 |
Эталон ответа к задаче № 43
|
|
|
|
7. Основной синдром - гипергликемии.
8. Дифференциальный диагноз:
· Сахарный диабет I типа характеризуется острым дебютом заболевания, быстрым развитием резких метаболических нарушений в результате абсолютной недостаточности инсулина. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым кетоацидозом. Чаще отмечается в молодом возрасте.
· Сахарный диабет II типа развивается постепенно, преимущественно, у лиц старше 40 лет, имеющих избыточную массу тела или ожирение. Характерно наличие отягощенной наследственности по сахарному диабету. За исключением редких случаев гипергликемических и гиперосмолярных состояний, неосложненный сахарный диабет проявляется менее выраженными классическими симптомами и может не диагностироваться в течение длительного времени. Умеренно выраженные полидипсия, полиурия, повышенная утомляемость, снижение или повышение массы тела, транзиторные нарушения рефракции, подверженность инфекционным заболеваниям кожи могут быть задолго до выявления сахарного диабета.
· Для синдрома Иценко-Кушинга характерно лунообразное лицо, характерный тип распределения жира, в основном преобладает брюшной тип ожирения, при снижении подкожно-жировой клетчатки на нижних и верхних конечностях, полосы растяжения, акновульгарис, гирсутизм, повышенное АД, повышение уровня сахара крови. Для окончательного исключения или подтверждения диагноза проводятся гормональные исследования (уровень АКТГ, кортизола и др. ). У больной клинических проявлений этого синдрома нет.
· Подавление секреции инсулина и усиление глюконеогенеза приводят к тому, что более чем у половины больных с феохромоцитомой нарушается толерантность к глюкозе. Заболевание протекает артериальной гипертензией, катехоламиновыми кризами: головные боли, проливной пот, сердцебиения, тревога, часто – страх смерти. Возможны боли в груди, животе, тошнота и рвота. Для исключения феохромоцитомы необходимо провести исследование суточной мочи (ванилиминдальной кислоты в моче).
|
|
|
· У 80% больных акромегалией имеется инсулинорезистентность, у половины больных – нарушенная толерантность к глюкозе, у 1/5 больных – сахарный диабет. Внешность пациентов с акромегалией типична: увеличенные стопы, кисти, окружность головы и язык, огрубляются черты лица. Кожа влажная, жирная и плотная, глубокие кожные складки. Часты парестезии конечностей, сильные головные боли, артралгии, артериальная гипертензия.
· При гемохроматозе также отмечается гипергликемия, но прежде всего страдает печень – гепатомегалия имеется у 95% пациентов, помимо перечисленного отмечается – гиперпигментация кожи, артропатия и гипогонадизм, спленомегалия, аритмии, сердечная недостаточность, выпадение волос на теле, желтуха.
· У пациентки в анамнезе нет данных, указывающих на длительный прием стероидных гормонов, что позволяет исключить стероидный диабет; нет клинических и анамнестических данных за наличие заболеваний поджелудочной железы, что позволяет исключить панкреатогенный диабет.
3. Предварительный диагноз: Сахарный диабет, впервые выявленный. Ожирение 1 степени
(ИМТ=30, 5 кг/м2. )
4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные обследования:
- Динамическое исследование уровня глюкозы крови (суточный гликемический профиль с исследованием гликемии натощак, постпрандиальной гликемии - через 2 часа после приема пищи. )
- Определить гликозилированный гемоглобин, с-пептид, свободный инсулин, антитела к рецепторам GAD.
- Основные показатели кислотно-основного равновесия, биохимические показатели
|
|
|
- ЭКГ в динамике
- Осмотр окулиста - глазное дно (наличие ретинопатии, стадия ретинопатии)
- ЭХО-КГ (наличие гипертрофии левого желудочка, размеры полостей, фракция выброса).
- Липидограмма
- Осмотр невролога (наличие полинейроэнцефалопатии)
5. Для определения наличия нефропатии необходимы исследования мочи на альбуминурию, шлаков крови (мочевина, креатинин, мочевая кислота), для определения нарушений липидного обмена показано исследование липидного спектра (общий холестерин, фракции, триглицериды).
6. Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени (ИМТ=30, 5 кг/м2. ). Артериальная гипертензия II ст. 4 ст. риска. ХСН- I, ф. кл. 2.
7. Лечение проводится амбулаторно, а при наличии осложнений показана госпитализация больной в эндокринологическое отделение. Основные принципы лечения:
- компенсация сахарного диабета;
- коррекция гормонально-метаболических нарушений;
- коррекция гипертензии;
- предупреждение и лечение поздних осложнений диабета; Основные ключевые звенья терапии:
- диета (ограничение суточной калорийности до 1200-1800 ккал/сут., легкоусвояемых углеводов, животных жиров)
- индивидуальные физические нагрузки,
- сахароснижающие лекарственные препараты
- обучение больного в школе сахарного диабета, обучение самоконтролю глюкозы крови.
Медикаментозное лечение. Применяются препараты из 5 групп:
- препараты бигуаниды, сульфанилмочевины, меглитиниды, производные фенилаланина,
тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидаз и инсулинотерапия. Терапию данной больной необходимо начать с препаратов группы бигуанидов (метформин) по 500 мг х 1-2 р/сут. Обязательное применение статинов (симвастатин) по 20 мг., вечером, в конце ужина. Гипотензивные препараты, предпочтительнее из группы иАПФ (эналаприл) 5-10 мг х 2р/сут. Под контролем АД.
Критерии компенсации СД, принятые в настоящее время:
• Гликемия натощак и перед приемами пищи 5, 1-6, 5 ммоль/л
• Гликемия через 2 часа после еды 7, 6-9, 0 ммоль/л
• Перед сном 6, 0-7, 5 ммоль/л
• Акетонурия
• НЬА1С 6, 2-7, 5% (К < 6, 1%)
• Липиды: общий ХС < 4, 6, ХС ЛПНП < 3, 0 ХС ЛПВП > 1, 2, ТГ< 1, 7 (ммоль/л)
• АД < 130/80 мм рт. ст. (120/80 мм рт. ст. при МАУ)
|
|
|
8. Осложнения: микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) и макроангиопатии
(атеросклероз сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, почек). Синдром диабетической
стопы.
9. Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный при соблюдении принципов
лечения, изложенных выше. При наличии осложнений - инвалидность 3 или 2 степени в
зависимости от характера трудовой деятельности.
10. Профилактика:
- профилактика ожирения, особенно у пациентов с отягощенной наследственностью по сахарному диабету.
- Рациональное питание,
- физическая активность,
- адекватное лечение по вышеизложенным принципам,
- лечение осложнений.
Внутренние болезни
|
|
|
