неса­харного диабета в настоящее время неизвестно. Порознь или в сочетании с тиазидовыми диуретиками они могут уменьшать по­лиурию до уровня, при котором отсутствуют жалобы практиче­ски у всех больных. Такое лечение имеет предсказуемые резуль­таты, удобно и дешево. Однако этим преимуществам противо­стоит высокая частота нежелательных побочных эффектов, таких, как гипогликемия или боли в мышцах, а также нерешенность вопроса об их безопасности при длительном применении, особен­но в отношении поражения коронарных сосудов и желчного пу­зыря. Кроме того, их, вероятно, не следует применять при бере­менности в силу возможного тератогенного эффекта, а также трудно и потенциально небезопасно назначать маленьким детям. В последних двух случаях наиболее безопасным и эффективным средством является, по-видимому, ДДАВП. Однако в других си­туациях большинство больных предпочитает лечение перораль­ными средствами, поскольку они создают наилучшее сочетание экономичности с удобством и возможностью четкой дозировки.

⇐ Предыдущая77787980818283848586Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: