Общая анестезия при реконструктивных операциях на магистральных сосудах.

Методом выбора анестезии является общая комбинированная (либо внутривенная) анестезия в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ. Альтернативным вариантом может быть сочетанная анестезия - общая + эпидуральная. В последнем случае необходима особая осторожность при установке эпидурального катетера, поскольку использование гепарина во время операции может спровоцировать развитие эпидуральной гематомы.
Премедикация назначается в соответствии со стандартом: больные на ночь получают седативные и снотворные средства, а утром в день операции – только седативные средства. Перед операцией катетеризируют две вены (центральную и периферическую) и лучевую артерию (для мониторирования давления). С целью контроля диуреза вводят катетер в мочевой пузырь. Подсоединяют мониторы, обеспечивающие контроль АД, ЭКГ, пульса и сатурации.
Проводят преоксигенацию легких, затем осуществляют индукцию анестезии. С этой целью целесообразно использовать диазепам, 0,15 мг/кг; фентанил 5-7 мкг/кг; кетамин, 1,5-2,0 мг/кг (или пропофол, 2,0-2,5 мг/кг; или тиопентал натрия, 3-5 мг/кг). После введения мышечных релаксантов (ардуан. 0,04-0,06 мг/кг) интубируют трахею и проводят ИВЛ 50% кислородом.
Поддержание анестезии осуществляют фентанилом по 0,1-0,2 мг через каждые 15-20 мин и кетамином из расчета 1,5 мг/кг/ч. В последнее время прибегают к использованию и ингаляционных анестетиков (изофлюран) низкопоточным способом. Анестезиолог должен вести постоянный контроль хода операции. На этапе пережатия аорты происходит резкое повышение артериального давления выше наложения зажима и снижение давления ниже его. Уменьшить этот негативный эффект следует инфузией гипотензивного средства (нитропруссид натрия, 0,5-8,0 мкг/кг/мин), а также усилением аналгетического компонента анестезии. Поддержание умеренной гипотонии (систолическое АД 110-90 мм рт.ст.) способствует снижению интраоперационной кровопотери. Для этой же цели применяют ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Изливающуюся в брюшную полость кровь собирают в стерильную посуду для последующей реинфузии. С целью уменьшения риска развития почечной недостаточности вводят маннитол (0,5 мг/кг).
Весьма ответственным этапом операции является момент снятия зажима с аорты. В это время происходит быстрое перераспределение крови в область нижних конечностей. Возможно обильное кровотечение из наложенных анастомозов. Из ишемизированных тканей вымываются медиаторы воспаления (кислородные радикалы, цитокины, интерлейкины, протеазы), приводящие к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, секвестрации клеток крови в легких. Все это может привести к резкому падению артериального давления, тахикардии, ухудшению газообмена в легких. Гемодинамическую нестабильность возможно предупредить усилением инфузионной терапии (аутокровь, донорская кровь, плазмозаменители). Одновременно следует уменьшить глубину анестезии. При недостаточной эффективности предпринятых мер следует применить вазопрессорные средства (допамин, 1-5 мкг/кг/мин). Для улучшения оксигенации крови следует повысить в газовой смеси фракционную концентрацию кислорода, эффективным в данный момент может оказаться ИВЛ с ПДКВ (5-10 см водн. ст.). В этот период возможно развитие ацидоза. Необходим контроль КОС и его коррекция.

Признаки клинической смерти.

полная потеря сознания (терминальное состояние комы наступает через 10-15 секунд после остановки сердца);

мышечные судороги (возможны через 15-20 секунд после потери сознания);

отсутствие пульса (пульс не прощупывается на сонных артериях);

атональное дыхание (с судорожными вдохами), которое через полторы-две минуты переходит в апноэ - полную остановку дыхания;

расширение зрачков и утрата их реакции на свет как признак нарушения кровообращения головного мозга (спустя 2 минуты с момента остановки сердца);

бледность или синюшность (цианоз) кожи (из-за резкого снижения содержания кислорода в крови).

БИЛЕТ№43

Профилактика инфекционных и трофических осложнений у больных с черепно-мозговой травмой и повреждениями спинного мозга.

Всех больных (даже с легкой ЧМТ) следует госпитализировать в связи с тем, что, во-первых, за ними необходимо наблюдение в динамике для своевременного диагностирования более тяжелого повреждения мозга или внутричерепной гематомы, которая может развиваться постепенно и клинически появиться после «светлого» промежутка времени. Во-вторых, больные в течение 7-10 дней нуждаются в лечении вегетативных и сосудистых нарушений, сопровождающих сотрясение мозга. Больным с сотрясением мозга в острой фазе назначают строгий постельный режим, краниоцеребральную гипотермию, бромкофеиновую микстуру, введение 40% раствора глюкозы. Если внутричерепное давление повышено, дополнительно проводят дегидратационную терапию: внутримышечно вводят раствор магния сульфата 1 раз в день, раствор фуросемида в течение 3 дней, внутривенно раствор натрия хлорида, ректально (микроклизмы) раствор магния сульфата, маннит и т.п.. При спинномозговой гипотензии вводят внутривенно капельно раствор глюкозы, субарахноидально кислород (воздух). Положительного эффекта достигают, когда вводят малые дозы кофеина на протяжении нескольких дней, проводят аутогемотерапию. Для того чтобы больному стало легче, поднимают немного нижний конец кровати. Срок пребывания пациента с сотрясением головного мозга в стационаре в среднем 2 недели и зависит от его общего состояния. Дети переносят черепно-мозговую травму легче, чем взрослые. Срок нетрудоспособности 3-4 недели.