Выбор метода анестезии в зависимости сопутствующих заболеваний.

Периоперационный период могут вызвать эмоциональный стресс, боль и любое механическое раздражение дыхательных путей (воздуховоды, катетеры, интубационные трубки, кровь, рвотные массы) на фоне недостаточной анестезии, химическое раздражение газообразным анестетиком с резким, неприятным запахом, препараты, вызывающие анафилактические/анафилактоидные реакции или прямой выброс гистамина (морфин, атракуриум, d-тубокурарин, тиобарбитураты), антихолинэстеразные вещества,? -антагонисты. Исходя из этого и формируются подходы к проведению анестезии при сопутствующей бронхиальной астме.
Предпочтение отдается местной, регионарной или общей анестезии с ИВЛ через маску. Но следует учитывать, что при этом риск бронхоспазма по сравнению с общей анестезией и интубацией трахеи снижается, но полностью не исчезает.
В премедикации для снятия высокого уровня тревожности назначаются бензодиазепины. Внутривенное введение атропина предотвращает рефлекторный вагусный бронхоспазм, а также ряд побочных эффектов кетамина, однако в целом отношение к нему неоднозначное. Не рекомендуется использовать Н2 -гистаминолитики.
Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией. Тем не менее, лучше отказаться от барбитуратов и морфина. Не отмечается бронхоспазма при использовании пропофола, этомидата и фентанила. Кетамин обладает мощными бронходилятирующими способностями. Его можно рассматривать как анестетик, используемый в неотложной хирургии у пациентов с астмой при нестабильной гемодинамике. Он может использоваться для послеоперационной аналгезии в виде продолжительной инфузии. Однако его сочетание с высокой концентрацией теофиллина в крови чревато развитием судорог. Ингаляционные агенты также обладают бронхорасширяющим действием. Галотан (фторотан), в отличие от изофлюрана и десфлюрана, является более мощным бронходилататором. Он не вызывает кашель при вводной анестезии.

Когда пациента лечат теофиллином, и его концентрация в плазме находится в области токсических доз, следует выбирать энфлуран или изофлуран, поскольку риск тяжелой аритмии значительно ниже, чем при использовании фторотана. Сукцинилхолин, атракуриум и тубокурарин наиболее часто по сравнению с другими релаксантами вызывают выброс гистамина.

Значительную проблему представляют пациенты с тяжелой сердечной патологией на фоне астмы. Следует принимать во внимание степень тяжести заболевания. При относительно легком течении бронхиальной астмы и выраженных нарушениях системы кровообращения предпочтительна более поверхностная анестезия закисью азота и релаксантами, чем анестезия более сильными анестетиками, усугубляющими сердечную недостаточность. Для уменьшения частоты бронхоспазма и профилактики желудочковой экстрасистолии и тахикардии можно использовать болюсно лидокаин с последующей непрерывной его инфузией. Следует заменять назначение?-антагонистов блокаторами кальциевых каналов.

Покажите на манекене методы восстановления проходимости дыхательных путей.

Для восстановления проходимости дыхательных путей у больного или постра­давшего, нуждающегося в реанимации, необходимо быст­ро провести следующие манипуляции: 1) уложить пост­радавшего на спину на твердую поверхность; 2) отогнуть голову назад. Для этого подкладывают одну руку под шею больного или пострадавшего. Этой рукой шею под­нимают и делают переразгибание. Другой рукой, поме­щенной на лоб, запрокидывают голову назад (рис. 2). Легче всего эту манипуляцию выполнить стоя сбоку. Оттягивание головы назад создает проходимость дыха­тельных путей у большинства пострадавших; 3) попытаться вдохнуть воздух в легкие пострадавшего. Если при этом нет экскурсий грудной клетки, необходимо сделать следующее: выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот. Рот открывают большим пальцем или обеими руками (рис. 3). Если имеется инородное содер­жимое в полости рта и глотки, его надо быстро удалить вытиранием или отсасыванием (рис. 4).

Рис.2. Метод запрокидывания головы и искусственная вентиляция легких способами рот в рот (а) и рот в нос (б)

Рис. 3. Способы открывания рта:а — при помощи большого пальца; б — способом выведе­ния нижней челюсти.

Рис. 4. Очищение полости рта от инородного содержи­мого:а — при помощи платка; б — при помощи отсоса.

Метод запрокидывания головы пострадавшего в боль­шинстве случаев устраняет закупорку дыхательных путей корнем языка, однако этот метод неэффективен при массивной аспирации.

БИЛЕТ№40