 |
Клиническая картина. Анамнез и объективное обследование. Лабораторные и инструментальные методы. Диагностика. Лечение
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Констриктивному перикардиту лишь изредка могут предшествовать жалобы, характерные для сухого перикардита. Чаще всего больных начинают беспокоить одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отёки, асцит.
При выраженной клинической картине заболевания отмечают своеобразный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля - набухание шейных вен на вдохе вследствие увеличения венозного давления. Имеется асцит, появление которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают артериальную гипотензию.
У 1/3 больных определяют парадоксальный пульс, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезёнку.
Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены. У 1/3 больных в диастолу выслушивается перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Лабораторные данные. При значительном нарушении функций печени отмечают гипоальбуминемию, гипербилирубинемию и другие признаки печёночной недостаточности. Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания.
|
|
|
ЭКГ. При синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. В 30-50% случаев при констриктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий. Кроме того, характерно изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Гиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.
ЭхоКГ. Обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.
Рентгенологическое исследование грудной клетки. Размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие увеличено у 1/3 больных, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда (" панцирное сердце" ), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.
Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной полости. При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика констриктивного перикардита основана на следующих признаках: гепатомегалия, асцит, повышение венозного давления (обычно более 250 мм вод. ст. ) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких; рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца.
|
|
|
Дифференциальную диагностику констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, рестриктивной кардиомиопатией, инфильтративными поражениями миокарда, стенозом трёхстворчатого клапана.
ЛЕЧЕНИЕ
Обычно проводят перикардэктомию. Показанием к ней считают увеличение венозного давления в яремных венах более 70-80 мм вод. ст. При подозрении на активный туберкулёзный процесс предварительно проводят терапию противотуберкулёзными средствами. Операция заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Большинство неблагоприятных последствий связано с низким сердечным выбросом в результате сопутствующего тяжёлого поражения миокарда. Отдалённые результаты такой операции хорошие: значительное улучшение наблюдается у 90% больных.
При длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечением в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени проводят консервативное лечение диуретиками и сердечными гликозидами, при отсутствии артериальной гипотензии показан каптоприл. Операционная смертность в этих случаях достигает 30-40%. Лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, так как урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса.
26. Миокардиты. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Варианты течения. Осложнения. Диагностика (роль инструментальных и лабораторных методов в диагностике). Основные принципы лечения. Трудовая экспертиза. Профилактика.
Миокардит - воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся её дисфункцией.
Классификация миокардитов:
По нозологической принадлежности:
• первичные (изолированные),
• вторичные (симптоматические) – как проявление системного заболевания.
По этиологии:
Инфекционные:
• вирусные: вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, гриппа А и В, ЦМВ, вирусы полиомиелита, ЭпштейнаБарр, ВИЧ;
• бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные: бета-гемолитические стрептококки, Corynobacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii (Ку-лихорадка), Borrеllia burgdorferi (болезнь Лайма);
|
|
|
• протозойные: Tripanosoma cruzj (болезнь Шагаса), Toxoplasma gondii;
• паразитарные (трихинеллез, эхинококкоз);
• грибковые (кандидоз, криптококкоз, аспергиллез).
Неинфекционные:
• аллергические (антибиотики, сульфаниламиды, допегит, противотуберкулезные препараты, вакцины и сыворотки);
• токсические (кокаин, доксорубицин, антидепрессанты, при действии избытка катехоламинов – феохромоцитома).
По патогенезу: • инфекционные; • токсические; • аллергические (иммунные); • смешанного характера; • идиопатические По локализации: • паренхиматозные; • интерстициальные.
По распространенности: • очаговые; • диффузные.
По течению: • острые; • подострые; • хронические.
Клинические варианты: малосимптомный; псевдокоронарный; декомпенсационный; аритмический; псевдоклапанный; тромбоэмболический; смешанный.
|
|
|
