Ампутации и экзартикуляции

Ампутация и экзартикуляция – усечение конечности, удале­ние дистальных ее отделов. При ампутации конечность усекается  на про­тяжении кости, а при экзартикуляции – на уровне сустава. Поскольку данные операции являются калечащими, то выполняются они по абсолютным показаниям, которые в лечебном учреждении определяет консилиум врачей. К таким показаниям относятся: тяжелая травма, заболевание сосудов с участками некроза конечности, опухоли.

  По показа­ниям и условиям течения патологического процесса различают предва­рительные и окончательные ампутации. Первые из них выполняют при тяжелых травмах в состоянии шока пострадавших, при этом заключи­тельные этапы операции не выполняются. Окончательная ампутация или экзартикуляция предполагает выполнение всех этапов операции.

Ре­ампутация – ампутация уже ампутированной конечности. Применяется для исправления погрешностей ранее выпол­ненной ампутации как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. По показаниям же выделяют:

- первичные ампута­ции (по первичным, абсолютным показаниям), выполняемые как экстрен­ные операции;

- вторичные ампутации (по вторичным показаниям), выполняемые при развитии осложнений как срочные и поздние ам­путации и экзартикуляции.

 По технике операции выделяют два типа ампу­таций: круговые (циркулярные) и лоскутные. Принципиальным здесь является отличие приемов обработки мягких тканей. При круговых ампутациях проводят их пересечение по периметру на уровне ампутации, а при лоскутных – из мягких тканей выкраивают лоскуты с учетом распо­ложения рабочих и нерабочих поверхностей конечности.

Способы круго­вой ампутации: одномоментная, двухмоментная и конусно-круговая трехмоментная по Пирогову.

 Способы лоскутной ампутации: фасциопластическая, тендопластическая, миопластическая и костнопластическая. Все экзартикуляции, как правило, лоскутные. Основным отличием способов лоскутных ампутаций и экзартикуляции является качество лоскута, т. е. название того слоя в нем, которым укрывают опил кости. В названии операции обозначают тип и способ ее выполнения, область конечности, в которой она проводится: лос­кутная ампутация средней фаланги указательного пальца, экзартикуляция ногтевой фаланги указательного пальца, трехмоментная  конусно-круговая ампутация плеча и т. д.

Правила и принципы ампутаций. Ввиду того, что ампута­ция является калечащей операцией, при ее выполнении стремятся соб­людать установленные принципы и правила, которые направлены на обеспечение максимального функционального результата протезирования культи конечности.

     Ампутация и экзартикуляция может быть выполнена во всех отделах и на всех их уровнях как верхних, так и нижних конечностей. Оставшиеся после ампутации отделы именуют культей. Культю как верхней, так, осо­бенно, и нижней конечностей протезируют. Если культя позволяет свобод­но и эффективно пользоваться протезом, то ее называют состоятельной, и, наоборот, препятствия к пользованию протезом бывают при так называ­емой порочной культе. Причиной порочной культи, как правило, явля­ются определенные погрешности в выборе уровня ампутации и в технике ее выполнения. Выбор уровня ампутации, с одной стороны, зависит от показаний к ампутации и особенностей течения патологического процес­са, с другой – от особенностей топографии области, в которой формируют культю. С учетом последнего обстоятельства в 20-50-е годы прошлого столетия существовали специальные схемы определения уровня ампутации нижней конечности, главным смыслом которых было «подогнать культю под протез», а не наоборот. Сейчас они утратили первоначальное значение, и основным является принцип сохранения максимальной длины культи в любом отделе любой области обеих конечностей.

   Все слои тканей области конечности на уровне формирования культи должны быть здоровыми. При патологии сосудов конечностей для опреде­ления состояния микроциркуляции в мягких тканях используют гистаминовую пробу: при удовлетворительном ее состоянии введение гистамина в кожу вызывает гиперемию. Ампутации по этим показаниям относятся к числу крайне неэкономных, при этом культю, как правило, не проте­зируют. По другим показаниям (кроме опухолей) для обеспечения максимальной длины культи конечности избирают способы экономных ампутаций, прибегают к многолоскутным ампутациям и т. д. Круговые ампутации считаются неэкономными.

