 |
Алгоритм смены нательного белья и одежды тяжелобольному
|
|
|
|
I.Подготовка к процедуре:
1. Объяснить ход и цель процедуры пациенту (если это возможно), получить его информированное согласие.
2. Приготовить комплект чистого нательного белья и одежды.
3. Вымыть (с использованием мыла или антисептика) и осушить руки.
4. Надеть перчатки.
II.Выполнение процедуры:
5. Опустить поручни, оценить положение и состояние пациента.
6. Помочь пациенту сесть на край кровати.
7. Помочь пациенту снять рубашку (платье). Если она рука повреждена или проводится инфузия, надо начать с другой руки. Осторожно проносить рукав над поврежденной рукой (иглой, катетером). При внутривенном вливании флакон с раствором снимается со штатива и проносится через рукав.
8. Помочь пациенту снять нижнюю рубашку (майку, бюстгальтер).
9. Укрыть пациента простыней.
10. Помочь больному надеть чистую рубашку (ночную рубашку, пижамную куртку) сначала на поврежденную конечность. При внутривенном вливании поступить с флаконом, как в п. 7.
11. Помочь пациенту снять носки.
12. Помочь пациенту лечь в постель, поправить простыню.
13. Помочь пациенту снять брюки, нижнее белье.
14. Помочь пациенту надеть чистое белье, носки и брюки.
III.Окончание процедуры:
15. Поместить грязную одежду в мешок для грязного белья.
16. Удобно расположить пациента.
17. Протереть стул и тумбочку, где располагались грязное белье и одежда, влажной ветошью.
18. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции.
19. Вымыть (с использованием мыла или антисептика) и осушить руки.
20. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики.
В ходе смены нательного белья и одежды не стоит обнажать больного (нужно прикрывать его простыней). Следует обеспечивать его безопасность (страховка от падения). Необходимо поощрять пациента активно участвовать в процедуре, разговаривать с ним (поддержание личного достоинства, восполнение потребности в общении). Если пациент не может менять положение в постели необходимо выполнять процедуры вместе с одним- двумя помощниками, при этом один помощник осторожно поднимает голову и плечи пациента, а медицинская сестра одна или со вторым помощником снимает рубашку через голову, затем с рук пациента и надевает ему чистую рубашку в обратном порядке.
|
|
|
Медицинская услуга № 38
Оценка степени риска развития пролежней
Функциональное назначение - диагностическое
Условия выполнения – стационарные, амбулаторно-поликлинические
ОСНАЩЕНИЕ: жидкое мыло, антисептический раствор, спирт этиловый 700
Алгоритм оценки степени риска развития пролежней
I. Подготовка к процедуре:
1. Представиться пациенту (если пациент в сознании), объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.
2. Представиться пациенту (если пациент в сознании), объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.
II. Выполнение процедуры:
3. Осуществить оценку степени риска развития пролежней по шкале Waterlow, которая применима ко всем категориям пациентов, по следующим 10 параметрам:
· Телосложение, масса тела, относительно роста
· Тип кожи, зоны визуального риска
· Пол, возраст
· Особые факторы риска1-26
· Удержание мочи, кала
· Подвижность
· Аппетит
· Неврологические расстройства
· Оперативные вмешательства или травмы
· Лекарственная терапия
4. Провести суммирование баллов по всем 10 параметрам. Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с данными нормы.
Итоговые значения, характеризующие степень риска:
|
|
|
В зоне риска 10 баллов
В зоне высокого риска 15 баллов
В зоне очень высокого риска 20 баллов
III.Окончание процедуры:
5. Сообщить пациенту результат обследования.
6. Вымыть (с использованием мыла или антисептика) и осушить руки.
7. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики.
При наличии расстройств речи, сознания, когда собрать анамнестические сведения невозможно, медицинская сестра должна получить их у родственников пациента, а также воспользоваться медицинской документацией.
