 |
Последовательность основных реанимационных мероприятий
|
|
|
|
• Констатация отсутствия сознания у пострадавшего. Стойкая утрата сознания пострадавшим является достаточно универсальным клиническим проявлением различной по этиологии тяжелой патологии. Необходимо убедиться в том, что у пострадавшего стойко утрачено сознание (с помощью громкого словесного обращения, легкого встряхивания пострадавшего за плечи). Если сознание не возвращается, необходимо по возможности вызвать скорую медицинскую помощь (во многих странах этот пункт выполняется при установлении у пострадавшего отсутствия дыхания).
• Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей. Если пострадавший без сознания, спасателю необходимо оценить проходимость его дыхательных путей и эффективность дыхания. Для этого пострадавший должен находиться в положении лежа на спине.
Положение пострадавшего. Для проведения реанимационных мероприятий и повышения их эффективности пострадавший должен находиться в положении на спине на твердой, плоской поверхности. Если пострадавший лежит вниз лицом, его необходимо аккуратно и бережно повернуть на спину таким образом, чтобы при повороте голова, плечи и туловище составляли как бы единое целое, без выкручивания (профилактика нанесения дополнительной травмы при, возможно, имеющихся повреждениях).
Положение спасателя. Спасатель должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и непрямой массаж сердца (желательно с правой стороны от пострадавшего).
Восстановление проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания у пострадавшего его мышечный тонус снижен и язык, и надгортанник могут вызвать обструкцию гортани. Западение корня языка является наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших без сознания. Во время попытки вдоха пострадавшим язык и надгортанник могут вызвать обструкцию при создании разряжения, создается клапанный тип обструкции. Так как язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. В случае отсутствия данных за травму головы или шеи используется прием «запрокидывание головы - выдвижение нижней челюсти». При этом необходимо удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы, зубные протезы). Удалить жидкость изо рта можно достаточно быстро с помощью указательного пальца, обернутого любой тканью (платок, салфетка). При подозрении на наличие инородных тел, расположенных глубже, можно использовать щипцы или прием Геймлиха.
|
|
|
Если невозможно восстановить проходимость дыхательных путей всеми описанными способами, возможно проведение коникотомии (крикотиреотомии)
Прием «запрокидывание головы - выдвижение нижней челюсти». Одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывают голову последнего, одновременно с этим второй рукой поднимают подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), что завершает этот прием. В этом случае голову удерживают в запрокинутом положении с приподнятым подбородком и почти сомкнутыми зубами. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию «ото рта ко рту». Этот прием (ранее описываемый как «тройной прием» Питера-Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника.
Прием «только выдвижение нижней челюсти». Этот ограниченный прием, осуществляемый без запрокидывания головы, должен быть освоен как непрофессиональными спасателями, так и профессионалами. Прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автотравмы), так как выполняется без разгибания шеи. Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания в шейном отделе, так как в подобной ситуации создается реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга.
|
|
|
Если у пострадавшего без сознания после обеспечения проходимости дыхательных путей восстанавливается дыхание и есть признаки кровообращения (пульс,
нормальное дыхание, кашель или движения), ему можно придать так называемое «восстановительное положение» (recovery position) или устойчивое положение на правом боку.
Восстановительное положение (устойчивое положение на правом боку).
Восстановительное положение используется для поддержания пострадавших без сознания (на период ожидания прибытия скорой медицинской помощи), но сохраняющих дыхание и признаки кровообращения при отсутствии подозрений на травмы внутренних органов и повреждения конечностей. Положение пострадавшего на спине чревато повторным нарушением дыхания и опасностью аспирации, например желудочным содержимым. Положение пострадавшего на животе ухудшает его самостоятельное дыхание, так как ограничивает подвижность диафрагмы и снижает податливость легочной ткани и грудной клетки.
БИЛЕТ№6
1. Анестезия при операциях по поводу пищеводных кровотечений.
Премедикация — это применение лекарственных средств для подготовки больного к общей или местной анестезии.
А. Цели:
1. Снятие психоэмоционального напряжения.
2. Уменьшение секреции слюны и слизи в дыхательных путях.
3. Подавление нежелательных вегетативных рефлексов (тахикардия, аритмии), обусловленных:
а. Потоком афферентной импульсации от трахеи во время ларингоскопии и интубации.
б. Изменением сердечного выброса и ОПСС под действием ингаляционных анестетиков.
в. Применением суксаметония хлорида.
|
|
|
4. Усиление анальгезии и углубление сна на стадии вводной анестезии.
5. Уменьшение неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика.
6. Снижение риска тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.
7. Профилактика аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии.
Б. Общие сведения
1. После премедикации больной должен находиться в сознании, быть сонным, спокойным и контактным.
2. Психологическая подготовка. Взаимопонимание между врачом и больным снижает потребность в транквилизаторах и седативных средствах. Подробная беседа, внушение и эмоциональная поддержка — неотъемлемые компоненты подготовки к операции. Особенно важно установить контакт с ребенком, которому предстоит операция, и с его родителями. Грудным детям младше 6 мес транквилизаторы обычно не требуются.
3. Дозы лекарственных средств зависят от возраста, веса, физического и психического статуса. Тяжелобольным и ослабленным, а также грудным детям и пожилым людям нужны меньшие дозы седативных средств и транквилизаторов. При психомоторном возбуждении, напротив, могут потребоваться более высокие дозы.
