 |
Эталон ответа к задаче № 44. - При вторичном и третичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен и щитовидная железа лишена стимулирующего воздействия ТТГ
|
|
|
|
Эталон ответа к задаче № 44
1. Основной синдром: гипотиреоза
2. Дифференциальный диагноз:
- Первичный гипотиреоз характеризуется слабостью, утомляемостью, сонливостью, отечностью лица, зябкостью, увеличением веса, сухостью кожных покровов, ломкостью ногтей, брадикардией. При этом заболевании уровень ТТГ повышен, Т4 св. понижен. Чаще всего первичный гипотиреоз обусловлен уменьшением массы щитовидной железы в результате лечения диффузного токсического зоба хирургическими методами и 132I. Самая частая причина гипотиреоза с зобом – хронический лимфоцитарный тиреоидит. В данном случае имеются клинические и лабораторные признаки первичного гипотиреоза (патологический процесс локализуется в щитовидной железе), вероятно, связанные с аутоиммунным тиреоидитом, о наличии которого свидетельствуют увеличение щитовидной железы, ее плотность и наличие антител к тиреопероксидазе.
- При вторичном и третичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен и щитовидная железа лишена стимулирующего воздействия ТТГ. Дефицит ТТГ чаще всего обусловлен послеродовым инфарктом или аденомой гипофиза (вторичный гипофизарный гипотиреоз), реже – дефицитом тиролиберина (вторичный гипоталамический гипотиреоз).
3. Предварительный диагноз: Первичный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита 1ст. Диагноз аутоиммунного тиреоидита предполагается на основании того, что имеется увеличение и уплотнение щитовидной железы, высокий титр антител к тиреопероксидазе.
4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования:
- исследование липидного профиля: общий холестерин, фракции холестерина, триглицериды.
- ультразвуковое обследование щитовидной железы (структура щитовидной железы, объем, наличие узловых изменений)
|
|
|
5. Клинический диагноз: Первичный гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита 1ст. Ожирение 1 степени (ИМТ= 31, 1 кг/м2). Наличие дислипидемии оценить по результатам липидограммы.
6. Лечение включает назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами. Критерий компенсации - нормализация уровня ТТГ, который при подборе дозы заместительной терапии определяется не чаще, чем 1 раз в 3 месяца. Наибольшей распространенностью для заместительной терапии тиреоидной недостаточности при аутоиммунном тиреоидите обладают препараты L-тироксина, которые назначают в стартовой дозе 25, 50, 75, 100 мкг/сут (0, 09 - 1, 8 мкг/кг веса/сут. ), в зависимости от выраженности клинических проявлений, возраста, сопутствующих заболеваний (в первую очередь, сердечно-сосудистых). Препарат принимается утром натощак (за 30 мин до еды) не разжевывая, запивая стаканом воды. Дозу повышают при хорошей переносимости каждые 2 недели (отсутствие тахикардии, болей в грудной клетке, других проявлений тиреотоксикоза). Показания к назначению: эутиреоидный зоб, гипотиреоз, заместительная терапия и профилактика рецидива зоба после резекции щитовидной железы, рак щитовидной железы (после хирургического лечения - супрессивные дозы), диффузный токсический зоб после достижения эутиреоидного состояния на фоне тиреостатической терапии, диагностический тест для определения степени супрессии функции щитовидной железы. Для данной больной – гипотиреоз. Противопоказания: гиперчувствительность, нелеченый тиреотоксикоз, острый инфаркт миокарда, острый миокардит, нелеченая недостаточность надпочечников.
Рекомендуется рациональное питание, лечебная физкультура, направленные на нормализацию массы тела.
7. Осложнения:
- транссудат полости перикарда, плевральной полости и др.
|
|
|
- гипотиреоидная кома при отсутствии заместительной терапии при выраженном гипотиреозе.
- сердечная недостаточность,
- выраженная артериальная гипертензия,
- атеросклероз.
8. Показанием для хирургического лечения при аутоиммунном тиреоидите являются: компрессия органов средостения, выраженный косметический дефект.
9. Прогноз для жизни и трудовой деятельности при компенсированном гипотиреозе благоприятный.
10. Профилактика. Первичной профилактики гипотиреоза не существует. Вторичная профилактика заключается в пожизненном заместительном приеме тиреоидных гормонов для коррекции и профилактики гипотиреоза.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 45
1. Основной синдром: Ожирение
2. Дифференциальный диагноз:
· Повышение массы тела может быть вследствие разных причин. Прежде всего, необходимо решить вопрос о степени повышения массы тела. Нормальный индекс массы тела = 18, 5-24, 9. При ИМТ от 25 кг/м2 до 29, 9 кг/м2 говорят об избыточном весе, при ИМТ > 30 кг/м2 об ожирении с выделением трех степеней: ИМТ при 1 ст. - 30-34, 9 кг/м2, при 2 ст. - 35-39, 9 кг/м2, 3 ст. ³ 40 кг/м2. У данной больной ИМТ = 38, 3 кг/м2, то есть имеется ожирение 2 ст. Для установления причины ожирения следует исключить такие заболевания, как центральное ожирение, синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз.