    Для обеспечения нормальной, состоятельной культи при выполне­нии ампутации следует соблюдать четкое исполнение всех технических при­емов на всех этапах операции. Основными этапами ампутации являются: 1) обработка мягких тканей; 2) обработка надкостницы и опил кости; 3) обработка сосудов и нервов, туалет раны; 4) формирование культи.

    При лоскутных ампутациях в зависимости от способа из кожи, собственной фасции и мышц выкраива­ют лоскуты для формирования культи. При этом длина лоскутов кожи рассчитывается и равняется диаметру конечности (трети окружности) на уровне ампутации с добавлением 1/6 искомой длины на сократимость: если окружность конечности 18 см, длина лоскутов должна быть не 6, а 7 см (18: 3=6, 6: 6=1, 6+1=7). При двухлоскутных ампутациях обычно один из лоскутов более длин­ный, составляет 2/3 общей длины и располагается на рабочей поверхности конечности с таким расчетом, чтобы рубец кожи в последующем распола­гался на нерабочей поверхности конечности, это особенно важно для культи нижней конечности, так называемой опорной культи. Для верх­ней конечности этот принцип не столь важен, если нет условий располо­жить длинный лоскут на рабочей поверхности, его располагают на нерабо­чей или выкраивают три и больше лоскутов.

  При фасциопластической ампутации в лоскут обязательно включают собственную фасцию для предупреждения рубцового сращения между кожей и костью (такое осложнение – одна из частых причин порочной культи). Фасцию ушивают отдельным рядом швов кетгутовыми нитями. Если плотность фасции боль­ше на нерабочей поверхности, например, в области голени, допустимо выкраивать ее дополнительно вместе с коротким лоскутом кожи.

  Мышцы при круговых ампутациях пересекают средним или большим ампутацион­ным ножом циркулярным сечением в зависимости от способа (одно­моментно, двухмоментно или трехмоментно). При лоскутных ампутациях, в частности, фасциопластических, мышцы также пересекают круговым сечением с учетом их сократимости после выкраивания лоскутов кожи, подкожной клет­чатки и фасции и с таким расчетом, чтобы они, после сокращения, оказались у основа­ния лоскутов, на уровне предполагаемого опила кости. При миопластических ампутациях из отдельных мышц (камбаловидная в нижней половине области голени) выкраивают лоскуты, закрывая ими в культе опил кости. Сухожилия включают в лоскут как при ампутациях, так и экзартикуляциях в основном в дистальных отделах конечностей.

     Надкостница независимо от типа и способа ампутации обрабатывается одним из трех способов: 1) безнадкостничным (апериостальным) Бунге – на уровне опила кости надкостницу рассекают резекционным но­жом циркулярно, распатором Фарабефа смещают дистально, отступают от надкостницы на 0, 5 см и опиливают скелетированную кость; 2) поднадкостничным (субпериостальным) Олье – из надкостницы выкраивают после ее рассечения лоскут в виде манжетки, достаточный для укрытия кости, у основания лоскута надкостницы проводят опил кости; 3) чрезнадкостничный (периостальный) способ – кость опиливают рядом с надкостницей, отступя от нее на 2-3 мм, чтобы только не травмировать ее при обработке кости, кост­ный мозг не иссекают.

     Безнадкостничный способ опасен омертвением скелетированного участка кости с образованием кольцевидных секвест­ров, почти не применяется.                       Поднадкостничный оправдан только у детей, обеспечивая удовлетворительную регенерацию кости в культе. У взрослых не применяется, так как в результате травмы надкостницы развиваются эндостозы и экзостозы — разрастание кости в виде шипов в костномозго­вой канал или мягкие ткани (одна из нередких причин порочной культи). В основном применяют периостальный способ. Проводя опил кости, сле­дят за тем, чтобы он был ровным и гладким, подравнивают его кусачками, рашпилем, не травмируя надкостницу.

