Приобретенные тромбоцитопатии

Прием лекарственных препаратов. Приобретенная дисфункция тромбоцитов может иметь различную этиологию. Наиболее характерной причиной нарушений функции тромбоцитов в клинической практике является прием аспирина или других НПВС. Аспирин необратимо связывает и инактивирует циклооксигеназу — основной фермент в биосинтезе простагландинов. Происходят нарушения внутреннего тромбоцитарного механизма стимул-реакция, что приводит к неспособности секретировать тромбоцитарные гранулы и в целом — к приобретенному расстройству секреции. После инактивации тромбоцитарной циклооксигеназы аспирином тромбоцит остается недееспособным, пока окончательно не покинет сосудистое русло. Поскольку каждые 5 дней происходит замена примерно 100 000-150 000 тромбоцитов/мкл, а концентрация 100000 тромбочитов/мкл обеспечивает нормальный гемостаз, то именно столько дней должно пройти после последнего приема аспирина чтобы устранить вызванный им дефект. Поэтому хирургическое вмешательство и другие инвазивные процедуры следует отложить не менее чем на 5 дней после лечения препаратом. Другие НПВС тоже оказывают ингибирующее влияние на циклооксигеназу, но их эффект в противоположность аспирину обратим и исчезает при элиминации этих препаратов из плазмы. Хотя время циркуляции каждого из НПВС различно и зависит от периода его полувыведения, функция тромбоцитов обычно нормализуется в пределах 24 ч. Если хирургическое вмешательство абсолютно необходимо в ситуации, когда больной принимал аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты, назначение десмопрессина может временно улучшить функцию тромбоцитов. При отсутствии эффекта и продолжающемся сильном кровотечении прибегают к переливанию тромбоцитов.

Уремия. Вызывает различные качественные дефекты тромбоцитов. Хотя ВК и показатели агрегационной способности тромбоцитов часто отличаются от нормальных, ни наличие аномалии, ни ее степень не позволяют прогнозировать риск развития кровотечения. Полагают, что функциональная недостаточность тромбоцитов, вызванная уремией,— следствие аккумуляции токсических метаболитов из уремической плазмы. Функцию тромбоцитов может улучшить адекватный диализ, который в данном случае предпочтителен. Считают также, что дисфункция тромбоцитов возникает из-за значительной анемии, характерной для уремических больных. Уменьшение массы циркулирующих эритроцитов позволяет тромбоцитам проникать в центр просвета кровеносного сосуда, тем самым снижая произвольное взаимодействие тромбоцитов со стенками сосудов (у здоровых людей тромбоциты заполняют обычно возникающие пробелы между эндотелиальными клетками). Повышение уровня гематокрита более чем 30 % за счет трансфузион-ной терапии или введения эритропоэтина существенно корректирует тромбоцитарную дисфункцию. К другим средствам, способствующим восстановлению функции тромбоцитов при уремии, относятся назначение десмопрессина, терапия эстрогенами и применение криопреципитата. Переливание тромбоцитарной массы имеет относительное противопоказание, поскольку введенные тромбоциты приобретают уремический дефект после контакта с плазмой больного.

Экстракорпоральное кровообращение. При выполнении операций с экстракорпоральным кровообращением у больных развивается сложная коагулопатия, компонентом которой является качественная дисфункция тромбоцитов. Полагают, что она возникает из-за взаимодействия тромбоцитов с поверхностью трубок аппарата искусственного кровообращения (АИК), что приводит к частичной активации тромбоцитов и выделению гранул. Одновременно происходит механическое повреждение тромбоцитов и их мембран элементами АИК. Частично активированные и/или пораженные тромбоциты возвращаются в кровообращение, где проявляются их множественные аномалии, включая нарушения реакции секретирования. Тромбоцитарная дисфункция обычно разрешается в течение нескольких часов. При клинически значимом кровотечении эффективны переливания тромбоцитарной массы и введение десмопрессина.

Парапротеинемии. Примерно у '/з больных IgA-миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема наблюдается сочетанная качественная недостаточность тромбоцитов. Хотя патогенез этого дефекта неясен, предполагают, что в некоторых случаях он вызван взаимодействием между парапротеином и гликопротеинами тромбоцитарных мембран, что препятствует связыванию фибриногена и фактора Виллебранда. В таких случаях эффективным оказывается плазмаферез и другие меры, направленные на снижение концентрации парапротеина в плазме.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС может сопровождаться тромбоцитопатией, что вызвано частичной активацией тромбоцитов циркулирующим тромбином, а также увеличением количества продуктов деградации фибрина/фибриногена, конкурирующих с фибриногеном в отношении рецептора ГП IIb/IIIa на мембране тромбоцита.

Миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения. Как показывают наблюдения, у больных с одним из миелопролиферативных нарушений или миелодиспластическим синдромом обнаруживаются качественные дефекты тромбоцитов. Поскольку нарушения возникают на уровне гемопоэтических стволовых клеток, то дисфункция тромбоцитов, вероятно, является результатом нарушения развития мегакариоцитов и тромбоцитов.

