 |
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 9 глава
|
|
|
|
Kreisman и Straus (2004) в качестве ключевых и "ранних предупреждающих признаков" (подобно тому, что устанавливается при соматических заболеваниях) выделяют некоторые жизненные события и поведение. Этот список включает:
• Травматические детские переживания (особенно физическое или сексуальное насилие).
• Поведение самосаботажа (настроенное на поражение поведение при интервью принятия на работу, разрушение хороших отношений).
• История нарушенных отношений, увольнений, разрыв различных договоров и соглашений.
• Частые смены школ, частые разводы, повторные браки.
• История болезненных брачных отношений (браки с агрессивными лицами, алкоголиками).
• Отношения с контролирующими, нарцисстическими лицами.
• Использование переходных объектов для самоуспокоения и комфорта (кукол и других игрушек).
• Сексуальная спутанность (например, бисексуальность).
• Опасное поведение, которое воспринимается как возбуждающее (злоупотребление субстанциями, промискуитет, кражи, булимия, анорексия).
• Частые конфликты (особенно со значимыми лицами, старыми друзьями, сотрудниками по работе, членами семьи).
• Повторные истории насилия в роли Агрессора, Жертвы или того и другого.
• Резкие изменения в подходах (идеализация друга, а позже обзывание его/её наиболее плохими именами, восторг от книги, а позже оценка её как скучной и др.
• Влечение к экстремистским организациям (религиозным или политическим).
• Лучшее функционирование в жёстко структурированных организациях (например, низкая успеваемость в школе, но отличное поведение в армии).
Kreisman, Straus (2004) анализируют факторы, на основании которых представляется возможным прогнозировать развитие ПЛР. Авторы утверждают, что наблюдение за пациентами с ПЛР в течение десяти и более лет позволяет выделить специфические характеристики, свидетельствующие об относительно хорошем или плохом прогнозе. Положительные прогностические признаки включают:
|
|
|
• Высокий интеллект.
• Физическую привлекательность.
• Художественный талант.
• Самодисциплину.
• Вовлечение в 12-ти шаговую программу, в случаях злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние.
• Раннее, резкое улучшение.
К отрицательным прогностическим характеристикам относятся:
• Хроническая враждебность и раздражительность.
• Наличие в истории жизни (анамнез) антисоциального поведения.
• Тяжёлое родительское насилие.
• Тяжёлая патологическая ревность.
• Эксцентричное, отчуждённое поведение.
• Бедность.
• Злоупотребление субстанциями без включения в 12-ти шаговую программу.
Kreisman, Straus (2004) выделяют также факторы "Коррелирующие с негативным прогнозом". К ним относятся:
• Хроничность. Чем дольше существуют симптомы, тем более вероятно продолжение их наличия.
• Тяжесть. Чем более серьёзны симптомы, тем менее вероятна их ремиссия.
• Коморбидность: наличие других нарушений, таких как депрессия, или злоупотребление субстанциями, которые ухудшают прогноз.
• Импульсивность. Чем более постоянно и сильно выражен этот симптом, тем менее вероятно достижение полного его устранения.
• Возраст появления начальных проявлений. Если начальные симптомы наблюдаются или в раннем подростковом периоде или в возрасте 30-40 лет, количество диагностированных случаев сокращается.
• Нарушенное отношение с родителями. Плохие отношения с родителями в детстве и позже во взрослом периоде предсказывают плохой исход.
• Нетрудоспособность. Пациенты, получающие пособие по инвалидности, имеют худший прогноз, чем те, кто способен поддерживать себя экономически.
|
|
|
Stone (2001) утверждает, что после 10-ти и более лет пациенты с ПЛР в случаях наличия одного и более позитивных индикаторов и ни одного негативного в 90% и более хорошо справляются с ситуациями. Среди тех, кто обнаруживает один или более негативных индикаторов без какой-либо позитивной характеристики всего лишь 35% достигают минимального удовлетворяющего уровня функционирования.