  Каждый сосуд отдельно выделяют, освобождают его от фасциального футляра и паравазальной клетчатки и, захватив зажимом, лигируют. Магистраль­ные артерии перевязывают двумя лигатурами. Ослабляют, затем снимают жгут с конечности и останавливают кровотечение из мелких сосудов лигированием их или коагуляцией. Иссекают неровно рассеченные, высту­пающие мышцы, фасции и клетчатку. Рана по всем слоям в культе должна быть ровной, чистой и «сухой». Даже небольшие гематомы в культе могут привести к избыточному рубцеванию или образованию абсцессов, свищей, что может стать причиной порочной культи.

    Нервные стволы в сосу­дисто-нервных пучках выделяют между мышцами возможно выше, не ме­нее 5-6 см (чем крупнее нервный ствол, тем выше он выделяется), вводят под эпиневрий 1% раствор новокаина и пересекают безопасной бритвой. В фасциях, межмышечных перегородках, в подкожной клетчатке также выделяют нервы и их ветви на 2-4 см выше уровня ампутациии обрабатывают так же. Врастание нервных стволов в рубцы, образование невром приводит к болям, каузалгиям, фантомным болям и является одной из причин порочной культи.

   Слои в культе последовательно ушивают, начиная с надкостницы (при поднадкостничном опиле кости) и мышц, которые, как и их сухожилия, при миопластической ампутации ушиваются над опилом кости между груп­пами (антагонистами). Фасция, как указывалось, ушивается отдельным рядом швов. Во всех ушитых слоях, особенно в коже и подкожной клетчатке не должно быть ни натяжения швов, ни избыточной длины слоев. В углах раны оставляют резиновые вы­пускники.

    Большинство из названных принципов и правил распространяются также на специальные (типичные) способы ампутаций, отличия же связа­ны с особенностями топографии областей, в которых они выполняются. Так, ампутации и экзартикуляции пальцев кисти и стопы предпочтитель­нее выполнять как тендопластические, области голеностопного и коленно­го суставов – как костнопластические, в областях пястья и плюсны – как миопластические. Включение в лоскут собственной фасции, мышц и сухожилий, надколенника и пяточного бугра направлено прежде всего на обеспечение нормальной функции кожи в культе за счет оптимального ее кровоснабжения и предупреждения срастания рубцом с костью в куль­те.

     Нормальной, функционально пригодной для протезирования является нормально-коническая или цилиндрическая культя, в которой кость окружена равномерно мягкими тканями, ее верхушка укрыта нормальной подвижной кожей из рабочей поверхности конечности, рубец тонкий, гладкий, подвижный, расположен на нерабочей поверхности куль­ти.

Патологически конической называют культю, в которой кость выступает над мышцами и прикрыта атрофированной неподвижной кожей, сросшейся с костью. При булавовидной, мяг­кой культе имеется избыток мягких тканей. При седлооб­разной культе на ее вершине расположен втянутый рубец, имеется избы­точное рубцевание. При этом у пострадавших отмечаются боли, паресте­зии, каузальгии, фантомные боли (боли несуществующих, ампутированных отделов конечности).

    Круговые ампутации. Могут быть выполнены в любом отделе конечно­сти, но предпочтительнее в тех областях, где кость (кости) со всех сторон окружена мышцами (плечо, бедро, верхняя треть предплечья и голени). Этапы одномоментной круговой ампутации:

  1) при наложенном в проксимальном отделе конечности жгуте круговое сечение мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции и мышц) до кос­ти;

 2) сместив мышцы ретрактором или марлевой салфеткой, обрабатывают надкостницу и опиливают кость (иногда надкост­ницу не обрабатывают – гильотинная ампутация);

  3) перевязыва­ют крупные сосуды, снимают жгут, останавливают кровотечение. Не фор­мируя культю, на рану накладывают повязку.  

Двухмоментная круговая ампутация:

1) сечение мягких тканей в два момента: первый – круговое сечение кожи и подкожной клетчатки до собственной фасции; второй – круговое сечение мышц по краю сократившейся кожи до кости;

2) обработка надкостницы и кости по правилам, изложенным выше;

3) обработка сосудов и нервов по вышеприведенным правилам и туалет раны;

4) формирование культи наложением провизорных пластинчатых швов  на кожу и фасцию, формирование куль­ти по всем правилам невыполнимо из-за недостаточности кожи в культе. В послеоперационном периоде прибегают к:  а) оттягиванию кожи подвеши­ванием груза, б) кожной пластике, в) реампутации.

