 |
Ситуационные задачи по теме: «психогенные заболевания»
|
|
|
|
Задача № 1. 32-летний водитель.Доставлен в состоянии остройпаники. Во время военных действий перенес тяжелую психическую травму, когда сестру изнасиловали у него на глазах. Был в тюрьме, подвергался жестоким пыткам. После освобождения вернулся на родину, тяжело болел, перенес повторные операции. С тех пор по-явились ночные кошмары: видел сцены пыток и изнасилования. Это сопровождалось тревогой с пронзительными криками и агрессивным поведением. Настоящее состояние паники возникло после просмотра по телевизору документального фильма о Второй мировой войне.
При осмотре: настроение и поведение изменчивы. Возбужден, часто дышит, агрессивен, барабанит в дверь и стены. В следующее мгновение выражение лица становится пустым, выглядит безраз-личным, жалуется на утрату чувств. Явно находится в отчаянии, заявляет, что не может вынести ужасных воспоминаний. Они по-сещают его постоянно, вызывая стресс в любой ситуации, — какой-либо звук, фотография или рассказ напоминают ему о пережитой травме. Не хочет говорить о происшедшем, избегает всего, что на-поминает ему страшные события. Не может вспомнить определен-ные периоды своих пыток. «Я не могу составить в сознании пол-ную картину, — жаловался он, — до сих пор некоторые образы и звуки не покинули моего сознания». Испытывал чувство вины и стыда после возвращения домой.
Квалифицировать состояние.
Задача № 2. Домашняя хозяйка43лет.Переведена в психиа-трическое отделение из неврологического, где находилась третий раз за полгода в связи с подозрением на опухоль мозга. Последние восемь месяцев беспокоили головные боли, головокружение, сла-бость. Тщательное обследование, включая ЭЭГ и КТГ, не выявило никаких отклонений. Сразу же почувствовала облегчение, но уве-ренности в здоровье не было: думала, что обследован не весь мозг. В связи с настойчивыми жалобами была направлена на повторное обследование. Как будто бы согласилась с благоприятными ре-зультатами, но через несколько дней после выписки вновь появи-лись мысли о том, что у нее злокачественная опухоль. Не могла ни о чем думать кроме этого, строила планы похорон. Жизнь мужа и детей стала невыносимой. Говорила только о своем здоровье, не
|
|
|
могла выполнять работу по дому, большую часть времени лежала. Часто звонила врачу, просила госпитализировать в неврологиче-ское отделение. Настроение резко снизилось, утратила всякую на-дежду, говорила о суициде, чтобы избежать страданий. С трудом засыпала, ничего не ела, считала, что ее смерть близка. Тщательное обследование не выявило никаких отклонений. Больная рыдала, была демонстративна, наконец, согласилась на госпитализацию в психиатрическое отделение.
При осмотре: выглядит разочарованной, повторяет, что убежде-на в ошибочности обращения к психиатру, у нее точно нет психи-ческого расстройства. При этом согласилась, что в последнее время у нее было плохое настроение, ощущала слабость и утратила веру в будущее из-за имеющейся опухоли мозга. Была полностью ори-ентирована, без признаков нарушения интеллекта.
Квалифицировать состояние.
Задача № 3. Больной51года.Обратился к психиатру в связис тем, что на протяжении последних трех лет испытывает все воз-растающую усталость. Устает даже после небольшой нагрузки, а через два часа работы чувствует себя полностью истощенным. Справляется с работой только потому, что ему дают легкие зада-ния. Несмотря на это, дома чувствовал себя настолько усталым, что сразу ложился, но не мог уснуть из-за головной боли и боли
в затылке и шее, не мог расслабиться. Было трудно концентриро-вать внимание, из-за чего перестал читать и разгадывать кроссвор-ды, что раньше очень любил. Избегал коллег и друзей, опасаясь, что его могут попросить что-либо сделать или пригласить в гости. Чувствовал, что он все хуже справляется со своими обязанностями и почти не способен выполнять работу по дому. Даже в отпуске не заметил никакого улучшения. Стал безынициативным, сидел
|
|
|
в кресле большую часть дня, глядя в газету или в окно. Не испыты-вал ни депрессии, ни тоски. Немного приободрялся, когда внуки приходили в гости, но их подвижность вскоре раздражала и вы-зывала напряжение. Мог помочь своей жене в обычной работе по дому в том случае, если она говорила точно, что нужно сделать. В случае каких- либо непредвиденных перемен становился расте-рянным и тревожным. При осмотре выглядит старше своего воз-раста: седые волосы и усталый вид. В ясном сознании, полностью ориентирован, память и интеллект не нарушены. К концу осмотра стал напряженным и озабоченным, а в остальном ничего особен-ного не отмечалось.
