Основные этапы первичного гемостаза.

В месте повреждения сосудистой стенки запускается тромбоцитарно-сосудистый механизм остановки кровотечения, основу которого составляют спазм сосуда, адгезия клеток (прежде всего кровяных пластинок), дегрануляция тромбоцитов, а также их агрегация и формирование тромба. Главная задача тромбоцитарно-сосудистого гемостаза – формирование белого тромба и закрытие дефекта сосудистой стенки. Последовательность событий отражена на схеме (рис.4).

1. Спазм артериол. Различают начальный и отсроченный спазм. Первый возникает сразу после повреждения сосудистой стенки, продолжается несколько секунд, механизм его развития — рефлекторный. Причиной отсроченного спазма являются биогенные амины, которые освобождаются тромбоцитами — катехоламины, серотонин. Но главным механизмом местного спазма повреждённого сосуда считается действие системы эндотелинов, а также ослабление продукции оксида азота и простациклина.

 

Рис. 4. Схема сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза.

2. Адгезия тромбоцитов — прилипание и распластывание тромбоцитов на коллагене базальной мембраны. Это первая ступень формирования белого тромба.

Основной причиной адгезии тромбоцитов является обнажение коллагена вследствие повреждения эндотелия и появление молекулярных активаторов адгезии и агрегации. Различают доконтактную и контактную фазы адгезии тромбоцитов. Еще до контакта с поврежденной стенкой сосуда, в крови происходит первичная активация тромбоцитов. Сначала изменяется форма тромбоцитов от дискообразной к сферической, а затем появляются длинные нитеобразные отростки (от 3 до 10 в каждом тромбоците).

Во время контактной фазы происходит взаимодействие рецепторов активированных тромбоцитов с элементами базальной мембраны сосудистой стенки, несущей адгезивные лиганды. При этом имеют значение:

а) непосредственный контакт рецепторов тромбоцитов (ГП Ia-IIa) с коллагеном;

б) контакт тромбоцитарных гликопротеинов (ГП Ib) с коллагеном сосудистой стенки через фактор фон Виллебранда;

в) реверсия электрического заряда интимы при ее повреждении (заряд меняется с "-" на "+"), в результате чего возможно электростатическое взаимодействие тромбоцитов, имеющих отрицательный поверхностный заряд, со стенкой сосуда;

г) замедление кровотока в поврежденном сосуде из-за спазмирования.

Тромбоциты прикрепляются к коллагену сосудистой стенки через гликопротеиновый рецептор Ia-IIa. Дополнительной точкой опоры при адгезии со стороны сосуда служит фактор фон Виллебранда, который связан с местным коллагеном и фибронектином, а со стороны тромбоцита с гликопротеином Ib (CD₄₂). Дополнительная фиксация осуществляется путём образования мостика из тромбоцитарного рецептора СD₅₁ и васкулярного белка витронектина. Эти взаимодействия активирует тромбоциты и приводят к появлению на поверхности клеток большого количества рецепторов IIb-IIIa (данный гликопротеин называется цитоадгезин), способствуя агрегации.

Таким образом, фактор фон Виллебранда служит адаптером для прикрепления тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки и друг к другу. При повреждении сосуда или активации эндотелия фактор Виллебранда выделяется в кровь и может служить маркёром этих процессов (рис. 5).

Молекулярные взаимодействия приводят к активизации тромбоцитов- происходит активация тромбоцитарных гликопротеинов и фосфолипаз, стимулируется обмен фосфолипидов, образование вторичных посредников, фосфорилирование белков, метаболизм арахидоновой кислоты, взаимодействие сократительных белков, перераспределение ионов кальция, экспрессия фибриногеновых рецепторов.

Рис. 5. Адгезия и агрегация тромбоцитов.

