Прочие нарушения липопротеинов

АБЕТАЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ И ГИПОБЕТАЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ

Определение

Абеталипопротеинемия представляет собой врожденное отсутст­вие, апопротеина В. необходимого для образования.ЛПНП и хиломикронов [43]. У больных с этой патологией отмечается крайне низкий уровень как общего холестерина (200—300 мг/л), так и триглицеридов (50—100 мг/л) в плазме. Это состояние можно за­подозрить и диагностировать уже на ранних этапах жизни даже по результатам исследования крови из сосудов пуповины.

Клинические проявления

Клинически у больных с абеталипопротеинемией с самого рожде­ния отмечается стеаторея, так как у них отсутствует способность всасывать жир, поступающий с пищей. Одновременно нарушается всасывание, жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К) и холе­стерина. Полученные при биопсии клетки слизистой оболочка кишечника оказываются переполненными капельками жира.

Абета- и гипобеталипопротеинемия располагаются на одном конце кривой распределения апопротеина В среди населения,, тогда как противоположный конец этой кривой занимает семей­ная гомозиготная гиперхолестеринемия. Если абеталипопротеинемия представляет собой патологию, то гипобеталипопротеинемия —это доброкачественное состояние, способствующее долголетню, поскольку больные и их родственники редко страдают атеросклерозом, особенно ИБС. При гипобеталипопротеинемии всасывание не нарушено и отсутствуют другие проявления абеталипопротеинемии. Гипобеталипопротеинемия наследуется как аутосомно-доминантный признак и нередко встречается в гетеро­зиготной форме. Соответствующий диагноз нужно ставить в том случае, если уровень общего холестерина плазмы не достигает 1000 мг/л, а холестерина ЛПНП — 500 мг/л. Содержание тригли­церидов в плазме составляет менее 500 мг/л. Это состояние не требует лечения; разве только не желательны браки между ли­цами с гетерозиготной гипобеталипопротеинемией, поскольку у гомозиготного потомка могут проявиться клинические признаки абеталипопротеинемии.

Из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов у лиц с абеталипопротеинемией в молодом возрасте может развить­ся недостаточность витаминов А и К, а также авитаминоз Е. Это обусловлено, во-первых, нарушением всасывания витамина Е, как и всех других жирорастворимых витаминов, а, во-вторых, резким нарушением транспорта витамина Е в плазме, так как его основ­ной переносчик — ЛПНП — вообще отсутствует. Именно поэтому авитаминоз Е у человека может особенно наглядно проявляться при абеталипопротеинемии.

В течение первых 10 лет жизни единственным проявлением заболевания служит обычно стеаторея; затем исподволь нара­стают неврологические нарушения, которые в конце концов при­водят к тяжелой инвалидности. Вначале нарушается нервная проводимость; исчезают глубокие сухожильные рефлексы и по­является легкое нарушение чувствительности. Затем страдают белое вещество мозга, мозжечка и периферические нервы. Появ­ляются резко выраженная атаксия, моторные и сенсорные нару­шения.

Третьей системой, обусловливающей клиническую симптома­тику, является сетчатка. Вначале появляется «куриная слепота»» а позднее и глубокая дегенерация сетчатки, клинически прояв­ляющаяся пигментным ретинитом. Дело кончается тяжелым на­рушением зрения.

Измененное соотношение липопротеинов в плазме сказывается и на эритроцитах, и в мазке периферической крови обнаружи­вается большое число акантоцитов, образующихся вследствие сдвига отношения холестерин/фосфолипиды,Однакоу таких больных анемия из-за нарушения мембран эритроцитов не раз­вивается. Акантоциты, будучи помещены в нормальную плазму,. быстро восстанавливают обычную форму эритроцитов.

Медленно и постепенно болезнь приводит к смерти из-за тя­желых неврологических нарушений и/или сердечной недостаточ­ности; смерть наступает обычно на 3-м или 4-м десятилетии жизни.

Генетика

Абеталипопротеинемия наследуется двояким образом. Она может проявляться не только как аутосомно-рецессивный признак, ког­да у обоих родителей и всех родственников больного содержание липидов в плазме находится в пределах нормы, но и представлять собой гомозиготную форму доминантного признака — гипобеталипопротеинемии. Таким образом, от брака между индивидуума­ми с гипобеталипопротеинемией могут родиться дети с абеталипопротеинемией. В редких случаях эта форма абеталипопротеинемии клинически может протекать менее тяжело с замедленным прогрессированием неврологических и ретинальных нарушений.

Диагностические лабораторные исследования

Как уже подчеркивалось, при этом состоянии крайне низок уро­вень холестерина и триглицеридов в плазме. Отсутствуют липо­протеины всех классов, за исключением ЛПВП. Прием жирной пищи не сопровождается появлением хиломикронов в крови или сколько-нибудь заметным повышением концентрации триглице­ридов в плазме. Содержание витамина А и каротина очень неве­лико, причем уровень каротина остается низким даже после со­ответствующего лечения витамином А. Витамин Е может вообще отсутствовать или его содержание очень мало. Из-за недостаточ­ности витамина К может в определенной мере снижаться содер­жание зависимых от него факторов коагуляции, но это почти никогда не достигает степени, обусловливающей геморрагический синдром. Хотя нарушается и всасывание витамина D, его синтез в коже протекает нормально, почему рахит и не описан в числе осложнений абеталипопротеинемии.