4. Выбор препарата и времени его применения играет немаловажную роль. Учитывают вид хирургического вмешательства, его продолжительность и место проведения (поликлиника или больница).
5. Если применяют комбинацию нескольких препаратов (например, фентанил и мидазолам), начинают с минимальных доз, которые постепенно увеличивают до получения желаемого результата. Препараты различных фармакологических групп могут действовать синергично, то есть взаимно усиливая действие друг друга. В результате нежелательные побочные эффекты могут оказаться сильнее, чем при использовании каждого из этих препаратов в отдельности.
В. Лекарственные средства
1. Бензодиазепины обладают анксиолитической, седативной и снотворной активностью; оказывают слабое миорелаксирующее действие; имеют широкий терапевтический диапазон и относительно низкую токсичность; взаимодействуют с хлорными каналами — рецепторами ГАМК, усиливая действие ГАМК (основного тормозного медиатораЦНС); подавляют тревогу, вызывают амнезию и сонливость без выраженного угнетения дыхания и кровообращения; не устраняют боль. Стандартные дозы для взрослых:
|
|
|
а. Мидазолам, 1—5 мг в/в, начало действия через 5 мин, максимальный эффект — через 30 мин.
б. Диазепам, 5—20 мг внутрь, максимальный эффект — через 60 мин.
в. Лоразепам, 1—4 мг в/м, максимальный эффект — через 2 ч.
2. Барбитураты оказывают седативное и снотворное действие и вызывают легкую амнезию. Анальгетическим действием они не обладают. Барбитураты кратковременного действия (тиопентал натрия) вводят в/в непосредственно перед началом местной анестезии, поскольку многие больные предпочитают спать во время инъекции местного анестетика. Стандартные дозы для взрослых:
а. Тиопентал натрия, 25—50 мг в/в, вызывает сон через 1—2 мин.
б. Пентобарбитал, 50—200 мг внутрь или в/м, максимальный эффект развивается через 90 мин.
3. Наркотические анальгетики (опиоиды) обладают анальгетическим, седативным и, изредка, эйфорическим действием. Их применяют перед установкой катетеров, проведением местной анестезии и у больных с болевым синдромом перед изменением положения тела или транспортировкой. Наркотические анальгетики часто комбинируют со скополамином, бензодиазепинами, другими седативными и снотворными средствами. Со многими из этих препаратов наркотические анальгетики действуют синергично, поэтому каждый из препаратов сначала назначают в минимальной дозе, которую постепенно увеличивают до получения желаемого результата. Побочные эффекты наркотических анальгетиков достаточно опасны: угнетение дыхания, артериальная гипотония, тошнота, ригидность грудной клетки, зуд, спазм сфинктера Одди, сопровождающийся болью в груди.
а. Фентанил, 25—100 мкг в/в. Препарат используют в операционной, где имеется оборудование для вспомогательной или принудительной ИВЛ. Начало действия через 5 мин, длительность эффекта при использовании средних доз — около 30 мин.
б. Морфин, 5—15 мг в/м. Начало действия через 15 мин, максимальный эффект — через 45 мин, длительность действия — 4 ч.
4. Антихолинергические средства (M-холиноблокаторы) угнетают активность парасимпатической нервной системы, вызывают амнезию и оказывают седативное действие. Они подавляют слюноотделение и секрецию соляной кислоты в желудке. Передозировка M-холиноблокаторов может привести к центральному антихолинергическому синдрому, который проявляется гипертермией, спутанностью сознания, тахикардией и психомоторным возбуждением (атропиновый психоз). Преклонный возраст и болевой синдром — факторы риска этого осложнения. Другие побочные эффекты M-холиноблокаторов: тахикардия, паралич аккомодации, увеличение функционального мертвого пространства. Стандартные дозы для взрослых:
|
|
|
а. Гликопиррония бромид, 0,2 мг в/в. Начало действия через 5 мин, максимальный эффект — через 20 мин. Эффективно подавляет секрецию слюны и слизи в дыхательных путях; почти не влияет на ЦНС, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер.
б. Атропин, 0,4 мг в/в. Эффективно подавляет секрецию в дыхательных путях, но вызывает выраженную тахикардию.
в. Скополамин, 0,4 мг в/в. Эффективно подавляет секрецию слюны и слизи в дыхательных путях; легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает сонливость и легкую амнезию.
5. Для профилактики аспирации желудочного содержимого используют препараты различных фармакологических групп. Цель — увеличить pH желудочного сока до 2,5 и снизить объем желудочного содержимого до 25 мл. Ожирение, болевой синдром, беременность, механическая кишечная непроходимость и экстренный характер операции — факторы риска аспирации. Стандартные дозы лекарственных средств для взрослых:
а. H2-блокаторы повышают pH желудочного содержимого. Используют ранитидин, 50—200 мг в/в или внутрь, или циметидин, 150—300 мг в/в или внутрь. Начало действия через 90 мин.
б. Антацидные средства тоже повышают pH желудочного содержимого. К сожалению, одновременно они увеличивают и объем желудочного содержимого. Обычно применяют растворимые антацидные средства (например, Бицитра — 500 мг цитрата натрия и 334 мг лимонной кислоты в 5 мл раствора, 30 мл внутрь).
в. Метоклопрамид, 5—10 мг в/в, стимулирует моторику желудка (тем самым снижая объем желудочного содержимого), повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и снижает тонус привратника. Начало действия через 15 мин.
|
|
|
