Показания к проведению глюкозотолерантного теста

У больных с гипергликемией натощак нет необходимости прово­дить глюкозотолерантный тест для диагностики диабета. Не нуж­но также проводить этот тест без разбора у всех лиц с нормаль­ным уровнем глюкозы натощак. Хотя сам по себе глюкозотоле- рантный тест не представляет непосредственной опасности для больного, но в настоящее время выяснены различные отрицатель­ные стороны гипердиагностики диабета. Гипердиагностика может снизить шансы больного на трудоустройство, вызвать отказ к страховании жизни или медицинском страховании, нанести пси­хическую травму больному и его семье и обусловить неоправдан­ное применение противодиабетических средств. Значение этих по­тенциальных опасностей подчеркивается следующими наблюде­ниями: 1) у большой части (до 50%) лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе повторно проведенный тест обнаружи­вает нормализацию соответствующих показателей; 2) назначение препаратов сульфонилмочевины не уменьшает частоту перехода нарушенной глюкозотолерантности в явный диабет [146]. Глюкозотолерантный тест не должен применяться в качестве средства массового или даже индивидуального скрининга; его применение следует ограничить ситуациями, в которых существует вероятность положительного эффекта определенных мероприятий.

Выявление нарушенной толерантности к глюкозе при ожире­нии может явиться стимулом (как для больного, так и для врача) к применению снижающей массу тела диеты, поскольку норма­лизация массы тела обычно приводит к нормализации углеводного! обмена. При беременности (см. далее) адекватное лечение гестационного диабета инсулином, особенно у больных в возрасте-старше 25 лет, повышает жизнеспособность плода. У лиц с вы­сокой генетической предрасположенностью к диабету (например,, при явном диабете у обоих родителей) неизмененные результаты глюкозотолерантного теста могут иметь прогностическое значение-и ликвидировать беспокойство (поскольку за последующие-5—10 лет явный диабет развивается менее чем у 2% лиц с нор­мальной толерантностью к глюкозе). Наконец, глюкозотолерантный тест может оказаться полезным при обследовании больных с нефротическим синдромом, периферической нейропатией или преждевременным атеросклерозом, поскольку эти синдромы в ка­честве осложнений диабета могут проявляться раньше развития гипергликемии натощак.

ВНУТРИВЕННЫЙ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ

Внутривенный глюкозотолерантный тест применяется менее ши­роко, чем пероральный, но может обладать преимуществом у лиц, у которых нагрузка глюкозой вызывает тошноту или они страдают желудочно-кишечными заболеваниями с нарушением всасывания. Глюкозу вводят внутривенно в виде 50% раствора в течение 2—4 мин, либо в стандартной дозе 25 г, либо в дозе 0,5 г/кг идеальной массы тела. Затем с интервалами в 10 мин в течение 60 мин берут пробы крови.

Принцип пробы основан на предположении о том, что кривая исчезновения глюкозы из крови подчиняется логарифмической зависимости и может быть представлена в виде уравнениям C_t=C₀e~^kt, где С₀—концентрация глюкозы в нулевой момент, C_t — концентрация глюкозы в момент t, a k — константа скорости или скорость снижения уровня глюкозы в процентах за 1 мин. Расчет k упрощается при определении t_1/2, т. е. времени, необхо­димого для снижения уровня глюкозы наполовину, с использова­нием формулы k = 0,69 / t_1/2 • 100.

У здоровых лиц значение k превышает 1, 2. При нарушенной глюкозотолерантности k становится меньше 1.

ДРУГИЕ ТЕСТЫ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ

При пограничном диабете для повышения диагностической чув­ствительности был предложен глюкозотолерантный тест с кор­тизоном. Хорошо известно, что кортикостероиды препятствуют действию инсулина. Тем не менее у здоровых лиц происходит адекватное увеличение секреции инсулина, обеспечивающее со­хранение толерантности к глюкозе. Однако в условиях даже очень небольшого повреждения b-клеток можно было бы ожидать, что секреторная реакция инсулина, хотя и адекватна в обычных об­стоятельствах, но недостаточна для удовлетворения потребностей, создаваемых приемом глюкокортикоида. Как впервые предложил Fajans, 50 мг кортизона ацетата (или 10 мг преднизона) вводят накануне вечером и повторно за 2 ч до проведения глюкозотоле­рантного теста. На практике, однако, эта методика не обнаружила большей чувствительности, чем стандартный пероральный тест.