Links, Mitton, Steiker (1990), Zanarini, Frankenbarg, F. (2000) выделяют кратковременные предикторы прогноза при ПЛР, определяющие благоприятный вариант на период от двух до четырёх лет. К ним относятся:
• Ранний и быстрый эффект терапии.
• Поддерживающие отношения с родителями, женой/мужем и друзьями.
• Дружелюбие, умение нравиться.
Страх покидания занимает центральное место в структуре фобии при ПЛР, формируясь уже в депрессивной позиции (M.Klein). Этот страх выступает не в качестве изолированного феномена, но воздействует негативно на различные формы поведения:
• Нарушает формирование близких отношений.
• Нарушает формирование идентичности.
• Предрасполагает к значительным колебаниям настроения.
• Предрасполагает к взрывам гнева и самодеструктивному поведению.
С точки зрения теории объектных отношений, в течение первых 2-х лет жизни лица с ПЛР воспитываются в хаотической обстановке с непостоянным непрогнозируемым отношением к ним родителей, что препятствует формированию спаянного Self'а. В отличие от нормального ребёнка, они не способны установить сколько-нибудь постоянный имидж мира, окружающих людей, на которых можно положиться, успокоить себя во время стресса. Вместо этого необходимо постоянное присутствие рядом другого человека/людей для ощущения психологического комфорта. Реакция на временное покидание формируется согласно формуле: "С глаз долой, из сердца вон". Как говорят пациенты с ПЛР: "Если он/она не присутствуют рядом, и я не могу их видеть, они не существуют".
Пациенты с ПЛР частично выходят из ситуации страха, фиксируясь на переходных объектах в степени, свойственной раннему детскому возрасту. В качестве переходных объектов используются детские игрушки, куклы, фотоснимки, письма, предметы одежды, голос близкого человека, врача, записанный на автоответчике и др. Все эти объекты становятся символами связи с отсутствующим человеком, на котором фиксирован пациент. Может иметь место тенденция к использованию других более деструктивных и опасных форм поведения, когда "переходным объектом" становятся, например, места для реализации случайных связей.
|
|
|
Ситуация усложняется тем, что, наряду со страхом покидания, на более бессознательном уровне при ПЛР присутствует страх поглощения, связанный с представлениями о полном контроле со стороны другого человека. Речь идёт о своего рода "двойственном ужасе" полной потери своей идентичности как в случае потери связи со значимым лицом, так и в случае угрозы поглощения и контроля им или ею.
Страх покидания заставляет пациентов искать постоянной интимности, стремлению к последней даже в случайных отношениях. В связи с такой неутолённой жаждой к интимности пограничный пациент пытается устанавливать новые отношения такой интенсивности, которая невозможна на сколько-нибудь длительное время.
Для ПЛР типичны хаотические межличностные отношения. Важным элементом здесь является полярное восприятие значимого другого по формуле "только хороший" или "только плохой", что типично для восприятия детьми 18 – 36 месяцев. Дети этого возраста с трудом переносят двойственность или неоднозначность и расщепляют мир на исключительно хорошие или исключительно плохие зоны. Если мать удовлетворяет все нужды, она рассматривается как исключительно хорошая, если она недостижима или не удовлетворяет основные нужды – как исключительно плохая. Пограничный пациент застревает на этом детском максимализме. Можно говорить о характерной смене идеализации объектов прямо противоположным последней чувством.
Smith (1999), анализируя психологические особенности Принцессы Дианы в книге "Диана в поисках себя", пишет: "На исходе близких отношений Принцесса (Диана) раскрывает отрицательные черты в другом человеке…ранее она видела в нем только хорошее… Диана не могла акцептировать факт, что любые отношения имеют свои взлеты и падения".
|
|
|
Kreisman, Straus (2004) обращают специальное внимание на одну особенность, которая накладывает особый отпечаток на межличностные отношения при ПЛР. Авторы называют эту особенность "всепоглощающим сейчас". Для пациентов с ПЛР не существует прошлого, а только настоящее. Если в настоящем происходит что-то плохое, весь положительный опыт отношений стирается мгновенно. Имеет место "эмоциональная амнезия", в результате которой для психологического комфорта нужно постоянно переживать положительные подкрепления. Память на чувства и переживания прошлого не существует.