Тромбоцитопении

Патогенетическая классификация тромбоцитопении

Продуктивная Апластическая анемия ТАР-синдром Приобретенная амегакариоцитарная тромбоцитопения Миелодиспластические синдромы Острый лейкоз Миелофтиз Цитотоксическая химиотерапия Лучевая терапия Вызванная приемом лекарственных препаратов (эстрогены, тиазиды) Обусловленная чрезмерным приемом алкоголя Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты Циклическая тромбоцитопения Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Вирусная инфекция (редко) Разведения Массивное кровотечение Распределения Спленомегалия Потребления Иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых Иммунная тромбоцитопеническая пурпура детей Индуцированная приемом лекарственных препаратов (хинидин, золото, гепарин) Посттрансфузионная пурпура Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитический уремический синдром Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Эклампсия/преэклампсия/НЕLLР-синдром Злокачественные новообразования

Формально под тромбоцитопенией понимают уменьшение содержания тромбоцитов ниже нормальных пределов 150 000-400 000/мкл. Однако удовлетворительный гемостаз при хирургических вмешательствах наблюдается при их количестве 50 000/мкл, и спонтанное кровотечение возникает редко, пока число тромбоцитов не снизится до 10 000-20 000/мкл и менее. Клинические признаки тромбоцитопении обычно имеют место только в том случае, когда количество тромбоцитов составляет < 50 000/мкл. Они включают повышенную склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагию, возникновение петехий в различных местах. Более тяжелый гемостатический дефект проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).

Тромбоцитопении распределения и разведения. После регистрации истинной тромбоцитопении необходимо определить ее этиологию. Лучше всего подойти к этому вопросу, отнеся тромбоцитопению к одной из 4-х основных патогенетических категорий. Классификация по двум из них (распределения и разведения) осуществляется по клинической картине и данным физикального обследования пациента. Тромбоцитопения разведения развивается в связи с сильным кровотечением при возмещении кровопотери растворами кристаллоидов, плазмой, переливанием эритоцитарной массы. Тромбоцитопения распределения отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке. В норме примерно 70 % тромбоцитарной массы существуют в виде циркулирующих в периферической крови тромбоцитов. Остальные 30 % секвестируются в селезенке и образуют селезеночный тромбоцитарный пул. Спленомегалия приводит к росту тромбоцитарной массы, секвестрированной в селезеночном пуле. При массивной спленомегалии селезеночный пул составляет до 90 % тромбоцитарной массы.

Продуктивная тромбоцитопения и тромбоцитопения потребления. Тромбоцитопения потребления является результатом ускоренной утилизации тромбоцитов и сокращенного периода полужизни циркулирующих тромбоцитов без адекватной компенсации их костным мозгом. Так как костный мозг может увеличивать образование тромбоцитов в 8-12 раз, то тромбоцитопения не возникнет до тех пор, пока не будет превышена компенсаторная способность.

Развитие большинства тромбоцитопений потребления обусловлено иммуноопосредованной деструкцией тромбоцитов, внутрисосудистой активацией системы свертывания или распространенным поражением эндотелия.

В ответ на усиленную потребность в циркулирующих тромбоцитах здоровый костный мозг повышает количество мегакариоцитов, их размер, плоидность, скорость созревания. Продуцируемые при этом тромбоциты, так называемые стрессовые тромбоциты, часто крупнее и обладают большей гемостатической эффективностью по сравнению с нормальными. Этим объясняется тот факт, что у больных с тромбоцитопенией потребления при отсутствии других отягощающих факторов обычно не развивается угрожающее жизни кровотечение. При обследовании больного с тромбоцитопенией приведенные ниже клинические особенности могут помочь клиницисту предположить повышенное потребление клеток как причину заболевания:

1. Наличие крупных тромбоцитов или мегакариоцитов в мазке периферической крови.

2. Отсутствие сильного кровотечения.

3. При количестве тромбоцитов в пределах 10 000-100 000/мкл ВК менее расчетного.

4. Наличие сочетанной микроангиопатической гемолитической анемии (указывающей на возможные ДВС, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, метастатическую неоплазию микрососудов легких).

5. Сочетание тромбоцитопений с аутоиммунными заболеваниями у молодых женщин.

6. Миелопролиферативное заболевание, особенно хронический лимфоцитар-ный лейкоз без признаков миелофтиза, вызванного неопластическими лимфоцитами.

7. У детей предшествующая вирусная инфекция.

8. Положительный анализ на ВИЧ.

Клинические признаки продуктивной тромбоцитопении:

1. Тромбоциты нормального размера, значительные кровотечения; ВК равно или превышает расчетное.

2. Лейкоэритробластоз в мазке периферической крови (наличие слезоподобных ядросодержащих эритроцитов, ранних предшественников лейкоцитов свидетельствует о миелофтизе.

3. Циркулирующие бласты подтверждают наличие острого лейкоза.

4. Другие цитопении с умеренным эритроцитарным макроцитозом (или без него) являются признаком дисфункции стволовых клеток (например, апластическая анемия, миелодиспластический синдром или амегакариоцитарная тромбоцитопения).

5. Гиперсегментация нейтрофилов с выраженным эритроцитарным макроцитозом характерны для дефицита витамина В₁₂; или фолиевой кислоты.

Исследование костного мозга. Поскольку полученные клинические данные и результаты анализа периферической крови могут оказаться характерными и для тромбоцитопении потребления, и для продуктивной тромбоцитопении, для четкого дифференцирования этих состояний необходимо провести исследование костного мозга. Наличие нормального или повышенного числа мегакариоцитов в костном мозге является надежным показателем того, что тромбоцитопения по крайней мере частично обусловлена повышенным потреблением клеток.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: