Признаки, симптомы, диагностика

У больных с синдромом неадекватной секреции АДГ клинические проявления его часто немногочисленны, за исключением гипотоничности жидких сред организма. Хотя общее содержание воды в организме и увеличивается, но такие клинические признаки ги­перволемии, как гипертония или отеки, отсутствуют, если одно­временно нет нарушений экскреции натрия. При уменьшении осмоляльности плазмы и концентрации натрия в ней соответственно ниже 250 мосмоль/кг и 120 мэкв/л могут развиваться симптомы, характерные для нарушения деятельности ЦНС. При уменьшении осмоляльности и концентрации натрия до 230 мосмоль/кг и 110 мэкв/л и ниже сонливость, спутанность сознания и головная боль могут переходить в гемипарез, кому и даже судороги. Эти осложнения являются, вероятно, следствием отека мозга, обусловленного перераспределением воды из внекле­точного пространства под действием осмотических сил. Тяжесть симптомов может отчасти зависеть от степени гипергидратации, поскольку имеются некоторые указания на способность головного мозга постепенно противодействовать этим изменениям объема путем инактивации растворенных внутри клеток веществ пли освобождения от них [63].

Диагностика синдрома предполагает необходимость дифферен­цирования его не только от случаев адекватного увеличения сек­реции вазопрессина, но и от случаев гипонатриемии, обусловлен­ной нарушением функции проксимальных почечных канальцев (см. табл. 9—5). Такое разграничение обычно удается провести на основании лишь клинической картины. Все нарушения про­ксимальных канальцев препятствуют экскреции свободной воды за счет уменьшения объема фильтрата, достигающего той части нефрона, в которой происходит разведение мочи [64, 65]. Они ха­рактеризуются обычно снижением скорости экскреции натрия и клиренса креатинина; при синдроме неадекватной секреции АД Г, как правило, наблюдаются противоположные изменения. Кроме того, часто появляются признаки заметного увеличения (напри­мер, генерализованный отек) или уменьшения (тахикардия, орто­статическая гипотензия) внеклеточного объема жидкости, что также отсутствует при синдроме неадекватной секреции АДГ. При нарушении функции проксимальных канальцев секреция вазопрессина может увеличиваться или не увеличиваться в зави­симости от того, существует ли при этом реальная, или «эффек­тивная» гиповолемия. Определение уровня гормона или осмоляль­ности мочи не позволяют четко отличить эту патологию от син­дрома неадекватной секреции.

Особым случаем, возможность которого всегда надо учитывать при дифференциальной диагностике синдрома, является недоста­точность функции надпочечников. Хотя пока не ясно, всегда ли в основе наблюдаемых изменений лежит гиперсекреция вазопрес­сина [66—69], у больных с дефицитом альдостерона или глюко­кортикоидов часто развивается гипонатриемия в сочетании с натрийурезом и нарушением экскреции воды. Однако этих больных можно отличить от лиц с синдромом неадекватной секреции АДГ по признакам гиповолемии, таким, как постуральная гипотензия, азотемия и гиперкалиемия. Больных с такой клинической карти­ной всегда следует вести как лиц с недостаточностью функции надпочечников пока не будут получены окончательные резуль­таты исследования глюко- и минералокортикоидной функции над­почечников.

Точно так же, как потеря натрия с мочой, не всегда указы­вает на синдром неадекватной секреции гормона, отсутствие по­тери натрия не обязательно исключает соответствующий диагноз. Натрийурез почти постоянно сопровождает начальные стадии синдрома, но после развития гипонатриемии и установления но­вого равновесия состояния он не является ведущим симптомом.

Натрийурез возобновляется лишь при попытках увеличить по­требление натрия. Больше того, если по какой-то причине потреб­ление соли или воды резко ограничивается, то развивается вы­раженная «консервация» уровня натрия в моче. Таким образом, хотя определение экскреции натрия часто и оказывается полез­ным для дифференциальной диагностики причин гипонатриемии, правильная интерпретация результатов исследования требует оп­ределенного понимания патофизиологии этого расстройства, рав­но как и многочисленных дополнительных клинических данных, например одновременной оценки гидратации организма, недавно появившихся изменений потребления соли и воды и присутствия или отсутствия других заболеваний, которые могут влиять на динамику натрия в почках.