Задача № 4. Женщина26лет,медицинская сестра.Ночью про-сыпается, идет на кухню и начинает поедать все продукты, по-падающиеся ей под руку. Останавливается только через час или два, или если не может найти больше никакой пищи. Приступы обжорства стали появляться на протяжении пяти лет. Терапевт на-правил ее на амбулаторное лечение у психиатра по поводу пере-едания, связанного с депрессией. Перед приступом наблюдалось чувство выраженного напряжения, а после наступало расслабле-ние в сочетании с ощущением стыда и отчаяния. За год до обраще-ния к врачу частота приступов увеличилась до двух или трех в не-делю. Обычно вставала ночью после нескольких часов сна. После поедания всего, что она могла найти, чувствовала, что объелась, но рвоты никогда не было. Ее вес был нестабильным, она пыталась поддерживать его в пределах нормы только с помощью голодания между приступами переедания. Отрицательно относилась к пол-ноте, но при этом никогда не была стройной. Ее приступы пере-едания привели к отчаянию. Решила покончить с собой, приняв большую дозу снотворных таблеток. С работой пациентка справ-лялась хорошо. При осмотре выглядит спокойной и сдержанной. Настроение слегка снижено, заплакала, описывая свои трудности. Никаких психотических расстройств отмечено не было.
|
|
|
Квалифицировать состояние.
Задача № 5. Больная А., 35лет,инженер.По характеру сензи-тивная, мнительная, повышенно интересуется своим здоровьем. После прослушивания популярной лекции о раке «запала в память вирусная теория рака», постоянно возникали мысли о возможности заражения, «мысли не отпускали, мучили, мешали». Внезапно узна-ла у подруги, что ее мать больна раком. Почувствовала себя плохо, испытывала страх, быстро ушла домой, где долго мыла руки, «пока не успокоилась». Вскоре страх стал возникать после каждого при-косновения подруги, боялась заразиться раком, «мысли не исчезали, преследовали, мучил страх»; пользовалась любым предлогом, чтобы вымыть руки. Через месяц стала испытывать страх при прикоснове-нии и других людей к ее рукам; позже перестала пользоваться пред-метами, если ими пользовался сослуживец с «грязными руками». Понимает всю необоснованность, нелепость своих страхов. Само-стоятельно обратилась в клинику с просьбой о лечении.
Квалифицировать состояние.
Задача № 6. Больная В., 30лет,инженер.Обратилась в клини-ку с жалобами на периодические головные боли, усиливающи-еся при умственной работе к концу рабочего дня, поверхност-ный сон, повышенную утомляемость, снижение работоспособ-ности. Выполнение привычной повседневной работы требует напряжения всех физических и духовных сил и к концу работы «чувствую себя как выжатый лимон». Новое задание повергает
в панику, долго не может собраться с мыслями; пытается вник-нуть в текст задания, но через некоторое время убеждается, что механически водит глазами по строчкам, а смысла не понимает. Мысли где-то далеко и надо начинать читать вновь. Замечания по службе, даже пустяковые, раздражают. Прежде спокойная, уравновешенная женщина, теперь она стала впечатлительной, раздражительной, слезливой. Особенно несдержанна дома с му-жем и детьми, легко конфликтует, придирается к поведению, словам; шумные игры детей раздражают, выводят из себя. Од-нажды накричала на них, отшлепала, после чего расплакалась, сожалела о случившемся, пыталась загладить свою вину перед ними. Долго не может уснуть, ворочается в постели, перебирает
|
|
|
в мыслях события дня, к середине ночи забывается. Утром труд-но вставать, чувствует себя разбитой, не отдохнувшей, не может сразу взяться за обычную работу. При беседе с врачом волнует-ся, краснеет, легко наступает состояние растроганности, плачет. Стесняется этого, пытается скрыть свое волнение, слезы. Ищет помощи и одновременно пессимистически настроена к лече-нию.
Квалифицировать состояние.
Задача № 7. Больной В., 37лет,писатель.По характеру неуве-ренный в своих силах, сенситивный, с легкой сменой настроения. Сроки издательства требовали быстрого окончания перевода кни-ги, возникли разногласия, конфликты. Работал много, увлекался, а после конфликтов «как-то сдал, хотелось все бросить, уехать».
Не мог сосредоточиться на работе, быстро уставал, становил-ся рассеянным, допускал грубые ошибки. Днем работоспособ-ность «упала до нуля», пытался работать вечером, почувствовал себя окончательно разбитым, уставшим, «мысли разбегались, терялись». Чувствовал себя никчемным, безвольным, росло не-довольство собой. Нарушился сон, засыпал с трудом, беспокои-
ли сны о прошедшем дне. Чтение художественной литературы утомляло, вызывало раздражение, переживал, что не может ра-ботать. Винил себя в безволии, презирал себя за это, «не хотелось жить таким человеком». При амбулаторном осмотре жаловался на вялость, слабость, безволие, плохое настроение, трудное засы-пание, поверхностный сон с частыми пробуждениями. Обеспо-коен болезнью, тревожится за свое будущее в работе. Называет себя «нытиком», «ипохондриком». Выражение лица грустное, на глазах слезы. Часто говорит, что утратил уверенность в своих силах, творческих возможностях, подвел издательство, товари-щей. В беседе быстро истощается, на глазах появляются слезы, замолкает. Взглядом ищет сочувствия и понимания у врача, раз-убеждения, опасаясь, что у него найдут «тяжелое, неизлечимое заболевание». Успокаивается, приободряется после психотера-певтической беседы.
Квалифицировать состояние.
Задача № 8. Больная П., 32года.После гриппа в течение двухнедель чувствовала себя слабой, разбитой, быстро утомлялась, была не в состоянии справиться даже с привычной домашней ра-ботой. Постоянно ложилась отдохнуть, просила ее не беспокоить, раздражалась, плакала, когда дети шумно шалили, требовала вы-ключить телевизор, радиоприемник, так как не переносила шума. Последнюю неделю жалоб не предъявляет. Активно берется за домашние дела, помогает детям учить уроки, но быстро утомля-ется, раздражается, плачет, а через час-два отдыха вновь весела, шумлива, деятельна, суетится и всем мешает. При физическом и неврологическом обследовании патологии не выявлено. Во время беседы с врачом оживлена, застенчиво улыбается, легко поддержи-вает разговор. Просит извинить своего мужа, будто он оторвал вра-чей от работы, так как она здорова и чувствует себя великолепно. Болтлива, по собственной инициативе рассказывает о взаимоотно-шениях с мужем, не стесняясь, упоминает интимные подробности, тут же поясняя, что врач должен все знать. Просит говорить с ней тихим голосом, потому что шум ее раздражает, вызывает недоволь-ство, слезы. Быстро истощается в беседе, замолкает, чтобы вновь шутить, смеется, предлагает послушать анекдот. Квалифициро-вать состояние.
|
|
|
Задача № 9. Больной В., 35лет.С детства отличался капризно-стью, ранимостью, склонностью к фантазированию. Увлекался художественной самодеятельностью. Склонен к позерству, эгоцен-тричен. Образование высшее. Работал экономистом на авиацион-ном заводе. В состоянии алкогольного опьянения шумлив, «душа общества», «любит всех наставлять, организовывать». Возвращаясь
в состоянии опьянения из ресторана, был вовлечен в драку пьяных людей, пытался разнимать, разъяснять. В драке было совершено убийство. Был задержан вместе с другими участниками и помещен
в камеру предварительного заключения На 2-й день пребывания
в КПЗ появились странности в поведении. Представлен на амбула-торную судебно-психиатрическую экспертизу.
Протокол беседы с экспертом:
– Какое сегодня число?
– Большое, очень большое. Спасибо все хорошо, я уже поел хо-рошо.
– Скажите, какое сегодня число, день недели?
– Спасибо. Я уже гулял. Отдохнул хорошо, больше не хочу.
– Где вы находитесь?
– Завтра поеду. У меня две грамоты и благодарности за ударный труд. На торжественном собрании вручили ударный значок...
– За что вы арестованы?
– Я хорошо отдохнул на лоне природы. Все мы вместе дружно, всей семьей гуляли, отдыхали. Спасибо за гостеприимство. Благо-дарю за работу.
