 |
Эталон ответа к задаче № 40. Эталон ответа на задачу № 41
|
|
|
|
Эталон ответа к задаче № 40
1. Основной синдром: плеторический.
2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:
а) вторичными абсолютными эритроцитозами:
- гипоксические: хронические обструктивные заболевания легких, «высотная болезнь», врожденные «синие» пороки сердца, синдром Пиквика,
- паранеопластические: гипернефроидный рак, гемангиобластома мозжечка, гепатома, аденома и киста надпочечников,
- почечные: гидронефроз, стеноз почечных артерий, поликистоз, врожденные аномалии почек;
б) вторичными относительными гемоконцентрационными эритроцитозами;
в) первичным эритроцитозом.
3. Предварительный диагноз: Эритремия.
4. Для уточнения диагноза надо провести дополнительные обследования: гематокрит, анализ мочи, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, трепанобиопсия, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, эритропоэтин сыворотки крови. В анализе крови отмечено увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитоз, замедление СОЭ.
5. Окончательный диагноз: Эритремия IIБ стадия. Гепатоспленомегалия. Тромбоцитоз. Артериальная гипертензия II ст.
6. Лечение: кровопускания по 300 – 500 мл через день до нормализации гематокрита, эритроцитоферез. Миелосупрессивная терапия: гидроксимочевина в дозе 10 -15 мг/кг/сут., симптоматическое лечение (пентоксифиллин, аспирин, β -блокаторы).
7. Осложнения: а) венозные и артериальные тромбозы (основная причина смерти), в том числе острый инфаркт миокарда, ОНМК, тромбозы крупных сосудов; б) кровотечения при травмах и оперативных вмешательствах. Хирургические вмешательства возможны по экстренным показаниям. Гарантией их безопасности является нормальный уровень гематокрита (достигается кровопусканием или эритроцитоферезом). Во время и после хирургического вмешательства – трансфузионная поддержка СЗП.
|
|
|
8. Без лечения 50 % больных умирают в течение 18 месяцев. Смерть чаще наступает от тромбоза, реже от кровотечений, острого лейкоза. При лечении продолжительность жизни увеличивается до 7 – 15 лет.
9. При I-II стадии заболевания - оформляется III-II группа инвалидности, при III стадии заболевания: II-I группа.
10. Вторичная профилактика: противопоказаны избыточная инсоляция, физиолечение, стимуляторы клеточной пролиферации (солкосерил, метилурацил и т. п. ).
Внутренние болезни
Эталон ответа на задачу № 41
1. Ведущий клинический синдром у данной пациентки: синдром тиреотоксикоза.
2. Дифференциальный диагноз по синдрому тиреотоксикоза. Симптомы тиреотоксикоза сходны с симптомами многих нетиреоидных заболеваний. Тревожные расстройства протекают с тахикардией, раздражительностью, слабостью, утомляемостью, тремором. Однако при тревожных расстройствах отсутствуют метаболические проявления тиреотоксикоза: кожа обычно холодная и сухая, а не теплая и влажная; потеря веса сопровождается анорексией, а при тиреотоксикозе аппетит нормальный.
Одинаковы многие проявления тиреотоксикоза и феохромоцитомы: тахикардия, приступы сердцебиений, непереносимость жары, потливость, повышение основного обмена. Эти нетиреоидные заболевания не сопровождаются изменениями лабораторных показателей (ТТГ, Т4).
Симптомы тиреотоксикоза наблюдаются у больных с гиперфункцией щитовидной железы, обусловленной избытком ТТГ (при аденоме гипофиза или избирательной резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам) или избытком ТТГ (при пузырном заносе, хориокарциноме матки или яичника). Наличие одиночного или множественных узлов позволяет заподозрить соответственно токсическую аденому или многоузловой токсический зоб.
|
|
|
Болезненность при пальпации в сочетании с множественными узлами говорит о подостром гранулематозном тиреоидите, тогда как небольшой плотный безболезненный зоб характерен для подострого лимфоцитарного тиреоидита. Начало подострого гранулематозного тиреоидита острое, ведущие жалобы – на болезненность в области щитовидной железы. Имеется воспалительная картина крови. Поскольку это тиреотоксикоз не связанный с гиперфункцией щитовидной железы, то при сцинтиграфическом исследовании щитовидной железы – поглощение радиоактивного йода снижено.