Отношения с пациентом/пациенткой с ПЛР крайне затруднены, поскольку не существует "правильных" ответов на их вопросы и требования. Например, пограничная/ый пациентка/пациент спрашивает: "Ты любишь меня сейчас больше чем раньше?" Партнер/партнерша отвечает: "Конечно". Пограничный пациент/пациентка говорит: "Значит ты не любила/любил меня ранее".
В случае отрицательного ответа на такой вопрос, последует реакция типа: "Ты меня больше не любишь". Таким образом создаются ситуации, в которых "выигрыш" не возможен, что называют иногда парадоксом "Ловушки-22". Единственно правильным методом является демонстрация пациенту/пациентке, что он/она будет недоволен/недовольна любым ответом.
Одной из черт характера пограничных личностей является крайнее непостоянство в отношении к людям. Оно выражается в том, что такие лица, в отличие от нарцисстических, в начале знакомства обнаруживают тенденцию к развитию выраженного положительного отношения к какому-то человеку. Эти отношения могут не носить сексуального оттенка. Они включают в себя положительные отзывы, восхищение, преклонение, блестящие характеристики заинтересовавшей их личности. Через сравнительно короткий промежуток времени это отношение сменяется на абсолютно противоположное. Происходит обесценивание этого человека.
Это связано, во-первых, с изменением базисного настроения пограничного пациента, например, от приподнятого до состояния со знаком "минус". Во-вторых, речь идет не просто об исчезновении первоначального эмоционального состояния, а о когнитивном переходе к другому полюсу с унижением и обесцениванием "кумира".
Глубинная причина такой метаморфозы заключается в следующем. В обычной жизни пограничные личности (не подвергающиеся лечению) проявляют сверхположительное отношение с участием переноса. Они в каких-то случаях переносят на вызывающего восхищение человека что-то из своего прошлого, идентифицируя его не с какой -то конкретной значимой фигурой из их жизни, а со своей "мечтой", содержанием которой является фантазия о воображаемом герое. Прототипом героя могут служить персонажи художественных произведений. Сам по себе этот внутренний образ сформировался как результат активности внутренних психических процессов, характеристики его относительно стабильны, относительно изолированы от влияния внешних факторов и мало подвластны колебаниям. Однако, человек, на которого эти черты переносятся, при более тесном контакте не соответствует ожиданиям пограничной личности, и в процессе общения с ним неизбежно возникают противоречия. Он оказывается несостоятельным, несовпадающим с положительным имиджем, не выдерживающим проверки реальностью. Отсюда реакция злости, содержанием которой является вопрос: "Как я могла/мог так ошибиться?!". Гнев на себя проецируется на конкретного человека, которым ранее восхищались. Противоположная реакция в виде отрицательного отношения приобретает гротескный оттенок.
|
|
|
Такого рода ситуации у пограничных лиц часто возникают во время анализа, когда аналитик первоначально воспринимается как положительная фигура, соответствующая существующему в психической структуре определенному имиджу. Пациент с восторгом относится к нему, но в ходе психоанализа нарастает несоответствие.
M. Balint (1994) обращает внимание на наличие у лиц, с пограничной организацией определенной динамики в анализе, когда положительное отношение к аналитику сменятся не злобой, а состоянием, которое автор характеризует как разочарование с элементами апатии и подозрительности. Подозрительность не доходит до уровня какой-то сверхценной идеи. Это пассивная подозрительная настороженность. В результате сочетания разочарования, апатии и подозрительности формируется состояние, которое аналитик воспринимает как отгороженность. Некоторые аналитики при этом говорят о потере контакта с пациентом, его формальном и пассивном отношении к участию в психоаналитических сеансах. Часть специалистов сравнивает ситуацию с перегородкой. "Мы разговариваем через стекло", – говорят они.
Сами пациенты объективно обнаруживают у себя потерю интереса к анализу. Они с легкостью отказываются от дальнейших сеансов. Возникающие на этом фоне критические замечания аналитика (а такие бывают, потому что состояния отгороженности болезненно переживаются специалистом, способствуя развитию у него комплекса неполноценности) и реакция раздражения усиливают состояние подозрительности у пациента. Он начинает винить в происходящем отрицательное отношение к себе со стороны аналитика. Попытки пациентов "разобраться" в ситуации, как правило, безуспешны и приводят к совершенно неправильным выводам.
Настроение, адекватность при ПЛР часто и неожиданно без видимых причин меняются. Внешне это проявляется так. Пациент, пребывающий в состоянии, например, приподнятости, заражает своей энергией других, но это состояние не является стабильным и носит кратковременный характер, в тот же или на другой день оно сменяется другим. На первый план могут выступать апатия, угнетенность, мрачность, раздраженность, нетерпимость, склонность к конфликтам, провокационное поведение. Может доминировать гневливость, озлобленность, дисфория, грусть, сентиментальность, безнадежность. Эти состояния трудно или вовсе не прогнозируемы.
Определенная степень критичности к себе присутствует, но пограничные личности не любят говорить на эту тему. Тем не менее, при неформальном анализе могут обнаружить наличие проблемы, в какой-то мере объясняющей изменение настроения.
Попытки обсудить беспокоящие их проблемы сколько-нибудь подробно игнорируются или вызывают негативную реакцию. Если разговора невозможно избежать, пациенты стараются объяснить свое состояние таким образом, чтобы преуменьшить его, сослаться на формальные факторы, которые это состояние спровоцировали, с нивелированием значения внутренних причин.
Стремление подчеркнуть недемонстративность своего поведения сопровождается гордостью от осознания его естественности и отсутствия ролевых взаимодействий.
Использование психологических защит позволяет квалифицировать свое изменяющееся состояние как встречающееся у каждого человека, но, поскольку, с их точки зрения, люди лицемерны, они скрывают это. Характерна настороженность, которая касается возможного отнесения их состояний к психической патологии. Поскольку иногда они не контролируют себя, возникает страх, что их признают неадекватными.
Особенности ПЛР влияют на карьеру, что связано в том числе с нестойкостью мотиваций.
С точки зрения рационального подхода, лица с ПЛР иррациональны. Если они долго занимаются чем-нибудь, интерес к этому занятию обычно теряется. Наличие серьезных успехов и перспективы дальнейших достижений не является достаточной мотивацией, стимулом для продолжения данной деятельности, в связи с желанием быстро переключиться на другие виды активностей. Это касается круга общения и любимых занятий, которые очень быстро надоедают.
Такое отношение к жизни делает ее состоящей из отдельных отрезков, каждый из которых не похож на другой. Лица с ПЛР как бы проживают много жизней. Наличие микроидентичностей позволяет им быть разными людьми, проживающими различные жизненные сценарии в отношениях к профессии, друзьям, хобби и т.д.
Эти люди обладают тонкой психической организацией с хорошо развитой эмпатией. Они умело распознают эмоциональное состояние человека, с которым общаются. Функционирование бессознательной системы разума обострено. Понимание того, что это – их сильная сторона, присутствует. Они характеризуют себя как хорошо разбирающихся в межличностных отношениях.
Обостренное восприятие людей приводит к психическим микротравматизациям и провоцирует изменения состояния.
Одним из признаков ПЛР является слабость идентичности.
Нарушение идентичности выражается в недостаточной интегрированности Self'a и/или в недостаточной стабильности такой интегрированности. Слабость Self'a сопровождается слабостью ego, которое оказывается не в состоянии противостоять воздействиям бессознательного. Постоянно присутствует угроза нарушения баланса между вторичным и первичным процессом в сторону преобладания последнего. При этом создаются благоприятные условия для активизации коллективного бессознательного, что приводит к возникновению обычно кратковременных (от минут до нескольких часов) психических нарушений. Последние без учета их динамики, легкой обратимости могут быть ошибочно приняты за признаки психического заболевания, даже имеющего прогредиентный характер. Наиболее кратковременны дереализационные и деперсонализационные расстройства: ощущение нереальности окружающей обстановки, происходящих событий; потери чувства собственного Я (постоянно слабо представленное); чувство, что все происходит с кем-то другим или совершается в сновидении.
Особенностью пациентов с пограничным личностным расстройством является то, что кратковременные психические нарушения, очевидно, в связи с их повторяемостью являются ego-синтонными, что вызывает отрицательное отношение к их терапии. При проведении психоанализа мы встречались с феноменом, обозначенным как id-сопротивление (id-resistence), выражавшемся в компульсивном повторении патологических паттернов поведения.
Zanarini et al. (1998) исследовали основной фон настроения при ПЛР и пришли к заключению о значительной представленности дисфорических чувств и идеаций. Изучение 50-ти оттенков дисфорических состояний обнаружило, что все они повышены у пациентов/пациенток с ПЛР, по сравнению с контрольной группой обследуемых. В 61,7% всего времени они чувствовали себя подавленными, в 59,5% – ничтожными, в 52, 6% – очень злыми, в 63,5% – одинокими, в 51,8% – непонимаемыми. Кроме того, в 44,6% всего времени у них было чувство покинутости, в 35,9% – чувство, что их предали, в 33,5% – чувство потери контроля над собой, в 39,1% времени они чувствовали себя маленьким ребенком, в 44% – испытывали переживания как-будто наносят себе повреждения или совершают самоубийство.
Пациенты с пограничным личностным расстройством до определенной степени могут управлять нарушениями. Характерно, что они постоянно пребывают на грани инфляции сознания материалами с бессознательными содержаниями. Self этих лиц недостаточно когезивен.
Наряду с отсутствием у лиц с пограничным расстройством "спаянного" Self'a, у них слабо представлено superego, что свойственно также гистрионическому и нарцисстическому расстройствам.
Kernberg, обращая внимание на свойственную нарцисстическим личностям патологическую лживость, отмечал, что им нельзя доверять, в силу того, что они могут предать и подвести. Лицам с пограничным нарушением свойственно такое же поведение. Разница заключается в том, что человек с нарцисстическими особенностями лжёт или совершает предательство по отношению к окружающим для получения непосредственной выгоды, способствующей реализации его нарцисстической карьеры, а люди с пограничным расстройством совершают аналогичные поступки с гедонистической целью, для того, чтобы именно в этот момент чувствовать себя хорошо. Стремление к гедонизму является компенсацией плохого отношения к себе. Гуманитарная образованность некоторых лиц с пограничным расстройством позволяет им характеризовать своё поведение фразой типа "Мы такие, потому, что мы-гедонисты". Не видя перед собой перспективы длительной жизни и пытаясь получить удовольствие сейчас и немедленно, они рассуждают примерно следующим образом: "Вчерашний день ужё прошел, завтрашний ещё не наступил, будем наслаждаться днём сегодняшним".
В противоположность этому лица с нарцисстичекими нарушениями имеют пролонгированную, рассчитанную на успех будущностную ориентацию.
Характерной чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях, которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о суициде может не реализоваться "по техническим причинам", но она всегда серьёзна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопроса " А что же на самом деле я могу выдержать?".
Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевлённость, увлечённость, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.
Пограничные личности имеют трудности с самоопределением и самоидентификацией. Им трудно ответить на вопросы "Кто я?", "Зачем я живу?". На бессознательном уровне возникает желание избегать ситуаций, требующих саморефлексии. Этим объясняется их стиль жизни. Слабость идентичности не доходит до диссоциативного расстройства идентичности.
Лица с ПЛР часто бывают не похожими сами на себя, так как любят менять свое поведение, внешний вид, способ самовыражения. Такого человека можно принять за кого-то другого.
