 |
Реанимация и интенсивная терапия при механической желтухе, печеночно-почечной недостаточности.
|
|
|
|
При тяжелой степени печеночной недостаточности лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Важной задачей ведения больных с механической желтухой является профилактика острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей, что может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Используют современные антибиотики широкого спектра действия, проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4 поколения, карбапенемы и др.). У такого серьезного заболевания, как острая почечная недостаточность, лечение, прежде всего, направлено на устранение факторов, вызвавших обострение. Если причиной послужило шоковое состояние больного, необходимо нормализовать артериальное давление и восполнить потери крови, если таковые имеются. При отравлении в первую очередь необходимо промыть желудок и кишечник пациенту. При отравлении токсическими веществами очистить организм возможно, использовав метод экстракорпоральной гемокоррекции. Также удаление камней или опухоли из мочеточника или мочевого пузыря нормализует состояние больного. Все эти процедуры выполняются на начальной стадии заболевания. Далее проводятся мероприятия, которые поспособствуют сужению артерий и кровеносных сосудов. Удаляют участки с некрозом тканей, назначается терапия антибиотиками с учетом поражения почечной ткани. Больному назначается специальная безбелковая диета. Медикаментозное лечение почечной недостаточности включает в себя такие препараты: Фуросемид, Кокарбоксилаза-Эллара, Лозартан, Трометамол, Реоглюман, Манит На раннем этапе развития почечной недостаточности или в целях профилактики врач может назначить гемодиализ. Он показан, если доктор видит, что идет нарушение функций почек, ухудшение метаболизма. Гемодиализ делается для предотвращения осложнений. Эта процедура позволяет очистить кровь до того как она пройдет через почки.
|
|
|
Проведите ИВЛ методом «рот в рот».
Спасите пострадавшего, уберите от него ток, если он им поражён, вытащите из воды при утоплении,обеспечьте его безопасность. Положите пострадавшего на спину. Откройте ему рот, следите, чтобы язык не закрывал гортань. Одной рукой удерживайте голову и шею пострадавшего, другой зажмите его нос. Глубоко вдохните и, плотноприжавшись ртом ко рту, сделайте выдох. Первые 5—10 выдохов делайте быстро (за 20—30 с), следующие— со скоростью 12—15 выдохов в минуту. Следите за движением грудной клетки пострадавшего: если после вашего выдоха в рот или нос его груднаяклетка поднялась, значит, дыхательные пути проходимы и искусственное дыхание вы делаете правильно. Если нет пульса, параллельно с искусственным дыханием необходимо делать массаж сердца
|
|
|
БИЛЕТ№39
Степени кардиогенного отека легких.
1 степень предотечная – наблюдается диспноэ (небольшая одышка, характеризующаяся расстройством частоты и ритма дыхания), возможен бронхоспазм. 2 степень средняя – появляются умеренные хрипы, слышные на небольшом расстоянии, ортопноэ (одышка, заставляющая принять вынужденное положение – больной сидит, свесив ноги). 3 степень тяжелая – характеризуется выраженным ортопноэ (человек все время может находиться только в одном положении), клокочущими, слышными на расстоянии хрипами. 4 степень классический отек легких – тяжелое ортопноэ, сильная слабость и обильная потливость, грубые хрипы, слышные на большем расстоянии.
Печеночная кома: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Печеночная кома — расстройство функций центральной нервной системы (полная утрата сознания, отсутствие рефлексов, нарушение кровообращения, дыхания), возникающее в связи с тяжелым поражением печени и (или) массивным портосистемным сбросом крови (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий, 1984). Различают четыре вида печеночной комы:
Этиология печеночной комы
1. Вирусный гепатит В, ни А ни В.2. Болезнь Васильева—Вейля (желтушный лептоспироз).3. Отравление гепатотропными ядами (ядовитые грибы, четыреххлористый углерод, промышленные яды, алкоголь и др.).4. Острые нарушения кровоснабжения печени (острый тромбоз печеночной вены).5. Септические состояния с гемолизом.6. Первичный и метастатический рак печени.7. Механическая желтуха различной этиологии.8. Обширные травмы, ожоги, размозжение тканей.
