 |
IV. Анализ активности системы антикоагулянтов.
|
|
|
|
1) Оценка активности антитромбиновой системы плазмы.
Антитромбин III
2) Оценка активности гепарина.
Тест ингибирования активности фактора Xa.
3) Оценка фибринолитической системы.
Содержание ПДФ.
D- димер.
Патофизиологическое заключение по выявленным нарушениям.
Показатели гемостазиограмм:
| Тесты | норма | 1 | 2 | 3 |
| Длительность капиллярного кровотечения по Дьюку.. (мин) | 2-4.5 | |||
| Количество тромбоцитов (* 109) | 180-320 | |||
| Агрегация тромбоцитов | (↓ Н ↑) | Н | ↓ристомицин | Н |
| Проба жгута (количество петехий) | 0-10 | |||
| Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту несиликонированная (мин) | 5-10 | |||
| Время рекальцификации плазмы (сек) | 60-120 | 10мин | ||
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (сек) | 25-35 | 4мин | ||
| Протромбиновое время (сек) | 11-15 | |||
| Фибриноген (г/л) | 2-4 | 1,1 | 2,1 | 3,3 |
| Тромбиновое время (сек) | 12-16 | |||
| Ретракция % | 75-80 | |||
| Антитромбин III % | 80-120 | |||
| Анти Xa активность гепарина ед/мл | 0,1-0,3 | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
| Продукты деградации фибрина (мг/л) | 0-10 | |||
| D- димер мг/л | 0-0,25 |
| Тесты | норма | 4 | 5 | 6 |
| Длительность капиллярного кровотечения по Дьюку.. (мин) | 2-4.5 | 4,5 | ||
| Количество тромбоцитов (* 109) | 180-320 | |||
| Агрегация тромбоцитов | (↓ Н ↑) | ↓АДФ | Н | ↑ |
| Проба жгута (количество петехий) | 0-10 | |||
| Время свертывания венозной крови по Ли-Уайту несиликонированная (мин) | 5-10 | 25мин | ||
| Время рекальцификации плазмы (сек) | 60-120 | |||
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (сек) | 25-35 | |||
| Протромбиновое время (сек) | 11-15 | |||
| Фибриноген (г/л) | 2-4 | 3,1 | 3,8 | 0,8 |
| Тромбиновое время (сек) | 12-16 | |||
| Ретракция % | 75-80 | |||
| Антитромбин III % | 80-120 | |||
| Анти Xa активность гепарина ед/мл | 0,1-0,3 | 0,1 | 0,5 | |
| Продукты деградации фибрина (мг/л) | 0-10 | |||
| D- димер мг/л | 0-0,25 | 0,5 |
|
|
|
Ситуационные задачи
Задача № 1
Женщина В., 25 лет, поступила в отделение реанимации по скорой помощи. При обследовании: реакции заторможены, сознание спутанно, на вопросы отвечает с трудом, имеется диффузный цианоз, желтушность склер, мелкоточечные кровоизлияния на слизистой оболочке ротовой полости. Температура 39 С, АД 80/50 мм рт.ст. Со слов родственников известно, что пациентка беременна и неделю назад заболела тяжелой формой гриппа. Принимала аспирин. Через сутки состояние продолжает оставаться крайне тяжелым, сознание отсутствует, температура и АД остаются на прежнем уровне. Диурез 200 мл/сут.
Данные лабораторных исследований:
Кровь: Hb 75 г/л, эритроциты – 2,5*1012/л, тромбоциты – 100*109/л.
Моча: плотность – 1,017, белок и Hb присутствует, сахар – не обнаружен, уробилиноген резко повышен.
Тесты определения состояния системы гемостаза: время капиллярного кровотечения по Дьюку 9 мин (норма 2-4,5), по Айви 20 мин (норма 2-9). Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время, протромбин, фибриноген и продукты фибринолиза в границах нормы.
Вопросы:
1. Какой вид нарушения гемостаза имеется у пациента?
2. Какие клинические симптомы свидетельствуют о нарушениях в системе гемостаза?