Иногда у пограничных личностей актуализируются отличающиеся друг от друга и как бы живущие самостоятельной жизнью микроидентичности. При поверхностном взгляде их проявления воспринимаются как частые смены настроения, вызванные серьезной причиной. На самом деле в основе таких изменений лежит внутренний импульс, который на сознательном уровне не распознается ни его носителем, ни окружающими. Происходят до конца неизученные процессы в бессознательной структуре, являющиеся триггерами возникающих перемен.
Трудности в самооценке и самоидентификации могут касаться также и половой идентификации. Некоторые пограничные личности испытывают затруднения в самоопределении гендерной идентичности, не зная, кем себя считать: мужчиной или женщиной.
Для ПЛР характерно самоповреждающее поведение (СПП) с частым нанесением себе порезов, микротравм. У людей, которые мало их знают, возникает впечатление о демонстративности, стремлении привлечь к себе внимание, шантажировать. Анализ показывает, что одной из причин такого поведения, связанного с аутодеструктивным драйвом, является стремление испытать боль и проверить, насколько далеко при этом можно зайти. Известно, что лица с ПЛР часто совершают суицидные попытки. Незавершенное самоубийство не носит у них, как правило, демонстративного характера. Оно не завершилось "не по их вине", это произошло случайно. Тем не менее, после неудавшейся попытки состояние может измениться, и стремление свести счеты с жизнью становится неактуальным.
Самоповреждающее поведение при ПЛР имеет различные формы и необязательно направлено на совершение суицида.
Walsh и Rosen (1988) находят, что за последние до 1988 года 40 лет СПП резко возросло. Klonsky et al. (2003) в исследовании около 2000 призывников установили наличие СПП приблизительно в 4%. Большинство из них выявляло черты ПЛР или других личностных расстройств. СПП у лиц с ПЛР характеризуется недооценкой его риска для жизни, что увеличивает этот риск (Stanley, Gameroff, Michаlsen et al. (2001)).
Favazza (1989), Kreisman, Straus (1991) подчёркивают, что СПП может быть обусловлено различными целями: стремлением посредством боли избавиться от неприятных переживаний; вызвать отчуждение от своих чувств, избавиться от нереальности; релаксироваться, снять напряжение, а также бывает связано с поиском экстаза, получением особого чувства контроля над реакцией гнева, направленной внутрь себя.
Shearer (1994) выделяет несколько основных "функций самоповреждающего поведения":
– чтобы путем вызывания физической избавиться от психической боли;
– чтобы наказать себя за отрицательные ("плохие") качества;
– чтобы контролировать чувства;
– чтобы выразить гнев;
– чтобы чувствовать-преодолеть эмоциональную тупость.
Jennifer Egan (1998) в статье "порезы", опубликованной 27 июля 1998 в New York Times Magazine, полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков. Автор сообщала об эпидемии порезов среди подростков девочек. Не все они страдают ПЛР, но многие страдают и это следует учитывать. Самоповреждающее поведение может начинаться как акт отчаяния, отражающий невозможность передать свое состояние словами (Favazza, 1996).
ПЛР, согласно Sansone (2001), сопровождается повышенным риском совершения суицида, занимая четвёртое место как фактор риска после депрессии, шизофрении и алкоголизма (в свою очередь, часто развивающиеся при ПЛР). В возрастных группах повышенного риска (15 – 29 лет) пациенты, совершившие самоубийство, были диагностированы ранее как ПЛР в 30% случаев. Более 70% пациентов с ПЛР имеют в анамнезе историю суицидных попыток или самоповреждающего поведения (СПП), по сравнению с 17,5% пациентов с другими формами личностных расстройств.
Soloff, Lis, Kelly et al. (1994) приводят факторы, усиливающие риск суицида при ПЛР:
• Прежние суицидные попытки.
• Прежние госпитализации.
• История длительной депрессии.
• Безнадёжность.
• Импульсивность и агрессия.
