 |
Эталон ответа к задаче № 46. Внутренние болезни. Эталон ответа в задаче № 47
|
|
|
|
Эталон ответа к задаче № 46
1. Основной синдром: Артериальная гипотензия и гиперпигментация кожи.
2. Дифференциальный диагноз:
- Нейроциркуляторная астения по гипотоническому типу (общие жалобы на астенизацию, низкое АД). Но при НЦД не бывает гиперпигментации.
- Гемохроматоз (общее: повышенная гиперпигментация кожи, но при гемохроматозе развивается пигментный цирроз печени, сахарный диабет, повышение содержания железа в сыворотке крови).
- Хроническая надпочечниковая недостаточность - в пользу данного заболевания говорят совокупность клинических симптомов (выраженная общая слабость, снижение веса, аппетита, наличие гипотензии с эпизодами ортостатической гипотонии, гиперпигментация кожи и слизистых, гипогликемия).
- Предварительный диагноз: Хроническая надпочечниковая недостаточность.
4. Дополнительные обследования необходимые для уточнения диагноза:
- Определение гормонов коры надпочечников: исследование уровня кортизола в крови в
утренние часы (между 6 и 8 часами), а при необходимости в течении суток.
- Общий анализ крови (часто выявляется нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз, и эозинофилия).
- Исследования крови: характерным является повышение уровня калия и креатинина при сниженном уровне натрия, что отражает отсутствие влияния кортикостероидов на функцию почек и изменение содержания электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространстве.
- Определение уровня глюкозы в крови натощак (снижение), в течение суток для выявления скрытых гипогликемических состояний.
- Туберкулиновые пробы и консультации фтизиатра.
- УЗИ области надпочечников и/или обзорная рентгенография для исключения кальцинатов в области надпочечников.
|
|
|
5. Клинический диагноз: Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжелой степени.
6. Тактика и лечение: госпитализация в эндокринологическое отделение для подтверждения диагноза и уточнения этиологии. Диета, обогащенная аскорбиновой кислотой, витаминотерапия.
- Лечение хронической надпочечниковой недостаточности направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников. Этиотропное лечение может быть медикаментозным: терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний.
- Патогенетическое лечение включает применение глюкокортикоидов (гидрокортизона, кортизона ацетата, преднизолона); минералокортикоидов (кортинеф, ДОКСА).
7. Осложнения: Острая надпочечниковая недостаточность.
8. Хирургическое лечение: При первичной надпочечниковой недостаточности не показано. Удаление опухоли и аневризмы гипофиза при вторичной надпочечниковой недостаточности. Лучевая терапия - при опухолях гипофиза.
9. Прогноз: Больные могут жить и сохранять ограниченную трудоспособность много лет при систематическом проведении заместительной терапии препаратами глюкокортикоидного, минералкортикоидного и анаболического действия.
«Д» учет у эндокринолога и врача общей практики.
10. Профилактика включает в себя своевременное и правильное лечение инфекций, в том числе
туберкулеза. Для профилактики острой надпочечниковой недостаточности повышение доз гормональных препаратов при стрессах и убедить больного в необходимости постоянного пожизненного приема назначенных гормональных препаратов.
Внутренние болезни
Эталон ответа в задаче № 47
Ведущий клинический синдром: Лихорадка.
2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ДБСТ (системная красная волчанка, дерматополимиозит, узелковый полиартериит), инфекционными заболеваниями (в т. ч. туберкулезом), онкозаболеваниями (в т. ч. онкогематологией), острым гломерулонефритом.
|
|
|
3. Предварительный диагноз: Системная красная волчанка. Имеются следующие критерии: дерматит (эритема по типу «бабочки»), аллопеция, артрит более 2-х периферических суставов, нефрит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.
4. Обследования, которые необходимо назначить для уточнения диагноза:
Лабораторные исследования – повторный общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи № 3, суточная потеря белка, биохимические исследования, определение скорости клубочковой фильтрации, иммунологические исследовании – определение LE-клеток № 3, антинуклеарного фактора, антинуклеарных антител, волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипинам, циркулирующих иммунных комплексов.
Инструментальные обследования
- обзорная рентгенография грудной клетки для исключения люпус-пневмонита, плеврита
- УЗИ органов брюшной полости, почек, внутрибрюшных лимфоузлов для исключения гепатоспленомегалии, изменения структуры почек, лимфоаденопатии
- эхокардиография для исключения эндокадита, перикардита.