· Для синдрома Иценко-Кушинга характерно лунообразное лицо, характерный тип распределения жира, в основном преобладает брюшной тип ожирения, при снижении подкожно-жировой клетчатки на нижних и верхних конечностях, полосы растяжения, акновульгарис, гирсутизм, повышенное АД, повышение уровня сахара крови. Для окончательного исключения или подтверждения диагноза проводятся гормональные исследования (уровень АКТГ, кортизола и др. ). У больной клинических проявлений этого синдрома нет.
· При церебральном ожирении могут быть гипоталамические нарушения, которые проявляются полиморфной симптоматикой (ВСД, нарушение терморегуляции, нарушение ритма сна и бодрствования и т. д. ) и патологией ЦНС в анамнезе (нейротравмы, нейроинфекции). У больной анамнестических и клинических проявлений этого синдрома нет.
· Эндокринологическое ожирение встречается в частности при гипотиреозе. Проявляется слабостью, утомляемостью, сонливостью, отечностью лица, зябкостью, увеличением веса, сухостью кожных покровов, ломкостью ногтей, брадикардией. При этом заболевании уровень ТТГ повышен, Т4 св. понижен.
|
|
|
3. Учитывая наличие профессионального фактора (работает в системе общепита), нерационального питания, низкой физической активности, наследственной предрасположенности можно установить предварительный диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ= 38, 3 кг/м2 ), прогрессирующая стадия.
4. Для подтверждения диагноза и исключения других причин ожирения необходимо провести дополнительные исследования:
· Рентгенологическое исследование черепа (турецкое седло), при необходимости – томография турецкого седла, для дифференциальной диагностики с церебральным ожирением.
· Глазное дно и поля зрения,
· Уровни пролактина. Уровни ТТГ, Т4, ТЗ для исключения гипотиреоза, кортизола (700 и 1900) – для исключения болезни и синдрома Иценко-Кушинга, лептина – для исключения лептинового ожирения.
· При электроэнцефалографическом исследовании больных (ЭХО-ЭГ, ЭЭГ) с гипоталамическим ожирением выявляются признаки поражения диэнцефальных структур мозга,
· Определение экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой часто выявляет их умеренное повышение при гипоталамическом ожирении, однако, и при экзогенном ожирении и при длительной стрессовой ситуации. Диагностическая ценность метода повышается при использовании супрессивного теста с дексаметазоном,
· Тест регуляции глюкозы (для исключения нарушенной регуляции глюкозы),
· Липидограмма
11. Окончательный диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ = 38, 3 кг/м2), прогрессирующая стадия. Гиперхолестеринемия. Остеоартроз коленных суставов, стадия (рентгенографическое исследование коленных суставов), степень активности – 0, НФС – 0.
6. Лечение является комплексным, включает сочетание немедикаментозной терапии (психотерапия, гипокаллорийная диета, физические нагрузки), лечение лекарственными препаратами, возможно хирургическое лечение. Госпитализация в эндокринологическое отделение для данной пациентки не требуется.
|
|
|
7. Лечение:
- Направлено на снижение массы тела, включает диетотерапию и физические методы лечения. Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов и животных жиров при достаточном содержании белков, витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). Используют продукты с высоким содержанием клетчатки (до 40 гр. ). Питание дробное, 5-6 раз в сутки.
- Программа по лечению ожирения состоит из 2-х этапов — этап снижения массы тела (3-6 месяцев) и этап стабилизации массы тела (6 месяцев). На всех этапах лечения проводятся психотерапевтическая поддержка, коррекция питания и расчет калорийности суточного рациона, необходимого, как для снижения массы тела, так и удержания достигнутых в лечении результатов, при этом учитываются привычки питания, образ жизни пациента, а также сопутствующие нарушения липидного и углеводного обменов.
- Необходимы активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж. Лечебная физическая культура (ЛФК) разгрузочного типа.
- Медикаментозное лечение: бигуаниды (метформин) 500 мг по 0, 5 таб. 2 раза в день или сибутрамин (меридия или линдакса) 10-15 мг/сут., утром, или орлистат (ксеникал) по 1 табл. 3 раза в день после еды. Медикаментозное лечение назначается специалистом- эндокринологом.
- Хирургическими методами лечения при ожирении 3 степени являются: вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, эндоскопическое введение внутрижелудочных баллонов), а также косметические операции (липосакция, абдоминопластика). Цель операции заключается в резком уменьшении объема съедаемой пищи, и соответственно, в снижении количества потребляемых калорий.
8. Возможные осложнения: артериальная гипертензия, остеоартроз, нарушенная регуляция глюкозы с возможным последующим развитием сахарного диабета 2 типа, атеросклероз, ИБС и др.
9. Трудовой прогноз благоприятный при отсутствии осложнений. Больные трудоспособны при отсутствии осложнений.
10. Профилактика заключается в формировании здорового образа жизни, рациональном питании, умеренной физической активности, ограниченном потреблении алкоголя, в контроле массы тела в пределах нормальной величины - ИМТ = 18, 5-24, 5.
Внутренние болезни
|
|
|