Этапы трехмоментной конусно-круговой ампутации по Пирогову:

1) обработка мягких тканей в три момента: первый – круговое сечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции; второй – кру­говое сечение мышц до кости по краю сократившейся кожи; третий – повторное сечение мышц (мышечного конуса) до кости по краю максимально оттянутой кожи;

2, 3) второй и третий этапы – обработка надкостницы, кости, сосудов и нервов, туалет раны про­водятся по приведенным правилам;

4) формирование культи выполняют сшиванием над опилом кости мышц-антагонистов (первый ряд швов), собственной фасции (второй ряд швов), кожи и подкожной клетчатки (третий ряд швов). В ране оставляют резиновые полоски-выпускники.

Лоскутные ампутации и экзартикуляции. Выполняются чаще круго­вых, могут быть выполнены во всех отделах и областях конечностей.

   Общие лос­кутные ампутации (плеча, предплечья, бедра, голени) включают следующие эта­пы:

    1) расчет и выкраивание лоскутов –  на уровне предполагае­мой ампутации измеряют окружность конечности (например, ниткой), треть длины окружности с добавлением на сократимость (1/6 от трети длины окружности)  равняется общей длине кожных лоскутов. Длинный лоскут располагают на задненаружной поверхности плеча и предплечья, на передненаружной — бедра и голени. Основание лоскутов должно иметь одинаковую ширину. В лоскут включают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию. Лоскуты прикрывают влажной салфеткой и смещают кверху;

    2) обработку мышц – с учетом сократимости мышц отступают книзу от предполагаемого уровня опила кости;

    3) обработку надкостницы и кости – по приведенным правилам;

    4) обработку сосудов и не­рвов, туалет раны – выполняют по приведенным правилам;

    5) формирование культи – мышечным лоскутом при миопластической ампутации укрывают опил кости, соединяя этот лоскут с мышцами и сухожилиями передней области голени. Другие мышцы, расположенные на уровне опила кости, не ушивают, равно как не ушивают их при фасциопластической ампутации, при которой опил кости укрывают собственной фасцией, накладывая на нее отдельный ряд швов. Ушивают кожу и подкожную клетчатку.

Специальные ампутации и экзартикуляция кисти и пальцев. На паль­цах кисти отдают предпочтение ампутациям перед экзартикуляциями, чтобы сохранить каждый миллиметр их длины, места прикрепления сухо­жилий мышц сгибателей и разгибателей.   Принципы и технику операций разработали Клапп, Фарабеф, Люппи, Мальгень.

1) Лоскуты кожи выкраивают – длинный: для большого пальца – на ладонной, лучевой и локтевой поверхностях (по Мальгеню), для указательного пальца и мизинца – на ладонной и лучевой, ладонной и локтевой соответственно (по Фарабефу), для среднего и безымянного – с ладонной «по типу ракетки» (по Люппи). Короткий: на тыльной – для первого пальца, на тыльной и локтевой, тыльной и лучевой – для второго и пятого паль­цев, на тыльной и боковых – для третьего и четвертого пальцев. Короткие лоскуты выкраивают по проекционным линиям щелей суставов. В длинные лоскуты включают кожу не менее половины длины удаляемой фаланги, это касается как вычленения пальцев, так и вычленения фаланг. Если длинный лоскут с рабочей поверхности пальца выкроить нельзя (по условиям патологического процесса), его выкраивают на нерабочей поверхности;

2) в лоскуты включают сухожилия мышц. При выч­ленениях – капсулу сустава и коллатеральные связки иссекают, головки костей, хрящи не удаляют;

3) надкостницу и кость, сосуды и нервы обраба­тывают как обычно, культю формируют наложением швов на сухожилия и кожу.

