Региональные методы анестезии в травматологической практике.

Эффективное обезболивание должно проводиться в максимально ранние сроки после получения травмы. Применение опиоидных анальгетиков ограничено опасностью угнетения дыхания, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают достаточно хорошим анальгетическим эффектом, но они относительно противопоказаны у пациентов с гиповолемией (возможно ухудшение почечного кровотока). Идеальным вариантом для обезболивания при острой травме является регионарная анальгезия. Блокада бедренного нерва обеспечивает адекватное обезболивание при диафизарных переломах бедра. Блокада межреберных нервов эффективна при множественных переломах ребер, однако продолжительность ее действия невелика. Поэтому идеальным выбором в данной ситуации является длительная высокая эпидуральная анальгезия (ЭА). Адекватное обезболивание при помощи высокой ЭА позволяет обеспечить адекватные параметры самостоятельного дыхания и избежать перевода пациентов на ИВЛ. Травмы таза. Чаще всего пациенты с травмами таза поступают в клинику с признаками шока 3-й степени и, помимо стандартной инфузионной терапии, нуждаются в экстренной гемотрансфузии 2-3 доз эритроцитарной массы. Наружная фиксация (является экстренным хирургическим вмешательством) может быть выполнена как в условиях общей, так и в условиях регионарной анестезии. Выраженная гиповолемия является противопоказанием для спинальной анестезии (СА), поэтому методом выбора является ЭА. Пациенты с травмой таза нуждаются в обезболивании на протяжении нескольких суток. Пролонгированная ЭА позволяет обеспечить адекватное обезболивание и в послеоперационном периоде. Поворот пациента на бок для пункции и катетеризации эпидурального пространства в данной ситуации затруднен из-за выраженного болевого синдрома, поэтому данная манипуляция может быть выполнена в условиях в/в анальго-седации мидазоламом (5-10 мг) и кетамином (1-1,5 мг/кг). Альтернативным (или дополнительным) методом обезболивания при травмах таза является назначение НПВП: лорноксикама (ксефокама) в дозе 16-24 мг/сут в/м или в/в, кеторолака 30 мг 3-4 р/сут в/м или в/в, кетопрофена 100 мг 2-3 р/сут в/м. Операции при переломах шейки бедра. Переломы шейки бедра характерны для пациентов пожилого и старческого возраста (чаще женщин) на фоне остеопороза. Трехмесячная летальность составляет около 12%, в течение года этот показатель возрастает до 21%. Пациенты с переломами шейки бедра более или менее длительное время находятся в состоянии иммобилизации, что сопровождается развитием гиповолемии, возможна гипостатическая пневмония и т.д. Необходима своевременная диагностика и максимально возможная коррекция функций жизненно важных органов. Большое значение имеет тип предстоящей операции. Фиксация канюлированными винтами представляет собой малоинвазивное, непродолжительное по времени вмешательство, сопровождающееся минимальной кровопотерей. Гемиартропластика – длительная процедура, по травматичности приближающаяся к тотальному эндопротезированию тазобедренных суставов (ТЭТС). Фиксация динамическими винтами представляет собой промежуточное по длительности и травматичности вмешательство. Возможно проведение как общей, так и регионарной анестезии. Для интраоперационной анестезии приемлемы ЭА, СА, блокада поясничного сплетения, блок 3-в-1. Вопрос о проведении седации решается индивидуально. СА и ЭА снижают частоту послеоперационного ТГВ и вероятность послеоперационных расстройств психики. В то же время, СА может вызвать интраоперационную гипотензию. Поворот пациента на бок для эпидуральной или субарахноидальной пункции может быть достаточно болезненным. При этом целесообразно в/в введение малых доз кетамина и мидазолама (см выше). Поверхностная общая анестезия в комбинации с блокадой поясничного сплетения или блоком 3-в-1 может быть методом выбора у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, а также у пациентов, контакт с которыми затруднен. Такая односторонняя блокада оказывает меньшее влияние на гемодинамику, по сравнению с нейроаксиальными блокадами. Операции при диафизарных переломах бедра. Использование РА сочетается с более низкой летальностью при операциях по поводу переломов бедра. Во многом это обусловлено снижением частоты ТЭЛА на фоне РА. Продленная ЭА позволяет проводить адекватное послеоперационное обезболивание. При использовании СА во время операции целесообразно применять гипербарический раствор бупивакаина («тяжелый» 0,5% маркаин), который позволяет проводить одностороннюю спинальную анестезию (блокаду только травмированной конечности). Операции при сочетанных травмах. Пациенты, получившие тяжелые сочетанные травмы, чаще всего нуждаются в длительных хирургических вмешательствах, выполняемых специалистами различного профиля. В большинстве случаев они переводятся на ИВЛ. Регионарная анестезия может быть применена в качестве компонента общей анестезии, хотя экстренный характер вмешательства, нестабильность гемодинамики и нарушения свертываемости зачастую делают ее неприемлемой. Рекомендуется избегать продленной регионарной анестезии / анальгезии у пациентов с риском развития компартмент-синдрома. Компартмент-синдром является серьезным осложнением, угрожающим жизнеспособности конечности при травме. Риск особенно высок при переломах костей предплечья и большеберцовой кости. Мышцы, нервы и сосуды конечностей находятся в достаточно плотных фасциальных футлярах. Когда давление внутри фасциального футляра превышает давление в капиллярах, микроциркуляция в них прекращается, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если давление не снижается в течение нескольких часов – развиваются необратимые ишемические изменения в виде некроза мышц с развитием контрактуры, поражения нервов и сосудов. Основными симптомами компартмент-синдрома являются: боль в пораженной части конечности, усиливающаяся при пассивном растяжении мышц, напряженный отек в области компартмента с тугим натяжением фасции и кожи и парестезии в зоне иннервации нервов, проходящих через зону компартмента.

Боль является начальным признаком развития компартмент-синдрома, поэтому рекомендуется избегать регионарных блокад и эпидуральной анестезии / анальгезии у пациентов с риском его развития.