Операции на нервах

Целью операций на периферических нервах является восстановление непрерывности нервного ствола при его пересе­чении или разрыве, а также устранение блока проведению импульсов из-за сдавления его рубцовой тканью.

На нервах выполняют следующие операции: невротомию, невролиз, нейроррафию (шов нерва) и нейропластику (реконстрктивно-пластические операции).

Невротомия – пересечению нервов. Данная операция выпоняется при спастических параличах мышц, при каузалгиях, а также с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки (ваготомия).

Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения:

- пер­вичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны);

- вторичный  (ранний – до 2-3 мес. пос­ле заживления,  поздний – после 3 мес. ) шов.

Требованиями к шву нерва являются:

1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия;

2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва с оптимальными показателями электропроводимости и сопротивля­емости тканей. Морфологическими признаками пригодности ствола к на­ложению шва являются отсутствие признаков травмы (размозжение, кро­воизлияния, рубцевание), «зернистая» структура ствола на срезе и нали­чие «кровяной росы» (точечного вытекания крови из капилляров) на нем;

3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирур­гический инструментарий, полное отсутствие натяжения шва).  

  Для удов­летворения названным требованиям прибегают: 1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протя­жении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см); 2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см); 3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см); 4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу) с резекцией его травми­рованных и рубцово измененных участков. Если при определении показаний и условий выполнения шва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вто­ричного раннего шва.

  Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к сосудам, у кото­рых нервы расположены (плечевое сплетение – подключичная, подмышеч­ная артерии; срединный, локтевой нервы – плечевая артерия; бедренный нерв – бедренная артерия; болыпеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв – подколенная, задняя большеберцовая артерии). Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проек­ционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети зад­ней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной  головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной бо­розде, отводя двуглавую мышцу бедра  кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую  – кнутри.

  По технике выполнения (проведения шовной нити) различают:

- эпиневральный шов – нить проводится только через эпиневрий;

- периневральный шов – нить проводится через периневрий отдельных пучков;

- межпучковый шов – нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка;

- внутрипучковый (фасцикулярный) шов – нить проводится непосредственно через толщу нервного пучка. Данный шов нецелесообразен вследствие его травматичности;

-эпипериневральный шов – нить проводится через периневрий отдельных пучков и захватывает наружную эпиневральную оболочку нерва.

  Техника шва нерва следующая. Оба конца поврежденного нерва выделяют  на протяжении 1, 5-2 см из окружающей клетчатки. Лезвием безопасной бритвы освежают его раневую поверхность, иссекая эпиневральную оболочку и клетчатку. Сопоставив без смещения и сдавливания оба конца, наклады­вают узловые или П-образные швы, прошивая лишь эпиневрий (при эпиневральном шве), с таким расчетом, чтобы шов был герметичным.

  Эпипериневральный, периневральный, межпучковый и внутрипучковый швы выполняют под операционным микроскопом с использо­ванием прецизионного инструментария, восстанавливая в стволе нерва однородные пучки (двигательные, чувствительные), накладывая швы на ок­ружающий их периневрий. Рану ушивают без сдавления нерва, придав конечности положение, при котором отсутствует натяжение нерва, и производят ее иммобилизацию гипсовой лонгетой.

Невролиз – освобождение нерва из рубцовой ткани, например, при рубцевании гематомы (при переломах плечевой, лучевой, костей голени и др. ) или при выполнении вторичного шва нерва после ра­нения Операция заключается в бережном и тщательном иссечении всех рубцов, сдавливающих нерв и проникающих в его ствол. Для иссечения рубцов внутри ствола нерва прибегают к так называемому внутреннему невролизу, когда, под оптическим увеличением микроскопа, рассекают эпиневрий и рассекают рубцы между нервными пучками.  Если рубцовые изме­нения захватили  нервный ствол и произвести внутриствольный невролиз невозможно, выполняют резекцию пораженного участка его или резекцию так называемой невромы  – утолщение проксимального конца нерва за счет разрастания в нем осевых цилиндров. Затем выполняют шов нерва. Если шов выполнить невозможно, прибегают к  реконструктивно-пластическим вмешательствам.

  Нейропластика  выполняется рядом способов:

- пластика нерва пучком отрезков кожных нервов, например, подкожного нерва;

- пластика более функционально значимых нервов транс­плантатами из менее значимых. Например, при повреждении на плече, в локтевой области или на предплечье срединного и локтевого нервов, участок локтевого используют для восстановления срединного нерва;

- соединение швом центрального конца менее функционально значимого нерва с периферическим концом более значимого (сшивание подъязычного или добавочного нерва с лицевым).