3. На основании анализа клинической картины и лабораторных данных сделайте и обоснуйте заключение о синдроме, развивающемся у пациентки. Опишите патогенез данного синдрома и механизмы имеющихся симптомов.
4. С каким синдромом необходимо дифференцировать данное состояние? В чем будет различие и сходство клинической картины и результатов лабораторных исследований?
|
|
|
Задача № 2
Пациент поступил в клинику с жалобами на интенсивные загрудинные боли. Несмотря на прием нитроглицерина, боли не исчезли. Более того, через некоторое время общее состояние больного ухудшилось, В связи с этим пациент был переведен в палату интенсивной терапии. Учитывая угрозу развития инфаркта миокарда, врач решил ввести пациенту антикоагулянты и фибринолитики. Перед началом антитромботической терапии был сделан экспресс-анализ крови: Hb 105 г/л, эритроциты 3,5*1012/л, лейкоциты 12*109/л, тромбоциты 80*109/л, длительность капиллярного кровотечения по Дьюку 10мин, время свёртывания по Ли-Уайту 20 мин, увеличение протромбинового и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), гипофибриногенемия, содержание антитромбина III на 50% ниже нормы, увеличены продукты деградации фибрина. После этого врач воздержался от введения антикоагулянтов и фибринолитиков.
Вопросы:
1.Какой тип нарушения гемостаза развился у пациента?
2.Чем вызвано нарушение гемостаза: расстройством его клеточного и/или плазменного механизма?
3. Почему врач отказался от проведения антитромботической терапии?
Ответы к задачам – заданиям.
Пример разбора по алгоритму гемостазиограммы №1.
| I. Выявить склонность к гипо- или гиперкоагуляции (общая оценка). | |
| Длительность кровотечения по Дьюку - в норме Время свертывания по Ли-Уайту - удлиннено | Склонность к гипокоагуляции |
| II. Анализ и оценка активности тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. | |
| Длительность кровотечения по Дьюку - в норме Количество тромбоцитов - в норме Агрегация - в норме Проба жгута – отрицительная | Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз не нарушен |
| III. Анализ активности коагуляционного гемостаза (по фазам). | |
| 1) Оценка активности коагулянтов I фазы. | |
| Время свертывания по Ли-Уайту - удлиннено Время рекальцификации плазмы - удлиннено АПТВ – удлинено | Снижена активность коагулянтов I фазы. Коагулопатия I фазы. |
| 2) Оценка активности коагулянтов II фазы. | |
| Протромбиновое время – снижено | Снижена активность коагулянтов II фазы. Коагулопатия II фазы. |
| 3) Оценка активности коагулянтов III фазы. | |
| Концентрация фибриногена – снижена Тромбиновое время снижено –косвенно подтверждает снижение фибриногена | Снижена активность коагулянтов III фазы. Коагулопатия III фазы. |
| 4) Оценка активности ретракции | |
| Индекс ретракции – снижен | Ретракция нарушена из-за снижения фибриногена |
| IV. Анализ активности системы антикоагулянтов. | |
| 1) Оценка активности антитромбиновой системы плазмы. | |
| Антитромбин III- снижен | Возможно из-за снижения синтеза в печени |
| 2) Оценка активности гепарина | |
| Содержание анти-Xa ед/мл в норме | Активность гепарина в норме |
| 3) Оценка фибринолитической системы. | |
| Продукты деградации фибрина несколько увеличены - увеличена активность фибринолиза. D- димер – норма, фибринолиз не связан с тромбообразованием. | Активность системы плазмина увеличена возможно из-за снижения синтеза ингибиторов активатора плазминогена в печени. |
|
|
|
Патофизиологическое заключение по гемостазиограмме № 1:
Выявлена склонность к кровоточивости вследствие нарушения коагуляционного механизма гемостаза, обнаружена коагулопатия I,II,III фаз, повышение активности плазмина, связанная с недостаточностью ингибиторов тканевого активатора плазминогена.
|
|
|