У врача складывается впечатление, что больной не замечает ни стен лечебного учреждения, ни сопровождающих; игнорирует, что он задержан, представлен на экспертизу. Больной не осознает сложившейся ситуации, избегает психотравмирующих моментов.
Квалифицировать состояние.
Задача № 10. Рабочий, 36лет.Арестован за кражу и вскоре по-сле того стал обнаруживать явления душевного расстройства. Име-ет бледный, истощенный вид, взгляд рассеянный боязливый, не обнаруживает никакого негативизма. На предлагаемые вопросы, в том числе самые простые, большей частью отвечает неправиль-но, причем из ответов видно все-таки, что смысл вопросов усваива-ется верно. Обращает на себя внимание поразительное незнание
больным самых простых вещей. Обо всем этом можно судить по следующим данным:
| Вопросы: | Ответы: | |
| Сколько вам лет? | 25 да 25 | |
| Сколько у вас пальцев? | Пальцев? 14. | |
| Сосчитайте | ваши | Рассматривает пальцы и считает: |
| пальцы. | 1,3,4,5,10,12. | |
| Сколько ног у лошади? | ||
| Каких вы еще | знаете | Слона. |
| животных? | ||
| Сколько у него ног? | 3. | |
| Сколько голов у лошади? | Масса | |
| Сколько хвостов? | ||
| Глаз? |
и т. д. Определить состояние.
Задача № 11. Больной С., 20лет,военнослужащий.По характе-ру мнительный, склонный к анализу своих действий, к понижен-ной самооценке, всегда недоволен собой. Постоянно грызет ногти, обкусывая их практически совсем, кусая кожу пальцев, особенно при волнении, на занятиях. Крутит волосы на лбу, выдергивает, подбривает их, чтобы было незаметно. Неоднократно пытался бороться со своими «дурными привычками» но терпел не боль-ше дня и забывал, еще яростнее грыз ногти, выдергивал волосы. В речи много засоряющих речь вводных слов: «ну так», «значит». Квалифицировать переживания больного.
Задача № 12. Больной Т., 13лет,учащийся.С детства послуш-ный, спокойный, уравновешенный. Учится только на отлично, серьезно относится к занятиям, много времени уделяет урокам. Любит читать «серьезные «книги», политические обзоры в газетах. Пожаловался матери, что мысли возникают вопреки его желанию, вновь и вновь повторяются, мешают заниматься. Например: «ре-шаю задачу о квадрате, вновь перебираю решение, хотя уже ре-шил ее. Думаю, почему квадрат, что будет, если будет прямоуголь-ником, цилиндром, а если — круг? Тогда будет ли он тем же ква-
дратом? Решится ли задача? Иду по дороге и размышляю, почему кирпич лежит здесь, а что было бы, если бы он лежал в другом ме-сте? Тянуло вернуться, еще и еще подумать и думать о «кирпиче». Постоянно считает окна второго этажа здания по дороге в шко-лу, складывает номера машин и, если сумма оказывается меньше 14, не может идти дальше, ждет, когда пройдет машина с суммой цифр на номере выше 14. Просит помочь ему избавиться от этого состояния, так как это мешает хорошо учиться, требует «постоян-ной борьбы». Определить характер переживаний.
Задача № 13. Девушка В., 15лет.Последний ребенок в семье,единственная девочка, «последняя надежда и радость родителей». С детства ее воспитывали эгоцентрически-гиперсоциально. В под-ростковом возрасте гиперопека достигла степени подавления вся-кой самостоятельности и инициативы (за нее все делали и реша-ли родители). В 13 лет девочка стала тяготиться сверхконтролем родителей и братьев, появился выраженный интерес к мальчикам. В период становления менструального цикла из худенькой гра-цильной девочки стала превращаться в полную девушку, что было отмечено ее одноклассниками. Стала ограничивать себя в пище, составляла растительные диеты, а в 15 лет, по сути отказалась от приема пиши. Тревога родителей в связи со значительным исхуда-нием девочки заставила их обратиться к психиатру. Квалифици-ровать состояние.