Портокавальная кома. 1. Цирроз печени, особенно при кровотечениях, после парацентеза.2. Тромбоз воротной вены.
Патогенез печеночной комы
Печеночно-клеточная кома. 1. Накопление в крови церебротоксических веществ: аммиака, коротко-цепочечных жирных кислот, фенолов, меркоптана.2. Гипогликемия, усугубляющая дефицит энергии в мозге.3. Нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз, внутриклеточный и внеклеточный метаболический алкалоз, что усиливает поступление в клетки мозга свободного аммиака).4. Гипоксемия.5. Нарушение функции почек, усугубляющее метаболическую энцефалопатию. Экзогенная портокавальная кома. Вследствие портокавальных анастомозов аммиак и другие токсические вещества поступают в кровоток, минуя печень, не обезвреживаются и «отравляют» центральную нервную систему. Электролитная кома. В условиях гипо-калиемии (после форсированного диуреза) развивается гипо-калиемический алкалоз, что способствует проникновению токсического свободного аммиака в клетки мозга. Клинические симптомы печеночной комы
|
|
|
I стадия — прекома: чувство тревоги, тоски, страха смерти; эйфория или подавленность, апатия; сонливость днем, бессонница ночью; затруднение речи; усиление желтухи; выраженный диспептический синдром, боли в животе; икота, зевота; клинические проявления основного заболевания, приведшего к преко-ме (цирроз печени, активный гепатит).
II стадия — угрожающая кома: спутанность сознания (дезориентация во времени, пространстве, лицах); приступы возбуждения с бредом и последующей сонливостью, депрессией; галлюцинации; нарушение координации движений; нистагм, «хлопающий» тремор пальцев рук, ног; резко выраженная желтуха; дыхание Куссмауля; печеночный запах изо рта; резкое уменьшение размеров печени по сравнению с исходным; геморрагический синдром, артериальная гипотензия; повышение температуры тела,
III стадия — кома полная: полная потеря сознания; широкие зрачки; появление патологических рефлексов (Бабинского, хватательный, сосательный), исчезновение «хлопающего» тремора, олиго-, анурия; желтуха; геморрагический синдром; печеночный запах изо рта; дыхание Куссмауля может смениться дыханием Чейна — Стокса; уменьшение размеров печени.
Лабораторные данные
1. OAK: признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, тромбоцитопения. 2. БАК: гипопротеинемия, гипогликемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипер-билирубинемия, увеличение содержания трансаминаз, щелочной фосфатазы, креатинина, метаболический ацидоз. 3. ОА мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия. Лечение печеночной комы направлено на устранение факторов, способствующих развитию комы.
|
|
|
- Диету с резким ограничением количества белка (прекома допускает употребление до 50 г. белка в сутки, а при угрожающей коме белок полностью исключается). Калорийность пищи должна составлять 1500-2000 ккал в сутки (за счет легкоусвояемых углеводов). Очищение кишечника при помощи клизмы для нижних отделов кишечника, и слабительных – для верхних отделов. Для клизм рекомендуется использовать подкисленную воду, позволяющую связать большее количество аммиака.
- Антибиотики, подавляющие образования аммиака (невсасывающиеся неомицин и парамономицин, абсорбируемые ампициллин и др.).
- Лактулозу, способствующую ацидификации (увеличению кислотности) кишечного содержимого.
- Бромокриптин, флумазенил и аминокислоты с разветвленной цепью для модификации соотношения нейромедиаторов. Для биохимического превращения аммиака в менее токсичные формы используется также L-орнитина-L_-аспартат.Базисная терапия включает капельное инфузионное лечение, улучшающее микроциркуляцию, нормализирующее электролитные нарушения и КОС, обеспечивающее дезинтоксикацию и парентеральное питание (вводится 5-10% раствор глюкозы или фруктозы). При этом необходим контроль массы тела больного, гематокритного показателя и диуреза.
|
|
|