Патологическая физиология

Пигментный ретинит и неврологические нарушения могут быть проявлениями авитаминоза Е, так как они требуют для своего развития значительного периода времени. Согласно современным представлениям, в условиях низкого содержания витамина Е об­разуются перекиси, в течение длительного времени повреждаю­щие ткани, особенно чувствительные клетки нервной системы и сетчатки.

Из-за нарушения всасывания жиров можно было бы ожи­дать у таких больных развития недостаточности незаменимых жирных кислот. Однако содержание линолевой кислоты в жиро­вой ткани, по-видимому, остается неизмененным, хотя уровень этой жирной кислоты в липидах плазмы и снижен. Линолеат при­сутствует в достаточном количестве, чтобы обеспечивать нормаль­ный уровень арахидоновой кислоты, являющейся предшественни­ком простагландинов.

Лечение

От стеатореи можно легко избавиться путем использования диеты с очень низким содержанием жира—примерно 5—10% общей калорийности. Испражнения в этих условиях становятся почти нормальными. Недостаточность жирорастворимых витаминов в случае витамина А удается полностью компенсировать введением аквазоля А (5000—10000 ЕД/сут), а в случае витамина К— аквамафитона. Дефицит витамина Е поддается лишь частичной коррекции, да и то лишь очень большими дозами этого витамина. Взрослым обычно рекомендуют принимать внутрь 8000— 9000 ЕД/сут, а детям — 3000—4000 ЕД/сут. Хотя считается, что массивные дозы витамина Е оказывают благоприятное действие [44], пока это не доказано. Небольшое число больных и вариабель­ность проявлений заболевания затрудняет точную оценку тера­певтического значения витамина Е, но тем не менее эту форму терапии следует применять [44].

 

ТАНЖЕРСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение

Танжерская болезнь — редкое нарушение, характеризующееся выраженной недостаточностью или отсутствием полноценных ЛПВП в плазме и накоплением эфиров холестерина во многих тканях организма. Это заболевание получило свое название ог острова Танжер в штате Вирджиния (США), где впервые оно было обнаружено. До настоящего времени в США, Европе и Австралии описано всего 26 случаев заболевания [43].

Клинические проявления

Подозрение на танжерскую болезнь чаще всего появляется при необычном виде миндалин, которые становятся крупными, доль­чатыми, оранжевого или желтого цвета в результате отложения эфиров холестерина в их ткани. Отложение этих липидов в дру­гих тканях часто обусловливают сплено- (8%) и гепатомегалию (30 %), а также лимфаденопатию (20%), что может вызвать по­дозрение нa злокачественное заболевание. Эфиры холестерина откладываются также в слизистой оболочке прямой кишки, кото­рая при ректороманоскопии выглядит усеянной пятнами оранже­вого цвета размером 1—2 мм. При биопсии прямой кишки, пока­занной во всех подозрительных случаях, в слизистом и подслизистом слоях обнаруживают гистиоциты, переполненные пенообразными эфирами холестерина. У больных в возрасте старше 40 лет при исследовании с помощью щелевой лампы обычно вы­являют и инфильтрацию роговицы, которая, однако, не нарушает зрения. У больных с танжерской болезнью встречаются различные неврологические симптомы, которые могут служить основной при­чиной обращаемости к врачу. К этим симптомам часто относятся слабость, парестезии, диплопия и чрезмерная потливость. Объек­тивно отмечаются снижение мышечной силы с быстрым истоще­нием, замедление глубоких сухожильных рефлексов, глазодвига­тельные параличи и избирательная потеря болевой и температур- ной чувствительности. Электромиографическое исследование обнаруживает признаки денервации пораженных мышц. Нервная проводимость сохраняется. Хотя у двух больных с танжерской болезнью в возрасте 43 лет наблюдали стенокардию, у других признаки поражения коронарных или периферических сосудов отсутствовали до возраста 60 лет. Вопрос о том, испытывают ли больные с танжерской болезнью повышенный риск преждевре­менного развития атеросклероза, остается открытым. Если не счи­тать варьирующих по степени неврологических нарушений, тан­жерская болезнь относится, по-видимому, к доброкачественным.

Генетика

Полное проявление танжерской болезни встречается у лиц, гомо­зиготных по данному признаку, что соответствует аутосомно-до­минантному способу наследования [43]. У гетеризигот часто обна­руживают снижение уровня холестерина ЛПВП (менее 250 мг/л) и уменьшение концентрации апо-А-1 (менее 50% от нормы) [45]. У больных, являющихся облигатными гетерозиготами, отсутст­вуют любые тонзиллярные или неврологические признаки, наблю­даемые при гомозиготной форме болезни, и они не предъявляют никаких жалоб. Интересно, что низкий уровень ЛПВП, обнару­живаемый у большинства гетерозигот, по-видимому, не создает дополнительного риска преждевременных поражений сосудов.

⇐ Предыдущая137138139140141142143144145146Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: