Соматизация, неврастения и депрессия

Соматизация является проблемой, которая встречается в разных культурах и со­существует с различными проблемами, связанными со здоровьем, включая хрони­ческие заболевания, тревожные расстройства, депрессию, профессиональную не­пригодность и социальную несостоятельность. Встает вопрос о значении, которое придается соматическим расстройствам в контексте культуры (Tung, 1994). Как отмечают Уайт (White, 1982), Кирмайер (Kirmayer, 1984) и Кляйнман (Kleinman. 1986), было бы проявлением этноцентризма считать жалобы на недомогания фи­зического характрра всего лишь результатом «психологических предубеждений» (Draguns, 1996). Разные культуры могут избирательно поощрять или препятство­вать жалобам на психологические или физиологические составляющие реакции на стресс. Акцент, который делается на психологизации в противовес соматизации особенно заметен в литературе, касающейся психических нарушений у китайцев (Cheung, 1989; Draguns, 1996; Lam, 1999; Т. Y. Lin, 1989; Seiden, 1999).

Неврастения — весьма распространенный диагноз в Китае. Там она называется shenjingshuaimo, что в буквальном переводе означает «нервное истощение». Симп­томы неврастении включают физическую слабость, утомление, усталость, голов-

ные боли, головокружение и разного рода желудочно-кишечные и прочие рас­стройства (Kleinman & Kleinman, 1985). Кляйнман (Kleinman, 1982) с помощью китайского психиатра опросил 100 больных из Китая, которым был поставлен диагноз «неврастения» (shenjingshuairuo). Он использовал переведенную на китай­ский язык версию Шкалы аффективных расстройств и шизофрении (SADS), при­веденной в соответствии с «Руководством по диагностике и статистике психиче­ских расстройств» (DSM-lll). Кляйнман говорит о том, что 93 больных с диагно­зом «неврастений» отвечали критериям депрессивного расстройства, а 87 из них подпадали под критерии тяжелого депрессивного расстройства. Страдающие де­прессией больные среди пр'очего спонтанно жаловались на головные боли (90 %), бессонницу (78%), головокружение (73%), боли (48%) и потерю памяти или ее нарушения (43%). Однако когда Кляйнман стал задавать больным конкретные вопросы, касающиеся психологических и аффективных симптомов, они отмечали дисфорйческое настроение (100%), тревожные мысли навязчивого характера (84%), равнодушие к радостям жизни (61%), чувство безысходности (50%) и низкую самооценку (60%). В Шанхае Цанг (Zhang, 1989) показал, что состояние китайских больных с диагнозом «неврастения» (shenjingshuairuo) при первичной «западной» диагностике определялось по-разному в зависимости от используемых стандартизированных инструментов, разработанных на Западе, при этом постав­ленные диагнозы включали депрессивные и тревожные расстройства.

В более современном исследовании С. Ли и Вонг (S. Lee & Wong, 1995) опреде­лили, что симптомы неврастении (shenjing shuairuo), которые чаще всего отмеча­лись у студентов-старшекурсников в Гонконге, включали тревожность, бессонницу, депрессию, страх и неспособность сосредоточиться. Они демонстрировали психо­логическую модель неврастении (shenjingshuairuo) в отличие от преимуществен­но соматической ориентации, которая предлагалась в литературе. По мнению названных авторов, сама китайская культура в Гонконге претерпевает изменения под влиянием западной культуры и урбанизации, что сказывается на молодежи. Поэтому контекстуальное осмысление этой популярной в народе категории забо­леваний стало приобретать в последнее время психологическую ориентацию.

С точки зрения етшс-подхода, расхождения между спонтанными жалобами со­матического характера и требующими специальных расспросов жалобами на сим­птомы иного рода (например, дисфорию) говорят о том, что культурное значение симптомов меняется при использовании разработанных на Западе стандартизиро­ванных инструментов и применении критериев, привнесенных извне. Симптомы, сведения о которых требуют специальных вопросов, вероятно, не соответствуют принятой в рамках данной культуры манере выражения, связанной с данным рас­стройством. У китайцев в меньшей степени принято обращать внимание на жало­бы соматического характера, при этом соматизация предполагает необходимость определенного медицинского вмешательства. Китайцы, проживающие в Гонкон­ге, Китае и па Тайване, неохотно признают психологические симптомы проблема­ми, которые требуют обращения за медицинской помощью (Cheung, 1989). Соот­ветствующая обстановка (например, обычной больницы или психиатрической лечебницы) и характер осмысления проблемы объясняют поведение, которое говорит о необходимости медицинской помощи, а также избирательность при сообщении о симптомах.

Используя функциональную оценку, Зайден (Seiden, 1999) доказал достовер-. ность кросс-культурной оценки повеления больных неврастенией в Китае. Он по­казывал клиницистам, среди которых были американцы китайского и европейско­го происхождения, видеозапись беседы врача-китайца с больными. У больных — четырех американских иммигрантов китайского происхождения — имелись симп­томы неврастении. На основе просмотра видеоматериала каждый из специалистов дал функциональную оценку одного из четырех больных (касающуюся наличия проблем, обстоятельств, предшествующих их появлению, предполагаемых послед­ствий и предложений по лечению). Содержательная сторона суждений клиницистов в отношении конкретных категорий, рассматриваемых в кросс-культурном аспекте, продемонстрировала единодушие специалистов, как принадлежащих к одной и той же, так и к разным культурам.

В исследовании Зайден (Seiden, 1999) две группы клиницистов продемонстри­ровали ожидавшиеся кросс-культурные различия при постановке диагноза. Напри­мер, среди американских врачей китайского происхождения было больше тех, кто обращал внимание на соматизацию (например, соматизацию эмоциональных про­блем) по сравнению с врачами-американцами европейского происхождения, тогда как последние обращали большее, по сравнению с врачами-китайцами, внимание на проблемы когнитивного характера (например, навязчивые мысли о проблемах адап­тации в США). Кроме того, американские врачи-китайцы чаще, чем европейцы, обращали внимание на предшествующие стрессовые события (например, стресс на работе) и моменты, которые были связаны с социальным окружением (например, чрезмерно пристальное внимание со стороны членов семьи или освобождение от 'домашних обязанностей по хозяйству), как на факторы, которые функционально связаны с проблемами больного. Хотя у каждого из четырех пациентов присутство­вали симптомы соматического характера, связанные с неврастенией, цели медицин­ского вмешательства и лечения, в отношении которых было достигнуто соглашение, были различными для каждого из четырех больных. Это-показывает, что неврасте­ния не представляется собой единого феномена и выдвигает на первый план необ­ходимость функциональной оценки при всестороннем учете данных, связанных с контекстом, которые необходимы для разработки индивидуального плана лечения.