- фиброэзофагогастродуоденоскопия
- проведение нефробиопсии для определения типа нефрита
5. Окончательный диагноз – Системная красная волчанка, острое течение, 3 степень активности, с поражением кожи (эритема лица, «декольте», аллопеция), суставов (артриты без деформации), костного мозга (панцитопения), почек (люпус-нефрит). НФС 1.
6. Тактика ведения больного: госпитализация в ревматологическое отделение
Режим с ограничением двигательной активности в течение 3-4 недель. Диета высокобелковая с ограничением потребления животных жиров. Исключить психоэмоциональную нагрузку, избегать инсоляции. Противопоказано физиолечение. Исключить оральную контрацепцию с высоким содержанием эстрогенов.
Медикаментозная терапия: в связи с наличием люпус-нефрита больной показано проведение интенсивной программной терапии, однако, т. к. есть гипоальбуминемия, проведение плазмоферреза противопоказано. Возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном 1000 мг в/вено капельно №3 с последующим переходом на пероральный прием преднизолона 1 мг/кг в течение 1 мес с постепенным снижением по ½ таб в 7-10 дней до 30 мг преднизолона, далее по ¼ таб в 10-14 дней до поддерживающей дозы 15-20 мг/сут (в зависимости от клиники и уровня СОЭ) + азатиоприн 50-100 мг/сут (под контролем цитопении). При болях в суставах -
|
|
|
нестероидные противовоспалительные препараты – ингибиторы ЦОГ-2: найз 100 мг 2 раза в день. Для профилактики гастропатии – омепразол 20 мг вечером. Для профилактики остеопороза – комбинированные препараты кальция и вит Д (кальций Д3 никомед), при наличии артериальной гипертензии – иАПФ, а при одновременном приеме НПВП – блокаторы кальциевых каналов
После выписке показано диспансерное наблюдение по 3 группе учета у терапевта (или врача общей практики) и ревматолога с исследованием общего анализа крови, мочи, биохимических показателей ежемесячно, ФОГ 1 раз в 6 мес.
7. Осложнения при данном заболевании – инфекционные осложнения, почечная недостаточность, поражение сердечно-сосудистой системы (коронариит с развитием некроза сердечной мышцы, нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическое поражение сосудов), поражение ЦНС (энцефалит, менингит, психоз, эписиндром), серозных оболочек (выпотной перикардит с развитием тампонады сердца, плеврит, асцит).
8. Хирургическое лечение не показано.
9. Прогноз и трудовая экспертиза. Степень утраты трудоспособности зависит от активности патологического процесса, наличия признаков недостаточности того или иного органа или системы, осложнений проводимой терапии, характера и условий трудовой деятельности. Неблагоприятные условия труда (переохлаждения, инсоляция и др. ) определяют необходимость перевода на другую работу с оформлением III группы инвалидности. При неэффективности проводимой терапии больной показана II-я группа инвалидности. В начале заболевания смертность больных СКВ связана с тяжелым поражением внутренних органов (почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекцией. К факторам, ассоциирующимся с неблагоприятным прогнозом, относятся поражение почек, артериальная гипертензия, антифосфолипидный синдром, высокая активность заболевания, высокие значения индекса повреждения, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии.
|
|
|
10. Профилактика. К мерам первичной профилактики относится диспансерное наблюдение за родственниками больных, прежде всего за молодыми женщинами – родственницами первой линии родства (родными сестрами), а также детьми больных СКВ.
Вторичная профилактика - профилактика обострений СКВ и развития осложнений: Рациональный режим труда и отдыха. Диета с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций и животный белок. Отказ от прививок, введения вакцин, оперативных вмешательств, кроме жизненно необходимых. Не принимать физиолечение. Обращение к врачу при изменении самочувствия, диспансерное наблюдение в назначенные сроки терапевта и ревматолога. Прием кортикостероидов, иммуносупрессантов и других препаратов, строго соблюдая назначенные дозы и длительность курсового лечения.
Своевременная санация очагов инфекции. При обострении очаговой или интеркуррентной инфекции соблюдать постельный режим или домашний режим, увеличить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов.
Избегать пребывания на солнце. Весной и летом для защиты от солнечных лучей смазывать лицо солнцезащитным кремом перед выходом на улицу, одевать шляпу с широкими полями. Избегать физического и эмоционального перенапряжения, контакта с химическими веществами. Не рекомендуется работать на открытом воздухе, подвергаться перегреванию в парной бане и сауне.
Внутренние болезни
|
|
|