Протокол
к плану ухода при риске развития пролежней
Отделение _________________________________________________________________________
Палата _____________________________________________________________________________
ФИО пациента _____________________________________________________________________
Врачебный диагноз ________________________________________________________________
Время начала реализации плана
Время окончания реализации плана _______________________________________________
| Дата | Час | Оценка | Комментарии | Подпись |
Итоговая оценка ___________________________________________________________________
Подпись сестры ____________________________________________________________________
Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых.
Шкала Waterlow
| Телосложение, масса тела, относительно роста | Тип кожи, зоны визуального риска | Пол Возраст | Особые факторы риска | |||||
| Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего | Здоровая «Папиросная бумага» Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна | Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81 | Нарушения питания кожи, например: терминальная кахексия, сердечная недостаточность, болезни периферических сосудов, Анемия Курение (10 сигарет в день) | |||||
| Удержание мочи, кала | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства | |||||
| Полный контроль/ Через катетер Периодическое недержание Через катетер/ Недержание кала Недержание кала мочи | Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный «Прикованный» к креслу | Средний Плохой Питательный зонд /только жидкость парентерально/ Анорексия | Например: диабет, множественный склероз, инсульт, моторные, сенсорные, параплегея | 4-6 | ||||
| Итоговое значение, характеризующее степень риска: В зоне риска 10 баллов В зоне высокого риска 15 баллов В зоне очень высокого риска 20 баллов | Обширное оперативное вмешательство/ травма | |||||||
| Ортопедическое (ниже пояса, позвоночник); Более 2 часов на столе | ||||||||
| Лекарственная терапия | ||||||||
| Цистостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные | ||||||||
|
|
|
При выявлении риска развития следует выполнять следующие рекомендации для предупреждения пролежней:
| Сестринские вмешательства | Их обоснование |
| Оценивайте состояние каждого пациента при госпитализации или первом контакте, используя шкалу Нортон или Waterlow, и записывайте результат оценки. | Выявление пациентов, подвергающихся риску образования пролежней. С такими пациентами необходимо немедленно начать профилактические мероприятия. Документирование оценки позволяет осуществить преемственность ухода. |
| При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. | Получение нужной информации для сестринского ухода. При обнаружении побледневших или покрасневших участков кожи немедленно начинайте профилактические и лечебные (по назначению врача) мероприятия. |
| Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой. | Трение вызывает мацерацию и дегенерацию кожи, в особенности в престарелом возрасте. Сохраняет целостность кожи и предупреждает образование пролежней. Частое использование мыла может нанести вред коже. Твердое мыло травмирует кожу. Тщательное, осторожное просушивание дает ощущение комфорта и препятствует росту микроорганизмов. Трещины на коже способствуют проникновению микроорганизмов. |
| Пользуйтесь защитными кремами, если это показано. | Они создают водоотталкивающий эффект, препятствуют повреждению эпидермиса и полезны для предохранения неповрежденной кожи (пролежни 1 степени и участки «риска»). В то же время они препятствуют влагообмену кожи. |
| Не делайте массаж в области выступающих костных участков. | Массаж может нарушить целостность кожи. |
| Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): Положение Фаулера; положение Симса; на левом боку; на правом боку; на животе (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. | Снижается продолжительность давления. График перемещения пациента обеспечит преемственность действия сестринского персонала. Положение Фаулера планировать для приема пищи.. |
| Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. | Исключается трение кожи при перемещении и фактор «срезывающей силы» |
| Проверяйте состояние постели (крошки, складки и т.п.) | Аккуратная, упругая, без складок постель снижает риск развития пролежней. |
| Исключайте контакт кожи с жесткой частью кровати. | Снижается риск развития пролежней за счет давления. |
| Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу. | Ватно-марлевые круги жесткие, быстро загрязняются и становятся потенциальным источником инфекции. Резиновые и ватно-марлевые круги сдавливают кожу на участке риска, ухудшая кровообращение. Поролон эффективнее защищает кожу от давления. |
| Ослабьте давление на участке нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями. | Уменьшает давление на уязвимые участки тела. Использование неподходящих приспособлений увеличивает давление на уязвимые участки. |
| Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 градусов). Приподнимите изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций. | Уменьшается давление на кожу в области копчика и крестца, исключается «сползание» с подушек («срезывающая сила») |
| Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. | Исключается интенсивное давление на кожу, на области большого вертела. |
| Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, а также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься опираясь на ручки кресла. | Исключается высокий риск развития пролежней. Смещаются точки, находящиеся под давлением. Планируются и развиваются умения и навыки, самопомощи. |
| Научите родственников и других лиц осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления: - регулярно изменять положение тела - использовать приспособление уменьшающие давление тела - соблюдать правила приподнимания и перемещения - осматривать кожу не реже 1 раза в день - осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости | Способствует участию родственников и близких в оказании помощи, вырабатыванию умения и навыков по уходу. |
| Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи | Уменьшенное количество жидкости, ведет к выделению, концентрированной мочи, что способствует раздражению кожи промежности. Неадекватное питание и питье (низкое содержание белка, витаминов, жидкости) способствует развитию пролежней. |
| Максимально расширяйте активность пациента. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час. | Уменьшается повреждение тканей, улучшается кровообращение, расширяется область независимости пациента |
| Используйте непромокающие прокладки, подгузники (для мужчин – наружные мочеприемники) при недержании. | Снижается риск развития опрелостей и инфицирования пролежней. Влажное загрязнение кожи вызывает зуд, расчесы и инфицирование. |
| Используйте перчатки при выполнении любых процедур. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
Профилактика пролежней.
|
|
|
|
|
|
Пролежни легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных длительно находится в горизонтальном положении, или сидеть без движения. Пролежень – омертвение (некроз) кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей (слизистых оболочек). Пролежни образуются обычно у тяжелых, ослабленных пациентов в положении «лежа на спине» (крестец, область лопаток, локтей, пяток, затылка). В положении «на боку» пролежни могут образовываться в области тазобедренных суставов и коленных суставов. При длительном пребывании пациента в положении «сидя» пролежни появляются в области копчика и седалищных бугров, в некоторых случаях – пальцах ног, если «давит» тяжелое одеяло.
Можно ли реально предупредить развитие пролежней? К сожалению, бытует мнение, что большая часть тяжелобольных и неподвижных пациентов, обречены на пролежни. Скорее всего такой печальный прогноз обусловлен устаревшими представлениями и о риске развития пролежней, и о механизмах их развития, и методах профилактики и лечения.
Число пациентов, приобретающих пролежни в лечебных учреждениях, постоянно возрастает. Безусловно, увеличивается стоимость ухода, а физические и эмоциональные страдания этих людей невозможно оценить.
На сегодняшний день сестринская наука располагает достаточными данными, позволяющими использовать эффективные методы и профилактики, и лечения пролежней.
Цели систематической программы, направленной на предупреждение пролежней:
- выявление пациентов, находящихся в зоне риска развития пролежней;
предупредить или способствовать заживлению пролежней;
- обучение пациента или его родственников принципам питания, предупреждающего пролежни;
- обучение пациента или его родственников принципам профилактики пролежней, уходу за пролежнями.
Три основных фактора приводят к образованию пролежней.
Первый фактор, о котором чаще всего упоминают, это давление. Вследствие давления тела происходит сдавление тканей между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей. Это сдавление уязвимых тканей еще более усиливается под действие тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви у пациентов, сидящих неподвижно.
Второй фактор, о котором практически не упоминается, «срезывающая сила». Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается если человек съезжает с постели с подушки вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственниками. Этот фактор может вызвать столь же глубокое повреждение тканей, как и при прямом давлении. В более серьезных случаях происходит даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметными лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ними кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.
Третий фактор, о котором также практически не упоминают, - трение как компонент «срезывающей силы». Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подверженные ему люди при недержании мочи, потоотделении, ношении влажного и не впитывающего влагу нательного белья или располагающиеся на не впитывающую влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки).
В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими – неподвижность, потеря чувствительности, анемия, депрессия и др., они представляют риск.