Задача № 14. Лейтенант П.,служил третий год,был контужен.Лечился в госпитале 2 месяца. Выписан с выздоровлением. Через год при внезапном нападении на штаб части во время его дежур-ства несколько человек было убито. П. при этом не пострадал, но к вечеру того же дня стал грустным, отказался от еды, сидел в зем-лянке, не обращал внимания на окружающих. Товарищи, видя необычное состояние, привели его в госпиталь. При поступлении больной был растерян, напряжен, давал неправильные ответы. Ут-верждал, что находится у себя в части, спрашивал, все ли сделано, чтобы отразить нападение диверсантов, был дезориентирован во времени. Наряду с явно неадекватными ответами и заявлениями, хорошо воспроизводил момент нападения на штаб, со слезами рас-сказывал о гибели товарищей, обвинял во всем себя. Находясь в го-спитале, плохо спал, отказывался от еды, неоднократно возвращал-
ся к обстоятельствам внезапного нападения, подробно рассказывал об этом, подчеркивая момент неожиданности. Настроение пода-вленное. При соматоневрологическом исследовании отклонений не выявлено. Стойкое улучшение через месяц. Выписан в часть.
Ваш диагноз? Обоснуйте его.
Задача № 15. Больной Б., 28лет,преподаватель математики.Об-ратился к врачу с жалобами на периодические головные боли, уси-ливающиеся при умственной работе, чувство постоянной слабости и повышенную утомляемость. Выполнение обычной работы ста-ло требовать большого напряжения духовных и физических сил. Утром трудно заставить себя встать с постели, взяться за обычные дела. Садится за книги, не прочитав полстраницы, замечает, что механически пробегает глазами по строчкам, а мысли где-то дале-ко. Во второй половине рабочего дня «врабатывается», голова ста-новится более свежей, но к вечеру чувствует себя совершенно раз-битым. За последнее время стал раздражительным, утратил обыч-ную сдержанность. Bо время урока грубо прикрикнул на ученика, после чего тут же внутренне раскаялся, долго не мог успокоиться, представлял себе возможные неприятные последствия этого по-ступка. Дома все выводит из себя, раздражает радио, шумная возня пятилетней дочки. Однажды даже ударил ее, и сам расстроился до слез, попросил у дочки прощения. Раздражает даже прикоснове-ние к телу одежды: «Чувствую себя так, будто на мне власяница!». Во время беседы с врачом больной волнуется, лицо покрывается красными пятнами, голос дрожит, на глаза навертываются слезы. Стесняется этого, старается скрыть свое волнение. Склонен к пес-симистической оценке будущих результатов лечения. Определить синдром и диагноз.
Задача № 16. Больная А., 24года,бухгалтер.Находится на ста-ционарном лечении в психиатрическом отделении. Большую часть времени сидит на кровати, ничем не занимаясь. При лю-бом шуме, приближении постороннего человека вся съеживает-ся, в растерянности озирается по сторонам, бессмысленно тараща глаза. В разговор сама не вступает, смотрит на собеседника с вы-ражением страха и детской наивности. На вопросы отвечает тихим голосом, по-детски шепелявит, растопыривает пальцы на руках и с любопытством их разглядывает. Почти никаких сведений о жиз-
ни и состоянии здоровья у больной выяснить не удается. Вот об-разец разговора с ней.
Врач: Как Вас зовут? Больная: Оля.
Врач: Сколько Вам лет?
Больная (после минутной задержки): Семь... Восемь...
Врач: Где вы сейчас находитесь? Больная: Не знаю... Наверное, в больнице.
Врач: Как Вы думаете, что это за люди? Что они здесь делают? (Указывает на других врачей, медсестер.)
Больная: Не знаю... Тетеньки... Дяденьки.
Врач: Вы ведь работаете бухгалтером, значит, Вы должны хорошо считать. Отнимите, пожалуйста, от 100 восемь. Сколько получится?
Больная: Не знаю... (После настойчивой просьбы врача начина-ет считать, при этом загибает пальцы и шевелит губами.) Три...
В присутствии врача особенно отчетливо выступают такие чер-ты в поведении больной, как подчеркнутая наивность, детская бес-помощность, растерянность. В обращении с младшим медицин-ским персоналом больная груба, оказывает сопротивление при выполнении лечебных процедур. На свидании с мужем, с которым больная поссорилась перед началом заболевания, она молчит, смо-трит с выражением обиды, спросила у него о здоровье детей.
Определить синдром и диагноз.
