Интерпретация шизофрении с точки зрения культуры: проблемы исследований

Эмпирические кросс-культурные исследования шизофрении говорят, о том, что течение этого заболевания зависит от социальных условий. Пытаясь объяснить различия в прогнозах заболевания, К. Лин и Кляйнман (К. Lin & Kleinman, 1988) сравнивают западное и незападное общество по ряду факторов, включая структу­ру семьи, социальную поддержку, окружение на работе, коммуникативный стиль и атрибуцию психических заболеваний. Данные попытки интерпретации, с точки зрения культуры, остаются не слишком убедительными, поскольку сопоставление культур не имеет под собой базы в виде проверяемых гипотез или этнографической оценки»культурных различий.

Выраженные эмоции близких больного шизофренией являются основным про­гностическим фактором рецидивов заболевания на Западе (Leff & Vaughn, 1986). Используя протокол семейного интервью Камбервелла, исследователи подтверди­ли, что эмоциональный настрой родственников в ходе интервью был одним из ос­новных показателей рецидива проявления симптомов у больного через 9 месяцев после выписки из больницы. Точнее, показателем является количество критиче­ских замечаний в адрес больного шизофренией, которые сделаны его родственни­ком в отсутствие больного (Leff & Vaughn, 1986). Авторы сравнивают данные, по­лученные в Индии, в центре, расположенном в Чандигархе, и данные, собранные в Лондоне, Лос-Анджелесе и Питтсбурге в ходе исследования ВОЗ. Родственники больных в Чандигархе ведут себя иначе, чем англоамериканцы, Индийцы делают примерно в 3,6 раза меньше критических замечаний в адрес родственника, страда­ющего шизофренией, чем жители Лос-Анджелеса.

Главной проблемой критериев оценки выражаемых эмоций в ходе кросс-куль­турных исследований является кросс-культурная валидность показателя частоты негативных высказываний. Литература по кросс-культурным исследованиям эмо­ций говорит о том, что культуры заметно различаются между собой в восприятии и выражении отрицательных эмоций, как вербальным, так и невербальным путем (Matsumoto, Kudoli Schrere & Wallbott, 1988; Tanaka-Matsumi, 1995). Более того, Дженкинс и Карно (Jenkins & Karno, 1992) доказывают, что выражаемые эмоции как таковые представляют собой показатель, являющийся культурной переменной, характеризующей отношение родственников к больному члену семьи. Без специ­ального исследования коммуникативного стиля в семье и принятой в данной куль­туре эмоциональной лексики мы не сможем сформулировать достоверные в куль­турном отношении гипотезы, дающие возможность интерпретации течения И ис­хода шизофрении.

И наконец, был выдвинут (Desjarlais et al., 1995) ряд важных предположений о том, как социальные и культурные факторы могут повлиять на более благоприятное течение шизофрении. В числе таких факторов — взгляды на причины и течение за­болевания, которых придерживаются члены определенной социальной группы. Объяснение заболевания внутренними, а не внешними факторами, способствует хроническому характеру его течения, так же как и объяснение причин заболева­ния характеристиками, присущими личности. Поскольку объяснение заболевания внутренними факторами сочетается с наличием нуклеарной семьи, существующей в рамках технологически развитого общества, основанного на конкуренции, отсут­ствие надежной поддержки извне также повышает вероятность хронического течения заболевания. В развитых обществах ятрогенный эффект лечения в усло­виях стационара может усиливать зависимость больного от медицинского пер­сонала, тем самым увеличивая вероятность хронического течения заболевания (Ullmann & Krasner, 1975).

Тревожные расстройства

Е. Гуд и Кляйнман, авторы обзора литературы по культуре и тревожным расстрой­ствам (Е. Good & Kleinman, 1985), утверждают, что «тревожность и тревожные рас­стройства носят универсальный характер, присутствуя в любом человеческом обществе» (р. 298). Они предупреждают также о том, что «феноменология таких расстройств, формы, благодаря которым недомогание выявляется и становится социально значимым, существенно различаются в разных культурах» (р. 298). Дж. А. Рассел (J. A. Russell, 1991) и MecKHTaH<DpHftna(Mesquita & Frijda, 1992) в изобилии приводят свидетельства того, что категории и значение эмоций отлича­ются в разных культурах. В индивидуалистических и коллективистских культурах факторы, предшествующие появлению конкретных эмоций, и восприятие этих эмоций различны, при этом каждой культуре присущи свои качественные и коли­чественные особенности процесса непосредственной коммуникации (Triandis, 1994). Лексика, связанная с эмоциями, и их сущностная таксономия в разных куль­турах отличаются чрезвычайным многообразием (J. A. Russell, 1991). Барлоу (Barlow, 1988) предложил биопсихологическую модель тревожных расстройств, которая учитывает факторы вызываемого определенными стимулами физиологи­ческого возбуждения, когнитивной интерпретации и копинг-поведения типа при­ближение-избегание и его результаты.

Таким образом, перед специалистами по кросс-культурным исследованиям стоит сложная задача изучения тревожных расстройств, при этом вряд ли кто-то будет оспаривать тот факт, что проявления тревожности и страха носят универ­сальный характер. Фактически, все авторы единодушны в том, что в кросс-куль­турном аспекте тревожные расстройства отличаются чрезвычайным разнообра­зием (Tanaka-Matsumi & Draguns, г997). Один из вопросов касается того, какие расстройства в рамках данной категории являются отклонениями от норм поведе­ния, принятых у данной группы населения в целом.

Хву и Комптон (Hwu & Compton, 1994) сравнивали данные шести крупных эпидемиологических исследований, и результаты этого сравнения говорят о том, что коэффициент распространенности определенных с помощью Структурирован-

ного диагностического интервью конкретных тревожных расстройств в значитель­ной степени зависит от вида расстройства (общие тревожные расстройства, пани­ческие расстройства и т. д.) и от культуры, к которой принадлежит индивид. При сопоставлении данных по Тайваню, Корее, США, Канаде, Новой Зеландии и Пу­эрто-Рико было выявлено, что максимальный уровень коэффициента распростра­ненности колебался от 2,9 % для общих тревожных расстройств до 7,3 % для пани­ческих расстройств. Эти данные говорят о том, что разные культуры по-разному определяют пороговые проявления симптомов тревожных расстройств. Однако лишь несколько исследований изучали тревожные расстройства, используя одно­временно нормальную и клиническую выборки.

Тсенг и соавторы (Tseng et al., 1990) изучали совокупность симптомов у боль­ных с «неврозом, ситуационной реакцией адаптации или острой эмоциональной реакцией» (р. 252) в пяти исследовательских центрах в Азии. Центры располага­лись в Чинг-Маи (Таиланд); Бали (Индонезия); Гаосюне (Тайвань); Шанхае (Ки­тай) и Токио (Япония). В ходе исследования оценивались черты сходства и раз­личия между группой здоровых людей и клинической группой в рамках одной культуры, а затем проводилось кросс-культурное сравнение полученных данных. Профиль симптома больных во всех городах отличался от профиля здоровых ис­пытуемых, свидетельствуя об ухудшении состояния. Кроме того, были выявлены кросс-культурные различия между пятью городами, при этом ближе всего между собой были показатели групп материковой части Китая и Тайваня.

Различия в диагностических приемах, применяемых при выявлении симптомов невроза, отчасти объяснялись кросс-культурными различиями. Группа исследова­телей (Tseng, Xu, Ebata, Hsu & Cui, 1986) предлагала психиатрам из Пекина, Токио и Гонолулу поставить диагноз шести китайским больным и продемонстрировала врачам видеозапись психодиагностического исследования. Психиатры из Пекина поставили больным диагноз «неврастения», тогда как их коллеги из Токио и Гоно­лулу поставили диагноз «реакция адаптации». Другая группа ученых (Tseng, Asai, Kitanishi, McLaughlin & Kyomen, 1992) сравнивали также диагностические оценки японских психиатров в Токио и американских психиатров в Гонолулу. Им демон­стрировали видеозапись, представляющую больных, предположительно страдаю­щих социальной фобией. Уровень единодушия японских психиатров при поста­новке диагноза был выше, чем у американских специалистов при просмотре мате­риалов по больным из Японии, страдающим социальной фобией (Teijin kyofusho). Однако в отношении двух американских больных мнения японских психиатров совпали лишь на 6,5 %. Два международных исследования Тсенга говорят о том, что диагностическая практика влияет на кросс-культурное многообразие отмечае­мых симптомов. По этой причине исследователи высказываются в пользу приме­нения стандартизированной системы диагностики, которая позволяла бы контро­лировать различия в диагностической практике.

Поскольку тревожные расстройства отражают переход границы, определенной в рамках данной культуры (Draguns, 1980; Lambert et аЗ„ 1992; Tseng & Hsu, 1980), стандартизация критериев диагностики может привести к тому, что будут упущены из виду уникальные для данной культуры отклонения и значимые моменты, связан­ные с субъективными ощущениями тревожности и страха в определенном культур-

ном контексте. Культуро-специфичные расстройства, такие как Teijin kyofusho в Японии (J- G. Russell, 1989; Tanaka-Matsumi, 1979) и коро (Tseng, Mo, et al., 1992) в Южном Китае и Юго-Восточной Азии, подтверждают важность учета ценностных ориентации при выявлении конкретных симптомов и принятой в данной культуре реакции на расстройства, связанные с тревожностью. Так, функционирующая среди латиноамериканского населения идиома attaque de nervois (нервный приступ) (Guarnaccia, Rivera, Franco & Neihbor, 1996) используется для описания того, что происходит в обйденной обстановке, при обстоятельствах, вызывающих стресс, на­пример на похоронах или во время несчастного случая. Как утверждает Кирмайер (Kirmayer, 1991), «существующие в культуре представления или нормы и модели взаимодействия являются определяющими для идентификации расстройства... Нельзя четко описать проблему, не вдаваясь в детали, связанные с культурой» (р. 26).