В прошлом для диагностики диабета рекомендовали проведе­ние толерантного теста с использованием толбутамида (бутамид). По этой методике реакцию глюкозы крови определяют через 20 и 30 мин после внутривенного введения 1 г бутамида натрия. Однако при этом значительно перекрываются результаты теста у здоровых лиц и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (судя по данным перорального или внутривенного глюкозотоле­рантного теста). В связи с этим указанный тест мало полезен для диагностики диабета.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛИНА

При проведении глюкозотолерантных тестов в исследовательских целях, связанных с изучением секреции инсулина и/или чувстви­тельности к инсулину, часто определяют уровень этого гормона в плазме или сыворотке. В клинической практике такие опреде­ления не дают дополнительной информации, которая облегчала бы диагностику диабета или нарушенной глюкозотолерантности. Это особенно справедливо в отношении инсулинонезависимого (тип II) диабета в результате гетерогенности инсулиновой реак­ции, а также потому, что эти больные страдают ожирением, кото- рое само по себе повышает уровень инсулина в крови. Определение инсулина следует ограничить научными исследованиями илп слу­чаями подозрения на гипогликемию вследствие островковоклеточ­ной опухоли.

ГЛЮКОЗА В МОЧЕ

В клинике определение глюкозы в моче осуществляют либо с по­мощью таблеток, содержащих реагенты, необходимые для вос­становления сульфата меди (клинитест), либо с помощью бу­мажных полосок, пропитанных специфическими для глюкозы ферментами (тестейп, клинистикс). Таблетки с сульфатом меди применяют для определения глюкозы в концентрациях 0,25—2%. Однако они неспецифичны для глюкозы и в присутствии других восстанавливающих веществ, например лактозы (появляющаяся иногда при беременности), пентоз (при семейной пентозурии), гомогентистиновой кислоты (при алкаптонурии), аскорбиновой кис­лоты (у лиц, принимающих большие дозы витамина С), салицилатов, цефалотина и налидиксовой кислоты, могут давать ложно­положительные результаты. С другой стороны, бумажные полоски более специфичны, но в присутствие в моче различных ингиби­торов ферментов, например аскорбиновой кислоты, салицилатов,, L-дофа, могут давать ложноотрицательные результаты. Кроме то­го, они настолько чувствительны, что с их помощью можно об­наружить концентрации глюкозы от 0,1 до 0,25%.

Независимо от применяемой методики уровень глюкозы в мо­че не обязательно отражает ее концентрацию в плазме крови. Глюкоза, попадающая в гломерулярный фильтрат, полностью ре­абсорбируется до тех пор, пока не будет превышена максимальная способность канальцев к элиминации сахара. У здорового челове­ка это происходит при концентрации глюкозы в плазме 1600— 1800 мг/л, что и составляет почечный порог. Однако этот порог варьирует у разных лиц и меняется при изменении почечной функции. У лиц с низким почечным порогом глюкоза может по­являться в моче даже при ее нормальном содержании в плазме, а у некоторых больных с заболеваниями почек даже высокие концентрации глюкозы в крови могут не сопровождаться глюко­зурией. Кроме того, уровень сахара в пузырной моче в любое данное время отражает его концентрацию в крови в момент сек­реции мочи почками, а не в момент выделения мочи из пузыря. В связи с этим если обследуемый не мочился в течение несколь­ких часов, степень глюкозурии может быть слабо связана с гли­кемией в момент мочеиспускания. Диагноз никогда не следует устанавливать только на основании однократного или даже по­вторного определения глюкозы в моче; необходимо знать уровень сахара в плазме или цельной крови. Однако у больных с установ­ленным диабетом уровень глюкозы в моче (так называемая моче­вая фракция) является показателем контроля гликемии. Этот по­казатель особенно полезен при использовании проб второй порции мочи (т. е. проверяется моча, выделяемая в пределах 30 мин после предыдущего мочеиспускания).