Задача № 17. Больной С., 42года,инженер.Однажды в связи с не-приятностями на работе почувствовал себя плохо, появились одыш-ка, боли в области сердца. Диагноз, поставленный врачом «скорой помощи»: инфаркт миокарда, в дальнейшем был отвергнут. Но с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он в любой момент может упасть и умереть. Эти тревожные мысли уси-ливались, когда больной находился в душном помещении, в боль-шой толпе. Перестал ездить в автобусе, в трамвае — как только за-крывались двери вагона, больного охватывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях. Объясняет тем, что опасался насмешек: ведь необоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна. В даль-нейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине
произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были без-успешны. С бьющимся сердцем С. прибегал на завод и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз проверял исправность меха-низмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запу-стил основную работу. Однажды по дороге на завод больной пере-ходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневри-рующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем несколько раз с большим риском для жизни проделывал это, хотя и отдавал себе отчет; что между подобным рискованным поступком и опасностью на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу.
Определить синдром и диагноз.
Задача № 18. Больной С., 37лет,научный работник.На амбула-торном приеме у психиатра разговор начал с просьбы не считать его психически больным в собственном смысле этого слова: он со-знательный человек, успешно трудится, заканчивает диссертацию. Однако за последние месяцы он стал замечать у себя постоянно угнетенное настроение. Тоски, собственно, нет. Скорее это чув-ство усталости, безволие, недовольство самим собой. «Хотелось бы уехать, куда глаза глядят, все бросить». Раньше был весь захвачен работой, хотелось скорее закончить диссертацию, чтобы перейти к другим делам, а теперь нет прежнего интереса. Из-за этого стал быстро утомляться, появилась рассеянность, мысли не концентри-руются, а ускользают, «разбегаются по всем направлениям». Не вы-зывают прежнего интереса и чтение художественной литературы, кинофильмы, театр. Все кажется серым, будничным и как будто бы давно знакомым. Рассказывая об этом больной иронизирует, называет себя нытиком, ипохондриком: «Видно, я уж не на что больше не гожусь» Однако за этими мыслями чувствуется неволь-ное и, видимо, неосознанное желание услышать от врача проти-воположное мнение. Во всяком случае, уверения врача в полной сохранности его умственных и творческих способностей больной встречает внешне хотя и иронически, но с явным удовлетворени-ем. Точно так же за внешней шутливостью и иронией больной не может скрыть тревоги за свое здоровье. При физикальном и невро-логическом обследовании он с пристальным вниманием следит за всеми действиями врача, пытаясь уловить в его тоне или выра-
жении лица намек на наличие каких-либо серьезных симптомов заболевания. После психотерапевтической беседы больной ушел ободренным и успокоенным.
Определить синдром и диагноз.
Задача № 19. 33-летняя женщина,замужем.Явилась в клиникупосле того, как прочла в журнале статью об ипохондрии. На про-тяжении предшествующих десяти лет она подвергалась многочис-ленным медицинским обследованиям, так как полагала, что стра-дает сердечными приступами.
В послеродовом периоде, при нагрузке, внезапно почувствова-ла учащенное сердцебиение, сильную колющую боль в груди и затруднение дыхания. Появились потливость и тремор, голово-кружение, неприятные ощущения в левой руке, страх смерти от сердечного приступа. Обратилась в скорую помощь, но никаких отклонений нормы выявлено не было. С тех пор подобные присту-пы продолжительностью 15–30 минут наблюдались около четырех раз в месяц. На протяжении более чем десяти лет часто обследо-валась, убеждалась в том, что у нее нет болезни. Однако появился страх, что приступ может начаться, когда она будет находиться вне дома или в месте, где ей трудно будет получить помощь. Не рас-ставалась с мобильным телефоном, что давало ей возможность при необходимости обратиться в скорую помощь. Избегала места боль-шого скопления народа. Приступы возникали только в ситуациях, которых больная больше всего боялась. Поняла, что ее симптомы и попытки избежать их являются необоснованными и чрезмерными. Испытывала легкую депрессию, беспокойство и стала плохо спать. При осмотре: выглядит не депрессивной, а скорее напряженной, говорит быстро. Описывает свои жалобы живо и спонтанно. Какие-либо психотические симптомы отсутствуют.
Квалифицировать состояние.
Задача № 20. Больная Р., 25лет,не работает.В детстве была ка-призной, избалованной. В школе училась хорошо, учителя часто хвалили, привыкла быть «на виду». Любила художественную ли-тературу, вживалась в образы героинь, могла часами пребывать в «фантазиях и мечтах». Несколько месяцев назад после незначи-тельной семейной ссоры с мужем появился «резчайший сердечный приступ», ощущала удушье, похолодание кончиков пальцев, а за-
тем «перебои в сердце». Приступ сопровождался «нервным пла-чем», долго не могла успокоиться, металась по кровати, боялась надвигающейся смерти, прощалась с родными. В последующем во-ображение неоднократно рисовало картину пережитого приступа, опасалась его повторения, при резких эмоциональных встрясках возникали «в смягченной форме перебои и сердцебиение». Затем однажды ночью проснулась, обнаружила отсутствие мужа, кото-рый задержался на работе. Сразу возникло предчувствие какого-то несчастья, ярко представляла себе «картины гибели мужа, его тело в морге». Появилась «резкая дурнота», спазм в горле, затем икота, сопровождавшаяся сердцебиением. Увидев вернувшегося мужа, бы-стро успокоилась. В дальнейшем икота появлялась в присутствие близких, усиливалась при волнении. Добилась, чтобы муж сменил работу, чаще бывал дома.
Психическое состояние: взволнована беседой, громко икает, руки трясутся. Постепенно успокаивается, доверительно расска-зывает о своих переживаниях. Красочно описывает возникающие при волнении «боли в сердце», мучительное «спирание в горле», «нехватку воздуха, обмирание тела, похолодание рук и ног». В при-сутствие мужа держится капризно, отворачивается от него, считает его «виновником» возникшего тяжелого состояния.
Квалифицировать состояние.
Задача № 21. Пациент Л., 24года,студент.Живет вместе с ма-терью. Первые жалобы возникли два года назад после развода родителей. Заметил, что перед выходом из дома должен еще не-которое время посидеть в туалете, так как «что-то после дефека-ции еще остается». В дальнейшем страх усиливается. Внимательно исследует маршрут до места учебы, есть ли по дороге туалеты на случай возникновения внезапных позывов, далеко ли эти туале-ты до маршрута движения его автобуса, «как там все устроено». Если занятия затягиваются, чувствует страх «опозориться» и выпу-стить газы. Заметил также, что когда мать оказывается дома, ему не нужно повторять дефекацию. Проблемы возникли тогда, ког-да на практику ему пришлось ехать на электричке, в которой не было туалета. Для предотвращения возможного недержания кала он был вынужден надевать памперсы, а затем их снимать незамет-но. Единственное, что его выручало — изменение ритма питания, приходилось сильно наедаться утром, но совершенно не есть во
второй половине дня, в этом случае дефекация происходила позд-но вечером, и утром он был спокоен. Фобия не распространялась на мочеиспускание, которое он мог вполне контролировать.
Квалифицировать состояние.
Задача № 22. Пациент С., 27лет.Первый приступ паники воз-ник на фоне алкогольной абстиненции. Ощутил сердцебиение и остановку сердца, страх, одышку. Вызвал «скорую помощь», врач определил некоторое повышение АД, был сделан папаверин и ди-базол. С., испугавшись, совершенно бросил пить и курить, однако второй приступ произошел через месяц в совершенно спокойной обстановке, дома, во время просмотра телепередач. Понял, что с ним случилось нечто серьезное; приступ прошел через 5 минут, но повторился на следующий день и длился уже более часа. С. по-кинул свой дом и поселился у товарища, чтобы в случае чего «было кому вызвать «скорую помощь». До этого на работе приступы па-ники не отмечались, но через два месяца это произошло. На фоне отсутствия напряжения, когда он, стоя у стола, просматривал бу-маги, его настиг приступ паники, тревога сопровождалась резким головокружения, он вынужден был, «чтобы не упасть», схватиться за угол стола. Понял, что сейчас умрет. Была вызвана «скорая по-мощь», и стационирован в неврологическое отделение. В период стационарного обследования паника не наблюдалась ни разу, но после выписки в тот же день она возобновилась.
Квалифицировать состояние.
Задача № 23. Пациент К., 26лет.После окончания медицин-ского университета стал работать терапевтом. По характеру всегда был мнительным и прислушивался к своим самоощущениям. Од-нажды, покупая сигарету в киоске, нагнулся, будучи высокого ро-ста, перед козырьком, прикрывающим окошко. Представил себе, что могло бы произойти, если бы он не наклонился вовремя, так как край козырька был очень острым. В дальнейшем у него вся-кий раз возникали навязчивые мысли «о срезании части» головы, когда он видел киоски. Затем стали возникать странные навязчи-вые страхи потерять часть своего тела (чаще руку или ногу), рядом с которой проезжает автомобиль. Эти страхи возникли тогда, когда он, неосторожно переходя улицу, слегка прикоснулся ногой к за-тормозившему автомобилю. Кроме того, он боялся, что среди его
пациентов может быть больной со СПИДом, который он не диа-гностирует. Мысли о возможности заражения вновь и вновь воз-вращались к нему. Для каждого из страхов у него был ритуал: ког-да он приближался к киоску, он всегда надевал странную шапоч-ку; когда шел рядом с дорогой — выставлял портфель со стороны дороги; когда работал с пациентами, закрывался маской, ссылаясь на простуду. Навязчивости сменяли одна другую. Наконец, рас-сматривая свои руки, он обратил внимание на странные пузырьки и стал их сдирать, эти действия у него закрепились и привели к по-явлению многочисленных ранок на руках, которые он столь же на-стойчиво начал лечить у дерматологов.
Квалифицировать состояние.
Задача № 24. Пациентка К., 32лет.В период паводка на рекегуляла с 6-летним сыном рядом с берегом, неожиданно на ее глазах он упал и утонул. После того, как она увидела тело сына, наступил мутизм, она судорожно прижимала руки к груди. Не мигая, смо-трела в пространство и стереотипно произносила его имя. Уверяет, что он ушел и скоро вернется, говорила с ним. Бегала вдоль берега и звала его, бормотала что-то, отказывалась покинуть берег уже по-сле того, как тело сына было увезено. В первый день госпитализа-ции отказывалась ложиться в постель и говорила, что сын вот-вот вернется, отлучился на минутку.
Квалифицировать состояние.
Задача № 25. Пациент М., 34года,обратился в отделение ми-лиции в связи с тем, что не помнит, как оказался в городе. Дезо-риентирован во времени, называет дату на месяц назад от реаль-ной. Восстановление событий прошлого позволило установить, что он перенес серию психических травм в короткий промежуток времени, от утраты близких родственников до экономического краха. Взял документы, необходимые вещи и ушел из дома. Уда-ется вспомнить некоторые события прошедшего месяца, но лишь фрагментарно, например, как садился на поезд, останавливался у родственников в ближайшем городе. При неврологическом об-следовании и ЭЭГ патологии не обнаружено. Периоды амнезии не возобновлялись. Через 2 недели восстановление памяти было практически полным.
Квалифицировать состояние.
Задача № 26. Больная Р., 48лет,работница.По характеру ка-призная, своенравная. В трудных жизненных обстоятельствах про-являет робость, нерешительность, непрактичность. После ухода единственного сына в армию осталась одна. С этого времени не-прерывно лечится у разных врачей. Помещенная в психиатриче-ский стационар, большую часть времени лежит в постели. Выра-жение лица страдальческое, руки бессильно разбросаны. При виде врача начинает охать, стонать, держится руками за голову, плачет. Жалуется на тяжелое общее состояние: «Все тело болит…Голова разламывается… Не сплю ни минуты» и т. п. При волнении по-являются размашистые движения рук. При ходьбе пошатывается, широко расставляет ноги, держится руками за окружающие пред-меты. Дважды за время пребывания больной в стационаре у нее наблюдались однотипные припадки. Лежа в постели, она внезап-но начинала глухо стонать, метаться, сжимала руками горло. На вопросы не отвечала, не реагировала на легкий укол. При попытке посмотреть реакцию зрачков на свет закатывала глаза. Сухожиль-ные рефлексы оставались сохраненными и даже повышались. После окончания припадка, длившегося 10–15 минут, больная со-храняла о нем смутные воспоминания. Ко всем лечебным меро-приятиям больная относится отрицательно, уверяет, что ей ничто не поможет. Себя считает совершенно нетрудоспособной. Про-сит врача добиться через военкомат возвращения ее сына из ар-мии. Суждения больной примитивны, нелогичны. Круг интересов ограничен болезнью и бытовыми вопросами.
Квалифицировать состояние.
Задача № 27. Больной Я., 52года,инженер.В кабинет вошелбыстрым шагом, с решительным выражением лица. Без пригла-шения сел и сразу ж
|
|
|