Фосфатидилинозитоловые посредники и протеинкиназа С, нарастающая внутриклеточная концентрация ионов кальция, обеспечивают сокращение цитоскелета тромбоцита, форма пластинок меняется, они распластываются и образуют тромбогенный «псевдоэндотелий» на месте дефекта (стадия распластывания). Параллельно важные события идут в цитоплазме, исчезает деление на гиаломер и грануломер. Цитоскелет кровяных пластинок перегруппировывает их гранулы, а консистенция цитоплазмы делается из золеобразной всё более гелеподобной. Этот процесс- «вязкий метаморфоз» подготовительный этап к освобождению содержимого гранул и, одновременно, средство повышения механической прочности образующегося белого тромба.

3. Реакция высвобождения — дегрануляция тромбоцитов. Это специфический Са²⁺-зависимый секреторный процесс, при котором кровяные пластинки выделяют ряд веществ в экстрацеллюлярное пространство. Как адгезия, так и агрегация тромбоцитов могут приводить к развитию реакции высвобождения. Адгезия тромбоцитов усиливает их активность, что приводит к запуску агрегации (первичная волна) и секреции кровяными пластинками содержимого своих гранул, а собственные агонисты, высвобождаемые из гранул тромбоцитов, усиливают агрегацию (вторичная волна), то есть запускается аутокаталитический процесс. Индуцируют реакцию высвобождения АДФ, адреналин, субэндотелиальная соединительная ткань и тромбин. Вначале высвобождается содержимое плотных δ (дельта) гранул (содержат биогенные амины, АДФ, Са²⁺) – реакция раннего высвобождения. Для выделения содержимого α (альфа) гранул (содержат ряд уникальных и неспецифических пептидных медиаторов коагуляции, антикоагуляции, воспаления, регенерации и иммунитета), необходима более интенсивная стимуляция тромбоцитов (позднее высвобождение). После опустошения этих гранул агрегация усиливается. Лизосомальные гранулы, содержащие кислые гидролазы, высвобождаются только в присутствии коллагена или тромбина. При повреждении тромбоцитарных мембран из пластинок выделяется содержимое пероксисом.

4. Агрегация тромбоцитов — слипание кровяных пластинок, составляет следующую ступень формирования белого тромба. Обычно различают двойную волну агрегации. Первичная волна (агрегация I) зависит от экзогенного АДФ, а вторая волна (агрегация II) наблюдается после высвобождения собственных проагрегантов. При анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одноволновая, двуволновая; обратимая, необратимая; полная, неполная).

Агрегацию тромбоцитов вызывают различные по своей природе вещества: тромбин, коллаген, АДФ, арахидоновая кислота, тромбоксан А₂, простагландины G₂ и H₂, серотонин, адреналин. Важный результат агрегации – создание фосфолипидно-гликопротеидного ложа для быстрейшего фибринообразования.

Наибольшее значение с функциональной точки зрения имеют следующие проагреганты:

а) АДФ. Освобождается из поврежденных клеток сосудистой стенки, гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов в процессе их активации;

б) тромбоксан А₂ и арахидоновая кислота. Тромбоксан А₂ является продуктом циклоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты в тромбоцитах – усиливает спазм сосудов, адгезию и активацию тромбоцитов через снижение уровня тромбоцитарного цАМФ;

в) биогенные амины — адреналин, серотонин. Их источниками являются плазма крови и тромбоциты;

г) фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ). Является веществом липидной природы, выделяется эндотелиоцитами, тучными клетками, базофилами и нейтрофилами крови;

д) тромбин. Является мощным агрегантом в дозах, зйачительно меньших по сравнению с теми, которые вызывают свертывание крови. Такие малые количества тромбина всегда образуются благодаря внешнему механизму свертывания крови в местах повреждения сосудистой стенки за счет выделения тканевого тромбопластина;

е) тромбоспондин. Освобождается из активированных тромбоцитов, адсорбируется на их мембране, взаимодействует с белками крови.

· Агрегация I.