Есть и другие причины, предрасполагающие к развитию пролежней на фоне действия давления:
- слишком большая или слишком маленькая масса тела;
- сухость кожи и образующие вследствие этого трещины;
- недержание мочи или кала и чрезмерная влажность;
- заболевание сосудов, приводящих к нарушению питания тканей;
- анемия;
- ограничение подвижности пациента в следствие;
1. поступления пациента в стационар и отсутствия помощи при перемещении, к которой он привык дома;
2. применение седативных и обезболивающих лекарственных средств;
3. апатия и депрессия;
4. повреждения двигательного центра головного мозга и спинного мозга;
5. боли;
- повышение или понижение температуры тела;
- недостаточность белкового питания.
Таким образом, наиболее подвержены действия вышеперечисленных факторов: престарелые, пациенты с травмой спинного мозга, получающие седативные и анальгезирующие средства, с повреждение конечностей, в состоянии кахексии, с низкой сопротивляемостью к инфекциям, не получающие достаточного количества белковой пищи.
Второстепенные факторы, приводящие к развитию пролежней - недержание мочи или кала, влажное нижнее белье, неправильная техника перемещения больного, жесткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент, длительное сидение в постели (на стуле), неправильное положение тела, неумение (незнание) использования приспособлений, ослабляющих давление.
Именно второстепенные факторы должны быть прежде всего в поле зрения сестринского персонала. Для этого сестре необходимо, во – первых, ясно понимать потенциальную опасность действия этих факторов на пациента, во-вторых, знать принципы профилактики пролежней и свои возможности, а также систему предварительной оценки, позволяющей выявить пациентов, находящихся в зоне риска.
В настоящее время существуют несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней.
ЗАПОМНИТЕ! Какую бы шкалу вы не выбрали для оценки риска развития пролежней, подсчет баллов следует проводить регулярно, а также всякий раз, когда в состоянии пациента наблюдаются изменения. Иначе это пустая трата времени.
Профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней по J. Waterlow:
Специальный матрац/кровать:
- при сумме 10 и более баллов использовать специальные поролоновые матрацы;
- при сумме 15 и более баллов – специальные противопролежневые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;
- при сумме 20 баллов и более – специальные кровати, противопролежневые водные (гелевые) матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом).
Подушки. Ни один пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной коляской, не должен сидеть в кресле без подушки:
- при сумме 10 и более баллов пациент сидит на поролоновой подушке толщиной около 10 см.
- при сумме 15 и более баллов желательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае – поролон.
- При сумме 20 и более баллов – подушка – «ложемент», легко принимающая форму конкретного пациента.
Постельное белье. Категорически противопоказаны простыни из синтетического волокна, особенно в сочетании со специализированными (противопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект противопролежневого матраца и специальной кровати. Одеяло тоже должно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.
Валики для рук, ног и подушки из поролона применяются в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.
Медицинская услуга № 39
Оценка степени тяжести пролежней
Функциональное назначение - диагностическое
Условия выполнения – стационарные, амбулаторно-поликлинические
ОСНАЩЕНИЕ: мыло, антисептический раствор, перчатки стерильные, спирт этиловый 700, пинцет стерильный, стерильные марлевые салфетки -5 шт, источник дополнительного освещения, контейнер с дезинфицирующим раствором.
Алгоритм оценки степени тяжести пролежней
I. Подготовка к процедуре:
1. Представиться пациенту (если пациент в сознании), объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.
2. Представиться пациенту (если пациент в сознании), объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие.
3. Отрегулировать высоту кровати.
II. Выполнение процедуры:
4. Помочь пациенту лечь на живот или на бок (повернуть пациента).
5. Осмотреть места образовании пролежней: область крестца, пятки, лодыжки, область лопаток, локти, затылок, область большого вертела бедренной кости, коленные суставы.
6. Оценить локализацию, окраску кожных покровов наличие запаха и боли, глубину и размер поражения, наличие и характер отделяемой жидкости, отечность краев раны, наличие полости, в которой могут быть видны сухожилия, и/или костные образования.
7. При необходимости применять стерильные пинцет или перчатки.
III.Окончание процедуры:
8. Сообщить пациенту результат исследования.
9. Вымыть и осушить руки.
10. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.
Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с принятой классификацией (ОСТ 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни»).
I степень – устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены;
II степень – поверхностное нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку; стойкая гиперемия, отслойка эпидермиса;
III степень - разрушение кожного покрова до мышечного слоя с проникновением в мышцу, возможны жидкие выделения;
IV степень – поражение всех мягких тканей; наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (вплоть до кости).
Протокол к плану ухода и лечения пролежней.
Отделение___________________________________________________________
Палата____________________________________________________________________
ФИО пациента___________________________________________________________________
Врачебный диагноз________________________________________________________________
Время начала реализации плана___________________________________________________
Время окончания реализации плана________________________________________________
| Дата | Час | Оценка | Комментарии | Подпись |
Рекомендуемый план ухода и лечения пролежней.
(результат ухода регистрируется в протоколе к плану)
| Проблемы | Цель | Сестринские вмешательства |
| 1. Пролежень в области…….. (указать) | 1. Способствовать заживлению пролежней. | 1. См. стандартный план профилактики пролежней. |
| 2.(п) Риск развития пролежней в области……. | 2. Новых пролежней не будет. | 2. I степень тяжести: - биооклюзионные повязки - солкосерил – мазь (по назначению врача) II степень тяжести: Перед обработкой пролежня: - дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углем; - дезодорирование помещений с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах) - воздушные фильтры для освежения воздуха. Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или дистиллированной воды. III и IV степени тяжести: - лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей. Для удаления отслоившейся некротической массы – ферментные препараты (например, ируксол). Солкосерил (по назначению врача) в/м или в/в, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации ткани. |
| 3. (п) Риск инфицирования пролежня. 4. Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт. | 3. Инфицирования не будет. 4. Пациент и окружающие не будут ощущать неприятный запах и связанного с ним дискомфорта. | Повязка на рану (для предупреждения инфекции и неприятного запаха): - в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углем; - можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл.; - по возможности закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не очень стягивает и сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать). |
| 5. Боль в области пролежня, нарушающая сон и настроение. 6. Угнетенное настроение в связи с длительным лечением пролежней. | 5. Пациент подтвердит, что он не чувствует боли. 6. Пациент и окружающие отметят улучшение настроения. | Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале………….. (указать шкалу) при неэффективном обезболивании консультация врача. Психологическая поддержка пациента и его близких при длительном лечении пролежней. |
Профилактические и лечебные процедуры, связанные с предупреждением и лечением пролежней, должны сопровождаться систематической текущей оценкой эффективности проводимых мероприятий.
При текущей оценке обратите внимание на следующие моменты:
- создана ли пациенту все условия, обеспечивающие профилактику (заживление) пролежней (постель, матрац, вспомогательные средства, необходимое питание, питье и т.д.).
- имеется ли прогресс в достижении поставленных целей (пролежни не образуются, образовавшиеся – эпителизируются, настроение улучшилось и т.д.)
- ухудшение состояния (образование пролежней, их инфицирование, депрессия и т.д.)
- необходимость коррекции плана ухода (поиск новых вспомогательных средств и тактики лечения – совместно с врачом)
- осложнения, возникшие при проведении профилактических и лечебных процедур
- качество осуществления всех профилактических и лечебных процедур.
В заключении считаем возможным напомнить о необходимости холистического подхода при профилактике и лечения пролежней. Учитывайте не только физиологические, но и социальные, эмоциональные, психологические, духовные потребности человека
Медицинская услуга № 40
Утренний туалет пациента
Цель манипуляции - профилактическая
Условия выполнения – стационарные
Показания: 1. Соблюдение личной гигиены больного.
2. Поддержание санитарно-противоэпидемического режима отделения.
3.Постельный режим больного.
Пациентам, находящимся на постельном режиме, медсестра оказывает помощь, при утреннем туалете.
ОСНАЩЕНИЕ: таз с водой (35-37 градусов), махровая рукавичка или полотенце, мыло, клеенка, пеленка, кувшин с водой. антисептический раствор, непромокаемый мешок, емкость с дезинфицирующим раствором.
|
|
|