Отсутствие зоба говорит о нетиреоидном источнике Т4 и Т3. Им может быть эктопическая щитовидная железа, Т4- и Т3 –секретирующая тератома яичника, или, более часто, передозировка или злоупотребление тиреодными гормонами.
Сочетание тиреотоксикоза, наличия симметричного диффузного зоба и двусторонней офтальмопатии подтверждает диагноз диффузного токсического зоба (ДТЗ).
3. Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), тяжелое течение, впервые выявленный. Аутоиммунная офтальмопатия. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, Риск – 3. ХСН-1, ф. кл. 2. Диагноз установлен на основании клинической картины заболевания и лабораторных данных.
4. Дополнительные исследования:
· Исследование крови на антитела к тиреоглобулину.
· УЗИ щитовидной железы (объем, структура, наличие узлов).
· Сцинтиграфия щитовидной железы (поглощение 132I).
· Общий анализ крови не реже 1 раза в месяц из-за опасности развития агранулоцитоза при приеме тиреостатических препаратов.
· УЗИ брюшной полости и почек.
· ЭхоКГ (полости сердца, состояние клапанов).
· Динамическое наблюдение за гормональным статусом: уровни ТТГ, Т4 для оценки эффективности лечения.
5. Диффузный токсический зоб I степени (ВОЗ), тяжелое течение, впервые выявленный.
Аутоиммунная офтальмопатия 1 ст. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, Риск – 3.
ХСН-1, ф. кл. 2.
6. Консервативное лечение направлено на подавление синтеза гормонов щитовидной железы и нормализацию деятельности сердечно-сосудистой системы. С этой целью назначается мерказолил (тирозол, пропицил) в начальной дозе 20-40 мг в сутки до купирования синдрома тиреотоксикоза с последующим снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг в сутки до 8-16 месяцев.
|
|
|
Побочное действие мерказолила: лейкопения, диспепсические расстройства, кожная сыпь, медикаментозный гипотиреоз, зобогенный эффект. Противопоказания: беременность, выраженная лейкопения и гранулоцитопения, узловая форма зоба.
Бета-блокаторы: используется индивидуальный подбор дозы. Метапролол 50-100мг в сутки или бисопролол 25 мг в сутки, контроль ЧСС и АД.
Лечение тиреостатическими препаратами и бета-блокаторами сочетают с седативными препаратами.
Лечение эндокринной офтальмопатии, прежде всего, заключается в коррекции тиреоидной функции. При наличии двоения в глазах при взгляде вверх и в стороны, утолщения ретробульбарных мышц и тканей орбиты назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Считается, что более эффективным является местное (ретробульбарное) введение ГКС. При наличии выраженных лабораторных сдвигов иммунологических показателей в крови эффективно проведение плазмофереза. Достижению устойчивой ремиссии способствует сочетание приема ГКС с рентгено- или g-терапией на ретробульбарную область.
7. Осложнения:
· Нарушение ритма сердца по типу мерцательной тахиаритмии
· «тиреотоксическое сердце» с развитием сердечной недостаточности
· тиреотоксический криз
· экзофтальм
· рецидив тиреотоксикоза на фоне лечения.
8. Основным методом лечения ДТЗ является медикаментозная терапия. Хирургическое вмешательство или терапия радиоактивным йодом назначаются при наличии показаний и только на фоне клинико-гормональной компенсации тиреотоксикоза. Вопрос о необходимости хирургического лечения при ДТЗ возникает при следующих ситуациях:
· Сочетание ДТЗ с неопластическими процессами
· Возникновение или обнаружение узлов на фоне ДТЗ
· Большой объем железы (более 45 мл)
· Объективные признаки сдавления окружающих органов
· Загрудинный зоб
· Рецидив ДТЗ после полноценного курса тиреостатической терапии
· Неэффективность консервативной терапии после 1-2 года лечения
· Особенности личности больных, препятствующих длительному консервативному лечению
· Аллергия на тионамиды
· Тиреостатический психоз, тиреостатическая печень, тиреостатическое сердце, угнетение костно-мозгового кроветворения
9. Прогноз благоприятный при своевременном лечении. По решению МСЭК больная должна быть освобождена от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.
10. Профилактика направлена на своевременную компенсацию тиреотоксикоза, а также на развитие осложнений заболевания и побочные эффекты проводимой терапии.
Внутренние болезни
|
|
|