Специальные способы вычленений и ампутации на стопе, голени и бедре. Техника вычленений 2-5-го пальцев стопы аналогична вычленению пальцев кисти. При необходимости вычленения большого пальца вместе с ним вычленяют и остальные пальцы ( по Гаранжо ) следующим образом:

   1) короткий тыль­ный лоскут, включающий сухожилия разгибателей пальцев, выкраивают по проекции плюснефаланговых суставов;

  2) из этого разреза вычле­няют пальцы, пересекая капсулу сустава и коллатеральные связки. По подошвенным поверхностям фаланг выкраивают длинный подошвен­ный лоскут, включая в него сухожилия мышц подошвенной области;

 3) и 4) обработку сосудов и нервов в лоскутах, как и формирование культи, проводят по существующим правилам.

Ампутация плюсны (стопы) по Шарпу включает следующие этапы:

  1) тыльный лоскут, включаю­щий сухожилия разгибателей пальцев, выкраивают на 2 см дистальнее предполагаемого опила плюсневых костей. ю Подошвенный лоскут выкраивают от уровня головок плюсневых костей и включают в него все сухожилия и мышцы подошвенной области, отсекая их от костей (миопластическая ампутация);

  2) каждую кость освобождают от мышц и обрабатывают ее надкостницу, опил всех костей проводят одновременно на одном уровне;

 3) обработку сосудов и нервов и туалет раны выполняют тщательно, иссекая отдельные участки мышц и стараясь сохранить сосуды, расположенные между мышцами;

4) культю формируют послойным ушиванием мышц и сухожилий, собственной фасции и подошвенного апоневроза, кожи и подкожной клетчатки.

Экзартикуляция плюсны в предплюсне-плюсневых суставах ( по Лисфранку ) выполняют следующим образом:

 1) тыльный лоскут мягких тканей выкраивают на 2 см дистальнее бугристостей 1-й и 5-й плюсневых костей;

  2) из тыльного разреза в поперечном направлении рассекают капсулу суставов от 5-й до 3-й плюс­невых костей и 1-й плюсневой кости. Продольным разрезом рассекают ключ сустава – медиальную клиновидно-плюсневую связку между медиальной клиновидной и 2-й плюсневой костями. По плюсневым костям выкраивают лоскут мягких тканей подошвенной области до уровня их головок;

   3) и 4) последующие этапы выполняют по известным правилам.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову-Гюнтеру-Лефору:

   1) передний лоскут, включающий сухожилия разгибателей паль­цев, выкраивают разрезами от основания лодыжек на 3 см дистальнее про­екции щели голеностопного сустава;

  2) из этого разреза при сильном сгибании стопы вычленяют ее в голеностопном суставе. Медиальные и латеральные связки пересекают из полости сустава, чтобы не повредить сосуды;

    3) от переднего края лодыжек и под углом 20-30° кпереди прово­дят подошвенный разрез мягких тканей. Обрабатывают над­костницу бугра и части тела пяточной кости и по подошвенному разрезу проводят ее опил;

 4) оба лоскута смещают выше основания лодыжек, раздельно обрабатывают надкостницу малоберцовой и большеберцовой костей и проводят их опил;

  5) перевязывают сосуды, усекают нервы в лоскутах;

   6) пяточную кость соединяют 3-4 кост­ными швами с большеберцовой костью, послойно ушивают лоскуты.

Костнопластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому:

    1) разрезом по Текстору выкраивают передний лоскут, включающий связку надколенника, поддерживающие надколенник связки и сам надко­ленник. Задний лоскут, включающий собственную фасцию, выкраивают через середину подколенной ямки. Лоскуты смещают выше надмыщелков бедра;

    2) на уровне середины подколенной ямки пересекают мышцы заднего и медиального ложа бедра, сосуды и нервы;

    3) над надмыщелками обрабатывают надкостницу, опиливают кость;

    4) обраба­тывают сосуды и нервы, выполняют туалет раны;

    5) подготовка переднего лоскута к формированию культи заключается в иссечении складок синови­альной оболочки, капсулы сустава и в спиливании суставной поверхности надколенника;

  6) костными швами соединяют надколенник и бедрен­ную кость, фиксируют собственную связку надколенника к сухожили­ям мышц, ушивают собственную фасцию, кожу и подкожную клетчатку.

  Тендопластическая ампутация бедра ( по Календеру ): отличается от костнопластической лишь тем, что из переднего лоскута при его обработке вылущивают надколенник.

 

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: