 |
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 8 глава
|
|
|
|
Отчужденные социопаты в целом характеризуются неразвитой способностью любить и вступать в интимные, глубокие отношения. В англоязычной литературе при характеристике многих психических расстройств широко используется слово "attachment". Поскольку оно не имеет точного психлогического эквивалента в русском языке, наиболее близкими по значению являются термины "примыкание" и "прилипание", подразумевающие установление значимой эмоциональной связи, значимого Self-объектного отношения. У отчужденных социопатов способность к такого рода состояниям представлена слабо.
Lykken считает, что одним из важных факторов, которые мешают социопатам вести нормальную жизнь, является отсутствие у них способности сопереживать и идентифицировать себя с потенциальной жертвой или каким-либо другим человеком.
Отчужденная социопатия с нарушением аффилиации возникает в случае воспитания ребенка в определенных семейных условиях, с отсутствием родителя, который осуществлял бы эмоциональную заботу о нем в критический период раннего детства. Лишение возможности получать адекватные эмоциональные проявления родительской любви и внимания приводит к недоразвитию и утрате способности любить и развивать необходимый attachment.
Концепция сенситивных периодов подразумевает наличие присущих определенному возрастному периоду оптимального сочетания условий для развития определенных психических свойств и процессов. Преждевременное или запаздывающее по отношению к периоду возрастной сенситивности обучение может оказаться недостаточно эффективным, что неблагоприятно сказывается на развитии психики. Существует, например, определенный сенситивный период для успешного овладения ребенком иностранными языками.
|
|
|
По мнению Lykken'а, есть период, который является критическим для развития у ребенка глубоких чувств, интимных переживаний, любви и т.д. В плохом варианте возникают трудности в развитии просоциальных стилей поведения. Просоциальный компонент любого вида деятельности оказывается сглаженным или отсутствующим. Неспособность эмоционально включаться в глубинное сопереживание с другими людьми существенным образом нарушает процессы приспособления.
Своеобразная структура отчужденных социопатов дезэмпатического типа делает их похожими на лиц, страдающих диссоциальным вариантом нарушения. Их характеризует наличие способности к установлению эмоционально значимых контактов с членами семьи. За ее пределами "эмпатический" круг значимых других очень сужен, в связи с отсутствием способности проявлять эмпатию в межличностных контактах с другими людьми и даже животными.
Причинами отсутствия эмпатии является недополучение ее от родителей и наличие в детском и в более позднем периоде жизни длительных стрессовых воздействий. Наблюдение за страданиями других людей, длительное и постоянное пребывание в травмирующих психику ситуациях вызывают сужение круга лиц, к которым проявляется эмпатия. Одним из признаков лиц дезэмпатического типа является их неспособность включаться в эмоциональные переживания при просмотре драматических и трагических передач, например, по ТВ. Переживания других людей не вызывают у них ответных эмоциональных реакций. Если они и возникают, то только на интеллектуальном уровне.
Отчужденные социопаты враждебного типа ощущают себя хронически отверженными обществом людьми. Поскольку они не могут достичь успеха при условии подчинения общепринятым нормам и правилам, эти правила отвергаются, возникает отрицательное отношение к обществу, формируются враждебные, деструктивные поведенческие подходы. Одним из вариантов является поведение пассивно-агрессивных лиц, саботирующих неустраивающие их виды активностей таким образом, что формально к ним "придраться" нельзя.
|
|
|
К типу обманщиков относятся лица, которые не поддерживаются другими социальными группами, чувствуют себя униженными, находясь в меньшинстве. В качестве основного способа поведения они выбирают нарушение социальных правил, считая, что, именно таким образом они компенсируют то, что причиталось им по праву, но они недополучили от общества.
Отчужденные социопаты агрессивного типа любит причинять боль окружающим, наносить им повреждения, тиранить, затевать драки. Они получают удовольствие от осознания своего доминирования в таких ситуациях. Среди них выделяют различные подгруппы.
Так, например, Каtz (1988) в рамках этой группы описывает лиц с криминальным поведением, которые осуществляют физическое насилие. Поведение насильников приветствуется и поддерживается членами определенных групп. Криминализированные подростки одобряют подобные варианты поведения. К сожалению, такие действия становятся все более часто встречающимися. Автор считает, что для этих людей мир преступлений соблазнителен, их привлекают ощущения, связанные с деструктивными действиями. Деструктивный стиль поведения в дальнейшем распространяется на собственную семью, на детей. Если социопаты агрессивного типа становятся учителями или людьми, которые обладают какой-то властью, например, работниками силовых структур, они проявляют такой же стиль поведения, но уже в более скрытом, замаскированном виде, делая его более социально адаптированным. Каtz обращает внимание на результаты медицинского обследования, которые выявляют наличие у них микроорганики в виде минимальной мозговой дисфункции. Первое место среди причин возникновения отчужденной социопатии агрессивного типа занимает неправильный стиль воспитания. По мнению автора, первому сексуальному опыту лиц, совершающих сексуальные преступления, предшествуют фантазии о насилии.
Имеет место попытка связывать наступающие периодически антисоциальные проявления с минимальной мозговой дисфункцией, нарушением гормонального баланса. Приводятся примеры развития такого рода поведения в предменструальном периоде с проявлением у женщин выраженных интенсивных социально опасных эмоциональных реакций, с отсутствием способности рационально оценить ситуацию и мониторировать свое состояние.
|
|
|
Выделяют антисоциальные нарушения, которые характеризуются определенной периодичностью, то есть проявляются только в определенные периоды. В остальное время их носители сравнительно неплохо социализированы.
В работе Lilienfield "Рассмотрение патологических психологий" (1998) содержатся аспекты, расширяющие представление об антисоциальной психопатии. Выделяются ряд признаков антисоциальных личностных нарушений, которые автор иногда называет "психопатиями", приводя этот термин в кавычках. К числу таких признаков он относит, например, "эгоцентричность" и "грандиозность". В своих исследованиях Lilienfield приводит примеры наиболее частых высказываний лиц с антисоциальным личностным нарушением: "Вы утверждаете, что я не придерживаюсь закона. Вы правы, но я следую только тем законам, которые устанавливаю сам". Правила, которых придерживается такой человек, укладываются в рамки поведения, характерного для людей, стремящихся быть лидерами.
Антисоциальные лица часто заявляют о наличии у них определенной цели, к которой они стремятся. Однако эти высказывания происходят на фоне полного отсутствия каких-либо навыков и квалификации, необходимых для достижения этой цели. Конкретный план по решению поставленных задач и стремление к получению образования, как правило, отсутствуют. Они не стремятся вложиться в приобретение каких-либо навыков. Если они и начинают что-то делать, им быстро это надоедает.
Lilienfield выделяет у таких лиц отсутствие угрызений совести и чувства вины, что ассоциируется с присущей им неспособностью к проявлению длительных реакций возмущения, обиды и др. Иногда буквально через несколько секунд эти реакции исчезают.
|
|
|
Импульсивность мешает им взвешивать все "за" и "против" и учитывать возможные последствия своего поведения: "Я делаю это потому, что чувствую, что должен это сделать". Для них характерны действия, направленные на получение немедленного удовлетворения, облегчения и слабый контроль за различными видами поведения. Ингибиция (подавление) отсутствует. В случае возникновения желания что-то сделать, в том числе, совершить агрессивный акт, намерение сразу же и реализуется. Реакцию такого человека можно вызвать очень легко. Говорят, что триггером для них является волосок. Очень слабый, незначительный раздражитель способен вызвать незамедлительные ответные действия, агрессию. Агрессивные проявления характеризуются эмоциональной холодностью. Глубоких переживаний в этот момент не возникает.
Lilienfield подчеркивает наличие у таких людей желания испытывать состояние возбуждения. Многие антисоциальные поступки и преступления планируются и совершаются не для извлечения материальной выгоды, а как средство, обеспечивающее возникновение возбуждения.
Автор отмечает, что эти люди очень плохо переносят всякую рутину, монотонность. Им часто становится скучно. Они избегают стереотипных, похожих видов действий, особенно, если это требует необходимости концентрироваться и вкладываться в них.
Lilienfield предлагает список правил поведения с лицами с АЛР. Он называет эту памятку "Путеводителем для выживания с антисоциальными лицами":
1. Вы должны знать, с кем имеете дело.
2. Быть начеку, и стараться не обращать особого внимания на проявление по отношению к Вам положительного отношения, улыбок, эмоционально окрашенного разговора. Не "носите темных очков" при контактах с такими людьми.
3. Быть особенно бдительными в ситуациях повышенного риска. Некоторые ситуации и места как бы специально созданы для таких лиц: бары, которые находятся в отдалении от главных улиц, морские круизы, аэропорты, особенно в другой стране. В каждом случае потенциальная жертва одинока, ей скучно, она ищет того, с кем можно поговорить, приятно провести время.
4. Рекомендуется провести самоанализ, так как в окружающем Вас мире много людей с антисоциальными расстройствами, а они обладают определенными навыками. Например, способностью раскрыть Ваши слабые стороны, поэтому полезно проанализировать особенности своей личности, черты характера. Лучшей защитой является знание себя. Тогда Вы будете настороже.
5. В случаях вынужденного длительного контакта с антисоциальными личностями необходимо получить профессиональный совет. Нужно быть уверенным, что человек, к которому вы обращаетесь за советом, профессионален.
|
|
|
6. Не осуждайте себя, что бы ни произошло. Нужно понимать, что объективно ситуация может не зависеть от Вас.
7. Антисоциальные лица, имея определенную тактику, используют ее по отношению к каждому человеку, стараясь его обмануть, манипулировать им.
8. Обращайте внимание на то, что стратегия поведения таких людей направлена на создание о себе хорошего впечатления со стремлением выглядеть страдающей стороной, вызвать к себе сочувствие, симпатию.
9. Осознайте, что не Вы один/одна подверглись такой манипуляции.
Не надо ждать от человека с антисоциальными наклонностями, что он изменится в лучшую сторону. Hare (1998), в связи с этим отмечает, что антисоциальные личности "выдолблены из камня" и малоизменчивы. Однако, до следующего события, до следующего обмана они будут делать благопристойный вид и играть положительную роль.
Представляет интерес связь антисоциального личностного расстройства с аддиктивными нарушениями. При этом виде расстройства с раннего периода времени имеет место периодическое употребление веществ, изменяющих психическое состояние. Такие люди легко вовлекаются в многообразные виды антисоциальной деятельности. У них часто отсутствует длительная фиксация на алкоголе. Это проявляется, например, в том, что при положительном отношению к алкоголю для них нетипично стремление достать его, они участвуют в выпивке в основном тогда, когда их угощают. Возможно употребление веществ, способных вызывать достаточно сильные явления физической зависимости, например, опийных препаратов, что может привести к развитию химической аддикции. В таком случае химическая аддикция будет развиваться на фоне АЛР, что не может не наложить отпечаток на особенности его течения. Возможен более частый вариант, при котором, несмотря на сравнительно раннее употребление веществ, химическая аддикция не развивается. Это связано с тем, что вещества, изменяющие психическое состояние, употребляются периодически, а затем исключаются из употребления, даже если имеет место употребление героина. Лицам с АЛР это сделать, очевидно, проще, чем людям без этих нарушений, т.к. у них присутствуют другие сильные деструктивные мотивации, не являющиеся чисто аддиктивными. Человек с антисоциальным личностным расстройством умеет получать удовольствие не попадая в зависимость от употребления конкретного аддиктивного агента. Спектр средств, обеспечивающих получение удовольствия, достаточно широк. Эти лица пребывают в постоянном поиске возбудителей без фиксации на каком-то одном из них.
Литература
Allen,D.,Tarnowski, K. (1989)Depressive Characteristics of Physically Abused Children. Journal of Abnormal Child Pathology,17,1-11.
Babiak,C. (2000) Psychopathic Manipulation at Work. In C.Gacono, The Clinical and Forensic Assessment of Psychopathy. Mahwah, NY: Lawrence Erbaum.287-311.
Checkley,H. (1972) The Mask of Sanity.5th Ed. St.Louis. Mosby.
Egeland,B., Stroufe,L. (1981) Attachment and Early Maltreatment. Child Development, 52,44-52.
Fairley-Jones,R. (1991) Psychopathic Disorder. Current Opinion in Psychiatry, 4,850-855.
Greenacre,P. (1945) Conscience in the Psychopath. American Journal of Orthopsychiatry,15:495-509.
Green,A. (1978)Psychopathology of Abused Children. Journal of American Academy of Child Psychiatry,17,92-103.
Hare,R., McPherson,M., Forth,A. (1988) Male Psychopaths and Their Criminal Careers. Journal of Consulting and Clinical Psychology 56,710-714.
Hare,R., Harpur,T. et al. (1990) The Rеvised Psychopathy Checklist: Reliability and Factor Structure. Psychological Assessment,2,338-341.
Hare,R. (1993) Without Conscience: The Disturbing Word of the Psychopaths Among Us. New York. Simon and Schuster.
James, H. (1963) The Turn of the Screw and Other Short Stories. New York. A Signet Classic.
Jenkins,R. (1960) The Psychopathic or Antisocial Personality. Journal of Nervous and Mental Disease, 131,318-334.
Johnson,A. (1949) Sanctions for Superego Lacunae of Adolescents. In K.Eissler (Ed.) Searchlights on Delinquency: New Psychoanalytic Studies. New York. International Universities Press.
Joines,V. (2004) The Treatment of Personality Using Redecision Therapy. In J.Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders Hoboken. Wiley.
Karpman,B. (1955) Criminal Psychodynamics: A Platform. Archives of Criminal Psychodynamics. 1,3-100.
Katz, L. (1993) Distinction Between Self-Esteem and Narcissism. Eric|EECE Publications.
Kaufman,J. (1991) Depressive Disorders in Maltreated Children. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30,257-265.
Kempe,C., Silverman, B., Steele, B., Drogemueller,W., Silver,H. (1962) The Battered Child Syndrome. Journal of American Medical Association, 181,105-112.
Kendall-Tackett.,Williams,L.,Finkelhor,D. (1993) The Impact of Sexual Abuse on Children: A Review Synthesis of Recent Empirical Studies, Psychological Bulletin,113,164-180.
Kendler, K. (1985) Diagnostic Approach to Schizotypal Personality Disorder: A Perspective Schizophrenia Bulletin, 11, 538-553.
Lewis,C. (1991) Neurochemical Mechanisms of Chronic Antisocial Behavior. J.Nerv.Ment.Dis.,179,720-727.
Lindner,R. (1944) Rebel Without a Cause. New York. Grune a.Stratton.
Lilienfield, S. (1998) Methodological Advances and Developments in the Assessment of Psychopathy. Behavior Research and Therapy 36, 99-125.
Lykken,D. (1995) The Antisocial Personalities., Hillsdale, NY. Lawrence Erlbaum.
Main,M., George,C. (1985) Response of Abused and Disadvantaged Toddlers in Distress in Agemates. Developmental Psychology,21,407-412.
McLeer,S.,Deblinger,E.,Atkins,M., Fon,E., Ralphe,D. (1988) Post-Traumatic Stress Disorder in Sexually Abused Children: A Perspective Study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27(s):650-654.
Millon,T. (1981) Disorders of Personality. DSM-III, Axis II. New York. Wiley.
Moffitt, T., Caspi,A.,Harrington,H. et al (2002) Males on the Life-Course Persistent and Adolescent-Limited Antisocial Pathway: Follow-Up at Age 26. Development and Psychopathology, 14,179-207.
Newman,J., Schmitt,W., Voss,W. (1997) The Impact of Motivationally Neutral Cues on Psychopathic Individuals: Assessing the Generality of the Response Modulation Hypothesis, Journal of Abnormal Psychology, 106,4,563-575.
Robins,L. (1978) Sturdy Childhood Predictors of Adult Outcomes: Replication from Longitudinal Studies. Psychological Medicine,8,611-622.
Robins,L., Rigier,D. Eds. (1991) Psychiatric Disorders in America, New York.Macmillan.
Rogeness,G., Amrung,S. et al. (1986) Psychopathology in Abused and Neglected Children. Journal of the American Academy of Child Psychiatry.25,659-665.
Rutter,M. (1989) Pathways from Childhood to Adult Life, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 30(1),23-51.
Smith,S., Newman,J. (1990) Alcohol and Drug-Abuse Dependence Disorders in Psychopathic and Non-Psychopathic Criminal Offenders. Journal of Abnormal Psychology,99,430-439.
Sulter,A. (2003) Predators. New York, Basic Books.
Tonry,M., Ohlin,L., Farrington, D. (1990) Human Development and Criminal Behavior: New Ways of Advancing Knowledge. New York, NY: Springer.
Waugh,E. (1946) A Handful of Dust. Boston. Little, Brown.
Waugh,E. (1948) Vile Bodies. Boston. Little, Brown.
Waugh,E. (1948) The Loved One. Boston,Little, Brown.
Werner,E., Smith,R. (1982) Vulnerable but Invincible:A Longitudinal Study of Resilient Children and Youth, New York.McGraw-Hill.
Widom,C. (1989) The Cycle of Violence.Science,244,160-166.
Wiklund, N. (1978) The Icarus Complex. Lund. Department of Psychology.
Wolfe,D. (1991) Preventing Physical and Emotional Abuse of Children, New York, NY, Guilford.
Yochelson,S., Samenow,S. (1976) The Clinical Personality (2 volvs.). New York. Aronson.
ОППОЗИЦИОННО-ВЫЗЫВАЮЩЕЕ
РАССТРОЙСТВО
Основной чертой оппозиционно- вызывающего расстройства (ОВР) является паттерн негативистического, враждебного и дефицитного поведения, обычно направленного против родителей и/или учителей.
Действия лиц с ОВР не достигают уровня серьёзных нарушений прав других, свойственных Нарушению Поведения (Conduct Disorder).
Согласно DSM-III-R, ОВР свойственны следующие признаки:
• Частая потеря психического равновесия.
• Частые ссоры с родителями.
• Частые отказы выполнения просьб родителей, касающихся уборки в квартире, наведения порядка в своих вещах и др.
• Частое специальное совершение поступков, раздражающих родителей/учителей.
• Частое обвинение других в своих ошибках.
• Повышенная чувствительность к действиям других.
• Частая гневливость и мстительность.
• Частое употребление нецензурных выражений, ругательств.
• Частое злорадство.
ОВР развивается в детстве, обычно от 3 до 8 лет и составляет 16-22% среди популяции детей школьного возраста. Согласно Kaplan, Sadock (1991), ОВР развивается чаще у девочек, а Нарушение Поведения – у мальчиков. Развитие ОВР происходит на фоне нормального стремления ребёнка к автономии, в процессе формирования идентичности. Патология связана со стремлением родителей к сверхконтролю над ребёнком, подавлением его естественных стремлений. Ребёнок старается защитить себя от сверхзависимости от матери, против её вторжения в его ego-автономию. В дальнейшем различного рода психотравмирующие ситуации, болезни могут стимулировать оппозиционное поведение, которое становится психологической защитой против потери самооценки, чувства беспомощности.
Литература
Kaplan, H., Sadock, B. (1991) Synopsis of Psychiatry Sixth Edition. New York. Williams a Wilkins.
ПОГРАНИЧНОЕ
ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО
Пограничное личностное расстройство (ПЛР) привлекает в последнее десятилетие пристальное внимание, что обусловлено частой встречаемостью данного вида нарушения. Имеется большое количество лиц, страдающих данной патологией и не обращающихся за профессиональной помощью. Эти люди представляют проблему как для себя, так и для других, особенно близких людей.
Психоаналитик Adolph Stern (1938), по-видимому, впервые использовал термин "пограничный", при описании некоторых своих пациентов с нарциссизмом.
Stern идентифицировал несколько пограничных признаков: 1) нарциссизм; 2) психическое "кровотечение"; 3) необычная гиперинтенсивность; 4) психическая и телесная ригидность – "ригидная личность"; 5) отрицательные реакции на терапию; 6) чувство неполноценности; 7) мазохизм; 8) глубокая органическая неуверенность и тревога; 9) использование проективных механизмов; 10) затруднения в оценке реальности, особенно в сфере межличностных отношений. Пациенты были обозначены Stern'ом как "пограничные", поскольку их было нельзя лечить "интеллигентными средствами", прежде всего психоанализом.
Используемый в литературе термин "пограничный" иногда означает "пограничное состояние". Примером такого отождествления служит работа Knight (1953) года "Пограничные состояния", опубликованная в бюллетене Меннингеровской клиники. Автор обращает внимание на возможность использования термина при описании пациентов, состояния которых, с одной стороны, выходят за пределы невротического уровня, а, с другой – не могут быть диагностированы как эндогенное психическое заболевание. Knight отмечает наличие у таких пациентов декомпенсации, в процессе которой человек находится, как бы на полпути от непсихотического состояния к психотическому. Иными словами это можно рассматривать как процесс регрессии от невротического к психотическому уровню психической организации.
Конструкция "пограничности" претерпела с 1960-х годов несколько изменений: от "личностной организации", "синдрома" до нозологической единицы пограничного личностного расстройства (Gunderson, 1994).
Автор оперирует термином "психическая организация", который в настоящее время практически не пользуется.
ПЛР, как отдельное расстройство, было введено в диагностику в DSM – III (1980). До этого термин "пограничный" использовался по отношению к различным нарушениям, например, к пациентам, вызывающим затруднения в диагностике или же к типу личностной организации. ПЛР вначале иногда расценивалось как субтип шизофрении или позже как атипичное расстройство настроения. Дальнейшие исследования подтвердили валидность ПЛР как отдельной нозологической единицы. В работах Gunderson'а и Singer'а (1975) были идентифицированы критерии, позволяющие чётко отграничить ПЛР от других психических нарушений.
Согласно DSM-IV-TR (2000), диагноз ПЛР основывается на девяти признаках. Для диагностики ПЛР достаточно, по крайней мере, пяти из следующих характеристик:
1) Неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания.
2) Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся альтернированием между экстремальной идеализацией и девальвацией.
3) Нарушение идентичности: отчётливо и постоянно нестабильный Self-имидж или ощущение себя.
4) Импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, раскованное вождение машины, обжорство).
5) Повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, или самоповреждающее поведение.
6) Аффективная нестабильность и отчётливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней).
7) Хроническое чувство пустоты.
8) Неадекватная, интенсивная злость или трудность её контролировать.
9) Транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжёлые диссоциативные симптомы (чувство нереальности).
По сравнению с DSM-III-R (1987), в DSM-IV-TR (2000), как и в DSM-IV (1994) произошла лишь незначительная ревизия в определении симптомов. Наиболее значительным изменением является добавление девятого критерия, который фиксирует периодические возникновения быстро преходящих психотических эпизодов и тяжелых диссоциативных состояний.
Kreisman, Straus (2004) считают целесообразным разделить девять диагностических критериев на четыре первичные сферы, что должно учитываться при целенаправленном лечении. Они представлены:
1) Нестабильностью настроения (критерии 1. 6, 7 и 8 по DSM-IV-TR).
2) Импульсивностью и неконтролируемым поведением (критерии 4 и 5).
3) Межличностной психопатологией (критерии 2 и 3).
4) Нарушением мышления и восприятия (критерий 9).
Hurt et al. (1990), проанализировав 465 пациентов с ПЛР, считают целесообразным разделение этого расстройства на три отдельных кластера:
1) Кластер идентичности, в котором на первый план выступает нарушение идентичности, непереносимость одиночества и переживания скуки/пустоты.
2) Аффективный кластер, характеризующийся злостью, нестабильностью аффекта и межличностных отношений.
3) Импульсивный кластер, где основными проявлениями являются импульсивность и самоповреждающее поведение.
Предложенная дифференциация имеет большое прогностическое значение, поскольку, например, риск совершения суицида наиболее велик у пациенток/пациентов, входящих в импульсивный кластер, и наименее присутствует в кластере идентичности. Аффективный кластер занимает в этом отношении промежуточное положение.
Лица с ПЛР, главным образом, в двадцатые годы их жизни обнаруживают наиболее выраженное нарушение функционирования, что связано с затруднениями оставления родительского дома и одновременно эмоциональной уверенности в отношениях и профессиональной карьере.
Устанавливается, что в попытках сформировать глубокие отношения эти лица попадают в дилемму "нуждаемость – страх". Они стремятся к интимности, но охвачены страхом оказаться травмированными или разочарованными, в связи с присутствием базисного недоверия к другим, сформированного в раннем детстве в результате дисфункциональных отношений с родителями или другими осуществляющими первичную заботу лицами.
В тридцатые годы имеет место некоторое смягчение. Поведение становятся менее самодеструктивным, улучшается способность формировать близкие взаимоподдерживающие отношения или же обходиться без таковых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, может проявиться тенденция к прекращению алкогольного поведения (Stone, 1990).
Пятое десятилетие, согласно Stonе, является для пациентов вторым критическим периодом, в котором относительная эмоциональная стабильность, способность к получению удовлетворения, приобретённые ранее, укрепляются или же клинические проявления, наоборот, обостряются. Неблагоприятный вариант обычно связан с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потеря основной эмоциональной поддержки). Stone считает, что определяющим фактором в прогнозе здесь является отсутствие или наличие враждебности. Автор выделяет в этом контексте симптом "пограничной злости", придавая ему детерминирующее значение. Динамика событий выглядит обычно следующим образом. Пациенты с ПЛР, у которых злость и кверулянтность продолжают иметь место в середине жизни, в конце концов истощают терпение своих мужей/жён или других близких людей, от которых они зависят. Злость, враждебность к окружающим приводят к усилению социальной изоляции, депрессии, возобновлению алкоголизма, суицидам. В то же время, многие пациенты, избавившиеся от враждебности, в 40-50-е годы могут настолько измениться, что "уровень, свойственный ПЛР, к ним более неприемлем".
ПЛР в настоящее время является часто диагностированным расстройством. Согласно Kreisman, Straus (2004) оно составляет от 30 до 60% из всех пациентов от всех диагностируемых по DSM-IV десяти личностных расстройств. Встречаемость ПЛР в общей популяции по критериям DSM-IV-TR оценивается как не менее 2 – 4%, хотя многие специалисты уверены, что реальное количество случаев ПЛР значительно выше.
Приблизительно 10% всех пациентов, наблюдаемых во внебольничных психиатрических центрах, и 20% госпитализированных соответствуют критериям ПЛР. В течение последних 10-ти лет отмечено, что женщины диагностируются как страдающие ПЛР в три раза чаще, чем мужчины.
Несмотря на частоту, ПЛР (в практике врачей "первой линии" – первых, кто консультирует пациентов по психиатрическим проблемам) диагностируется менее, чем в 50% случаев. С чем это связано? В числе главных факторов можно выделить:
1) Коморбидность, в результате которой диагностируются только патология Первой Оси, а Вторая Ось игнорируется.
2) Влияние страховых компаний, в связи с необходимостью дорогостоящей, сложной и длительной психотерапии.
3) Стигматизирование диагноза, страх непрогнозируемости, безысходности, постоянная угроза суицида.
|
|
|