ЛЕЧЕНИЕ

Краеугольным камнем любого вида лечения синдрома неадекват­ной секреции АДГ является ограничение потребления воды. Од­нако для того чтобы получить эффект, общее потребление ее не­обходимо снизить до 1,5 л/сут и менее, т. е. до того количества, которое обычно выводится через почки, кожу и легкие. Посколь­ку почти именно такое количество воды в норме обеспечивается диетой, возникает необходимость в практически полном запреще­нии дополнительного потребления любого рода жидкостей. Однако даже при адекватном ограничении потребления воды величина gg потерь из организма позволяет рассчитывать на повыше­ние осмоляльности плазмы и концентрации натрия в ней в сред­нем только на 1—2% в сутки. Поэтому часто оказывается необ­ходимым или желательным применение дополнительных мето­дов лечения.

Намного более быстрое восстановление водного равновесия обеспечивает инфузия гипертонического солевого раствора, кото­рая показана при всех неотложных состояниях, при которых гипонатриемия настолько выражена, что вызывает кому или судороги. Инфузия раствора не только компенсирует дефицит натрия, но и приводит к заметному усилению выведения раство­ренных веществ, что способствует увеличению экскреции воды. Такой вид лечения является в той же степени рациональным, в какой и быстрым, безопасным и недорогим. При введении 5% со­левого раствора со скоростью 3 мл/кг в час содержание натрия в плазме и ее осмоляльность должны увеличиваться примерно на 2% в час без риска значительного увеличения объема плазмы. Одновременного применения сильных диуретиков, например фу­росемида или маннитола, обычно не требуется или даже следует избегать, потому что у больных с синдромом неадекватной секре­ции АДГ уже имеется физиологическая гиперэкскреция натрия, а вследствие дальнейшего увеличения объема плазмы при введе­нии гипертонического солевого раствора развивается выражен­ный натрийурез и выведение растворенных веществ.

В настоящее время не существует метода, который во всех случаях эффективно подавлял бы или восстанавливал секрецию вазопрессина до нормы. Предлагалось использовать этанол, дифенилгидантоин и наркотики [32], но их эффект в лучшем случае оказывается непостоянным. Это и не удивительно, если учиты­вать гетерогенность осморегуляторных нарушений у больных с этим синдромом.

Более успешным оказалось применение методов угнетения действия вазопрессина на почки, особенно при лечении хрониче­ских форм синдрома [70]. Из лекарственных средств, применяе­мых с этой целью, наиболее подходящим, вероятно, является де-меклоциклин (декломицин). В обычной дозе до 1,2 г/сут он вызы­вает обратимую форму нефрогенного несахарного диабета почти у всех больных с синдромом неадекватной секреции гормона. Механизм его действия точно не установлен, но, по-видимому, он связан с изменением реакций, развивающихся позднее образова­ния цАМФ. В силу своих других нефротоксических, равно как и катаболических, эффектов этот препарат часто вызывает повыше­ние уровня мочевины в плазме, исчезающее после его отмены. Из-за побочного действия необходимо тщательно регулировать прием препарата и, вероятно, назначать его только больным, у которых нарушение оказывается хроническим и сопровождается клинической симптоматикой, а также при невозможности прибег­нуть к ограничению жидкости и отсутствии серьезных заболева­ний почек или печени. Обратимый нефрогенный несахарный диа­бет развивается и при воздействии карбоната лития. Однако в обычных дозах он гораздо менее постоянно уменьшает концентрированность мочи и еще чаще вызывает нежелательные побоч­ные эффекты. Его не рекомендуется применять для лечения син­дрома неадекватной секреции АДГ.

Лечение гипонатриемии, обусловленной адекватной или вызы­ваемой гемодинамическими стимулами гиперсекреции вазопрес­сина, должно быть направлено на первичную причину. Может потребоваться переливание крови, инфузия солевого раствора, применение вазопрессорных средств и/или кортикостероидов. Ог­раничение жидкости противопоказано, поскольку это может усугублять состояние гемодинамики. Если появляются сомне­ния в отношении объема циркулирующей крови или гипонатрие­мия достигает выраженной степени, всегда следует вводить ги­пертонический солевой раствор, так как это является рациональ­ным и эффективным методом лечения как при адекватном, так и неадекватном повышении секреции вазопрессина.

При гипонатриемии, сопровождающейся отеками, экскрецию свободной воды можно увеличить лишь путем увеличения объ­ема фильтрата, достигающего дистальной части нефрона, где происходит разведение мочи. По возможности следует одновре­менно корригировать основную причину, например застойную сердечную недостаточность. Если это не удается, то у больных с отеками и сохранившейся функцией почек можно с успехом применять такие лекарственные вещества, как фуросемид или маннитол, которые вызывают диурез растворенных веществ, пре­пятствуя реабсорбции натрия в проксимальных канальцах. Для предотвращения рецидива гипонатриемии может потребоваться и ограничение приема жидкости.