При адгезии тромбоцитов на стадии распластывания под воздействием внешних проагрегантов начинается агрегация (рис.6).

Рис.6. Активированный тромбоцит.

 

В активизированном тромбоците повышается концентрация кальция и происходит:

1) сокращение микрофибрилл, в результате чего образуются длинные нитеобразные отростки и начинается уплотнение «вязкий метаморфоз»;

2) усиление гидролиза АТФ, следствием чего является образование мощного агреганта — АДФ;

3) выброс содержимого гранул тромбоцитов (сначала плотных, затем –α);

4) активация фосфолипазы А₂, что вызывает образование арахидоновой кислоты, а затем и тромбоксана А₂.

 

Тромбоцитарный АДФ, тромбоксан А₂, клейкие гликопротеиды, фибриноген обеспечивают процесс тромбоцитарной агрегации (слипание тромбоцитов). Под влиянием проагрегантов тромбоцитарный гликопротеин IIb-IIIa меняет конформацию и начинает активно связывать γ-цепь фибриногена, соединяясь с другими кровяными пластинками посредством фибриногенового мостика. Тромбоспондин стабилизирует фибриноген-тромбоцитарные мостики, знаменуя собой очередной этап формирования белого тромба – рыхлая агрегация. На этом этапе агрегация может быть прекращена, тромбоциты еще не повреждены. На мембране тромбоцитов экспрессируется из мембран α-гранул Р-селектин, фиксатор лейкоцитов. Белые кровяные клетки привлечённые АДФ и 4 тромбоцитарным фактором включаются в процесс агрегации и входят в состав белого тромба. При этом происходит белковое склеивание — образование "мостиков", состоящих из белков плазмы крови. Эти белки получили название плазменных кофакторов агрегации. К ним относятся фибриноген, альбумины, агрексоны А и В. Все эти белки склеивают тромбоциты благодаря взаимодействию с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов (известно 5 типов таких рецепторов). и тромбоспондином — агрегантом, адсорбированным на тромбоцитарной мембране.

· Агрегация II.

Под влиянием медиаторов, высвобождаемых из тромбоцитов, агрегация усиливается и делается необратимой. Экспозиция тромбогенных фосфолипидов активирует систему коагуляционных белков. Активизированные тромбоциты экспрессируют на поверхности рецепторы V и VIIIС факторов свёртывания, что даёт им возможность служить каталитической поверхностью для сборки начальных комплексов внутреннего каскада коагуляции. Агрегированные тромбоциты своими отростками соединяются с нитями фибрина, находящимися в плазме и образующими сеть вокруг агрегированных клеток. Нити фибрина-полимера, стабилизированные XIII фактором свёртывания прочно оплетают агрегированные тромбоциты, связывая их с эндотелием и делают агрегацию необратимой. В этот период тромбоциты повреждаются, экспозируют мембранный фосфолипопротеид (3ф.тр) и погибают. Считают, что основной причиной необратимой агрегации является локально образующийся тромбин и фибрин.

5. Консолидация тромба — его укрепление, в результате чего формируется окончательный тромбоцитарно- лейкоцитарный тромб.

Поперечные сшивки между фибриновыми нитями, фактически создают микроаналог системы мышца-сухожилие. Под влиянием тромбина происходит освобождение тубулярной системой тромбоцитов – аналог саркоплазматического ретикулюма – ионизированного кальция, снимающего блок обьединения актина и миозина. Актомиозиновый комплекс тромбоцита (ранее условно именовавшийся как «ретрактозим») сокращается и расщепляет АТФ, тромбоциты стягивают фибриновые нити и добиваются ретракции. Ретракция требует не только тромбостенина кровяных пластинок, но и фибрина, образующегося на поверхности тромбоцитарно-лейкоцитарной пробки и играющего опорную роль. На этом завершается цепь процессов, известных как появление белого тромба.

Коагуляционный гемостаз.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: