Неиммунная тромбоцитопения потребления

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ) и гемолитический уремический синдром (ГУС). ТТП и ГУС являются острыми тромбоцитопениями неясной этиологии с потенциально летальным исходом. Оба нарушения характеризуются острым началом тяжелой неиммунной тромбоцитопении потребления и микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА, или фрагментационный гемолиз). В связи с вероятностью быстрого летального исхода при этой патологии (и доступностью относительно простой и достаточно эффективной терапии) необходимо сразу же исследовать мазки периферической крови у всех пациентов с тромбоцитопенией на предмет обнаружения признаков возможного микроангиопатического гемолиза. При сочетании тромбоцитопении потребления с микроангиопатической гемолитической анемией следует предполагать, что у больного имеют место ТТП или ГУС, пока эти диагнозы не исключены.

Для ТТП и ГУС типичны отложения гиалиновых тромбоцитарных тромбов в терминальных артериолах и капиллярах. Полагают, что такие тромбы развиваются в результате спонтанной агрегации тромбоцитов и окклюзии сосудов. Хотя эти тромбы могут содержать фибриновые полимеры, генерализованная активация гуморальной системы свертывания крови не наблюдается. Таким образом, этот синдром легко отличим от диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При ТТП, которая в основном обнаруживается у взрослых, отложение тромбоцитарных тромбов имеет общесистемный характер, вызывая повреждение микрососудов многих органов за счет микроваскулярной ишемии. Характерная клиническая "пятерка" признаков ТТП включает тромбоцитопению потребления, микроангиопатическую гемолитическую анемию, лихорадку, перемежающиеся неврологические симптомы и почечную недостаточность. Эти нарушения у разных пациентов встречаются в различных сочетаниях. При ГУС, который главным образом наблюдается у детей, тромбоцитарные тромбы развиваются преимущественно в почках, приводя к острой почечной недостаточности — основному клиническому проявлению заболевания. ТТП и ГУС не всегда клинически отличаются друг от друга, поэтому их лучше рассматривать как исход одного патологического процесса. Эти клинические диагнозы обычно не требуют морфологического подтверждения. Однако при биопсии костного мозга, почек или десен определяются характерные, но не патогномоничные тромбоцитарные гиалиновые тромбы.

Хотя основным звеном патогенеза при ТТП и ГУС является агрегация тромбоцитов и окклюзия микрососудов, механизм возникновения агрегации неизвестен. Есть предположение, что инициирующее событие — повреждение сосудистого эндотелия с выделением в кровообращение необычайно большого количества мультимеров ФВ. Как полагают, эти мультимеры спонтанно связываются с ГПIb-IX и ГПIIb-IIIa тромбоцитарной мембраны, приводя к агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции. Другие авторы считают, что агрегация тромбоцитов стимулируется иными, неэндотелиальными, белками.

Развитию ТТП иногда предшествуют вирусное заболевание, бактериальная инфекция или иммунизация. Кроме того, ТТП часто наблюдается среди ВИЧ-инфи-цированных больных. Другие причины ТТП: беременность, применение пероральных противозачаточных средств, введение некоторых противоопухолевых препаратов и заболевания соединительной ткани. В редких случаях ТТП — наследственное нарушение, но в большинстве своем возникает спорадически, без видимых предпосылок. ГУС, в противоположность ТТП, в 90 % случаев выявляется у детей, ему часто предшествует кровавый понос, вызванный Shigella dysenteriae или энтеротоксичными Escherichia Coli серотипа 0157:Н7. Оба этих микроорганизма ускоряют развитие ГУС, образуя токсины, разрушающие эндотелиальные клетки почечных капилляров, что приводит к попаданию в сосудистое русло значительного количества мультимеров ФВ с последующей агрегацией тромбоцитов.

Как отмечалось ранее, при тромбоцитопении потребления в сочетании с микро-ангиопатической гемолитической анемией всегда следует предполагать диагноз ТТП/ГУС. Тип тромбоцитопении подтверждается характером аспирата костного мозга, в котором наблюдается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов. Микроангиопатическая гемолитическая анемия диагностируется на основании характерных изменений эритроцитов в мазке периферической крови и подтверждается наличием очень высокой активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, а также другими признаками внутрисосудистого гемолиза (ретикулоцитоз, повышенное содержание свободного билирубина, железа в сыворотке, пониженный уровень гаптоглобина). Диссеминированное внутрисосудистое свертывание можно исключить при нормальных величинах протромбинового времени, АЧТВ, фибриногена, продуктов деградации фибрина; а злокачественную гипертензию — на основании нормального или почти нормального АД. Системный васкулит сложнее дифференцировать от ТТП, однако затруднения в постановке окончательного диагноза не должны отсрочить терапию предполагаемой ТТП.

Раньше большинство пациентов с ТТП умирали, но с введением в клиническую практику трансфузий плазмы и терапии плазмообмена они в основном переживают острую фазу заболевания. Плазмообмен, или переливание плазмы (3-4 л ежедневно), следует начинать незамедлительно при первом подозрении на ТТП/ ГУС и проводить до появления симптомов улучшения состояния: снижения активности ЛДГ и увеличения количества тромбоцитов. Иногда терапию продолжают в течение нескольких недель, поскольку возможны рецидивы после прекращения плазмообмена. Некоторые врачи дополнительно вводят кортикостероиды, а в рефракторных к терапии случаях прибегают к спленэктомии. Переливание тромбоцитарной массы показано только при активном кровотечении, так как оно может быть опасно для жизни пациента.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Некоторые системные нарушения вызывают активацию гуморальной системы свертывания, что способствует формированию внутрисосудистого сгустка и потреблению факторов V и VIII, фибриногена и тромбоцитов. Сочетанная активация фибринолитических ферментов неизменно приводит к образованию продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), которые можно определить в плазме и которые мешают полимеризации фибрина и нарушают функцию тромбоцитов. ДВС возникает при тяжелой бактериальной инфекции, гибели тканей, ишемии в связи с травмой или гипоперфузией, осложнениях беременности и родов, при некоторых опухолях. В тяжелых случаях из-за внутрисосудистого отложения фибрина развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия.

ДВС следует предполагать при наличии признаков тромбоза или кровотечения, при пролонгированном ПВ, снижении количества тромбоцитов. АЧТВ при ДВС более изменчиво, но обычно увеличено. Для ДВС характерны низкий уровень фибриногена и повышенный уровень ПДФ. Поскольку ДВС — динамичный процесс, при постановке диагноза данные о снижении количества тромбоцитов могут иметь большее значение, чем их абсолютные уровни. В редких случаях требуется количественное определение факторов V и/или VIII.

Лечение ДВС обычно направлено на контроль или ликвидацию основного нарушения. В острой фазе при необходимости переливают эритроциты, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу. Некоторые клиницисты рекомендуют терапию гепарином в тех случаях, когда преобладающим симптомом является тромбоз или трансфузионная терапия недостаточна для поддержания гемостаза. Гепарин можно использовать и в неотложной акушерской практике. При хроническом ДВС, связанном со злокачественными заболеваниями, необходима длительная антикоагулянтная терапия с введением гепарина подкожно.

Тромбоцитопения потребления вследствие патологии микрососудов. Любое повреждение сосудистого эндотелия сопровождается адгезией тромбоцитов к субэндотелиальному коллагену, мультимерам ФВ и другим адгезивным гликопроте-инам экстрацеллюлярного матрикса. При выраженном поражении микрососудов скорость утилизации тромбоцитов может превысить компенсаторную способность костного мозга и стать причиной развития неиммунной формы тромбоцитопении потребления. Такое распространенное патологическое состояние может возникать в сочетании со злокачественной гипертензией, системным васкулитом небольших сосудов и отторжением почечного аллотрансплантата. Терапия направлена на основное заболевание, и по мере его излечения тромбоцитопения обычно разрешается.

Особая форма тромбоцитопении потребления развивается при злокачественных заболеваниях с распространением микроскопических субэндотелиальных метастазов в микрососудистое русло легких, повреждение которого приводит к микроангиопатической анемии, часто сопровождаемой тромбоцитопенией без признаков ДВС. Этот синдром сопутствует метастатической аденокарциноме желудка, хотя может быть связан и с другими метастатическими аденокарциномами, в частности грудной железы, легких. Дифференцирование с ДВС обязательно.

Тромбоцитопения нередко ассоциируется с осложнениями акушерской практики — эклампсией и преэклампсией. Показано, что у 20 % больных с преэклампсией и у 40 % пациентов с эклампсией возникает тромбоцитопения. Хотя механизм ее развития не совсем ясен, некоторые исследователи полагают, что в данном случае имеет место поражение системного и плацентарного микрососудистого русла. В большинстве случаев признаки активации гуморальной системы свертывания минимальны или вообще отсутствуют. После рождения ребенка тромбоцитопения у матери проходит. Улучшения состояния достигают также при помощи активной гипотензивной терапии или антитромбоцитарной терапии аспирином. При клиническом варианте преэклампсии тромбоцитопения может ассоциироваться с микроангиопатическим гемолизом и повышенными показателями печеночных проб. Это так называемый синдром HELLP (Hemolytic anemia, Elevated Liver tests, Low Platelets — гемолитическая анемия, повышенные печеночные пробы, низкое содержание тромбоцитов). Такое сочетание симптомов иногда предшествует развитию гипертензии и протеинурии, но в остальном клинически не отличается от преэклампсии. Хотя синдром HELLP необходимо дифференцировать от преэклампсии, метод их лечения одинаков — удаление плода.