• Коморбидные антисоциальные характеристики.
• Злоупотребление алкоголем и субстанциями.
• Злоупотребление субстанциями родителей.
• Безработица и частые смены работы.
• Высшее образование.
• Молодой, взрослый возраст.
• Пожилой возраст.
• История тяжёлого насилия в детстве (особенно сексуального или ранняя потеря близких людей).
• Тюремный приговор.
• Неадекватная или непостоянная психиатрическая помощь.
Анализ попыток самоубийства выявляет наличие к нему интереса, начиная с детского периода жизни. Суициды и разговоры на эту тему притягательны. Суицидальные сценарии становятся содержанием ментального поля, присутствуют в воображении, получают развитие в фантазиях, становятся чем-то вроде хобби, к которому пациенты периодически возвращаются. Интересно, что психиатры и психологи, страдающие ПЛР, испытывают к совершавшим суицидальные попытки пациентам особый интерес и устанавливают с ними хороший неформальный контакт.
Непосредственная причина суицидальных попыток у лиц с ПЛР не сводится только к импульсивности. К числу дополнительных, провоцирующих самоубийство факторов, относятся межличностные конфликты с интимными партнерами. При выборе партнера/партнерши используется хорошо развитая эмпатия. Выбирается человек, умеющий вступать в глубокие отношения и делиться своим Self'ом. Выбор, как правило, делается безошибочно. В силу выраженного чувства одиночества и ощущения своей несостоятельности, возникает потребность в примыкании к наиболее подходящему для себя человеку. Возникновение связи сопровождается страхом покидания, страхом предстоящего разрыва. Постоянное пребывание в состоянии готовности к разрыву отношений тем самым провоцирует его. Лица с ПЛР считают, что в них есть нечто такое, что отталкивает других людей, и раньше или позже разрыв отношений обязательно произойдет.
Для человека с ПЛР во взаимоотношениях с другими важен как можно более совпадающий тайминг. Отсюда требования от партнера соответствия в переживаниях, в содержании мышления. Такая задача в целом невыполнима. Возникают несовпадения, о чем "сигнализирует" обостренная эмпатия. В ответ возникает отрицательная реакция: "Если сейчас это так, то потом будет еще хуже. Это начало конца отношений". Осознание и опознание несоответствий провоцируют крайне травматичный для пограничных личностей разрыв отношений, иногда провоцирующий суицид.
Стараясь спастись от экзистенциальной скуки на "длительную дистанцию", лица с пограничным расстройством мечтают об идеальной любви, об установлении связи с человеком, который понимал бы их, разбирался в возникающих состояниях и проявлял к ним терпимость. Выбор значимого для них объекта облегчает хорошо развитая эмпатия.
Люди с пограничным расстройством ценят и оберегают отношения со значимым Self – объектом, так как они понимают, что ничего более ценного у них нет. Этим объясняется присутствующий в их жизни постоянный страх быть покинутой/покинутым.
Пограничная злость, описываемая как ярость, характеризуется большой интенсивностью и непредсказуемостью. Некоторые пациенты с ПЛР стараются подавлять ярость, в связи со страхом, что она может привести к мщению и покиданию. Подавленная ярость становится обращенной внутрь и ведет к самодеструкции. Вспышки ярости шокируют окружающих и способны резко изменить их отношение к пограничным пациентам, что достаточно специфично для динамики социальных контактов при ПЛР. В отличие от других психических нарушений, также включающих взрывы ярости, в случаях ПЛР ярость возникает на фоне хронической дисфории, чувство злости присутствует большую часть времени, являясь фактически фоновым состоянием. Пограничная злоба приводит к обострению семейных отношений, к различным видам домашнего насилия (Else et al., 1993). Она переплетена с другими признаками ПЛР, как нестабильность настроения, деструктивная импульсивность, самоповреждающее поведение, суицидные мысли и реализации, чувство враждебности к окружающим людям. Отмечается наличие инверсных отношений между враждебностью и депрессией (Fava, 2002).
|
|
|
