 |
Осложнения антибиотикотерапии и их предупреждение. Лекарственная устойчивость микробов, ее механизмы и причины возникновения, пути преодоления.
|
|
|
|
а) развитие аллергических реакций (10% случаев); наиболее сильными аллергенами являются пенициллины, цефалоспорины; при аллергических реакциях на антибиотики появляется сыпь, зуд, иногда даже анафилактический шок; для предупреждения аллергических реакций нужно знать индивидуальную чувствительность людей, для предупреждения анафилактического шока – делать кожно-аллергические пробы;
б) подавление иммунитета (иммунодепрессия): левомицетин подавляет образование антител, циклоспорин А – функцию Т-лимфоцитов; для профилактики – строгий подход к назначению антибиотиков;
в) нарушение формирования полноценного иммунитета после перенесения инфекционного заболевания; это связано с недостаточным антигенным действием микробов, которые погибают от антибиотиков раньше, чем успеют выполнить антигенную функцию; в результате возникают повторные инфекции (реинфекции) и рецидивы; для предупреждения нужно сочетать антибиотики с вакциной (антибиотики вызывают гибель возбудителей, а вакцина формирует иммунитет);
4. Реакция обострения – развитие интоксикации в результате выделения из микробных клеток эндотоксинов при массовой их гибели (разрушение клеток) под действием антибиотиков.
5. Отрицательное влияние антибиотиков на развитие плода. Это происходит в результате повреждения организма матери, сперматозоидов, плаценты и нарушения метаболизма самого плода. Например, тетрациклин оказывает прямое токсическое действие на плод. Известны случаи появления детей-уродов. В 1961 г. из-за применения препарата талидомида рождались дети-калеки без рук, без ног и наблюдались случаи детской смертности.
Чтобы не причинить вреда организму человека, антибиотики должны обладать специфической тропностью. Trope – направляю, т.е. их действие должно быть целенаправленно на подавление (уничтожение) патогенных микробов. Антибиотики также должны обладать органотропностью – свойство антибиотика избирательно действовать на определенные органы. Например, энтеросептол применяют для лечения кишечных инфекций, т.к. он практически не всасывается из ЖКТ.
|
|
|
Под влиянием антибиотиков могут измениться и сами микроорганизмы. Могут образоваться дефектные формы микробов – L-формы. Могут измениться не только морфологические свойства, но и биохимические, вирулентность и т.д. Это затрудняют диагностику заболеваний.
Механизмы развития устойчивости микробов к антибиотикам.
Помимо побочного действия антибиотиков на макроорганизм человека, антибиотики оказывают нежелательное воздействие и на микроорганизмы: 1) изменяются свойства микробов, что затрудняет их распознавание и диагностику заболеваний; 2) формируется приобретенная антибиотикоустойчивость (резистентность). Различают также врожденную или видовую устойчивость к антибиотикам. Она обусловлена видовыми свойствами, которые определяются геномом клетки (пенициллин не действует на микроорганизмы, у которых отсутствует пептидогликан в клеточной стенке). Циркуляция в природе антибиотикорезистентных бактерий создает трудности в лечении инфекционных заболеваний.
Для того, чтобы антибиотик оказал свое действие на микроорганизм необходимо следующее:
1) антибиотик должен проникнуть в клетку;
2) антибиотик должен вступить во взаимодействие с «мишенью» (структура, на которую должен действовать антибиотик, например, молекула ДНК или рибосомы клетки);
3) антибиотик должен сохранять свою активную структуру.
Если какое-либо из этих условий не будет выполнено, антибиотик не сможет оказать свое воздействие и у бактерий или других микробов развивается устойчивость к данному антибиотику.
|
|
|
Развитие устойчивости объясняется генетическими процессами, что затем проявляется через определенные биохимические механизмы. Например, устойчивость грибов р. Candida к нистатину связана с мутацией генов, которые отвечают за строение клеточной мембраны, которая является «мишенью» для действия нистатина.
Генетические процессы связаны с изменениями в геноме бактерий в результате мутаций и с наличием R-плазмид. В связи с этим различают:
1) хромосомную устойчивость - возникает в результате мутаций в геноме (хромосоме) и обычно бывает к одному антибиотику; такая устойчивость может передаваться по наследству при всех видах генетического обмена;
2) внехромосомную устойчивость (наблюдается значительно чаще) - связана с наличием в цитоплазме бактерий R–плазмиды, которая определяет множественную лекарственную устойчивостью (к нескольким антибиотикам); она может передаваться другим бактериям при конъюгации и трансформации.
Биохимические механизмы:
1) изменение проницаемости мембраны для антибиотика; например, снижение проницаемости наружной мембраны у грамотрицательных бактерий обеспечивает их устойчивость к ампициллину;
2) изменение «мишени»; например, устойчивость к стрептомицину связана с изменением рибосомального белка, с которым взаимодействует стрептомицин;
3) нарушение специфического транспорта антибиотика в бактериальную клетку; например, устойчивость к тетрациклину может быть связана с подавлением транспорта этого антибиотика в клетку;
4) превращение активной формы антибиотика в неактивную (основной биохимический механизм) при помощи ферментов; образование таких ферментов связано с R-плазмидами и транспозонами (отрезками ДНК). Важное значение имеют ферменты пептидазы, которые вызывают гидролиз антибиотиков. Например, ферменты лактамазы, разрушающие –лактамное кольцо. К этим ферментам относится индуцибельный фермент пенициллиназа. 98% стафилококков образуют пенициллиназу, разрушающую пенициллин, поэтому они обладают устойчивостью к пенициллину. У E.coli и протея пенициллиназа является конститутивным ферментом, чем и объясняется их естественная резистентность к пенициллину. E. сoli образует фермент стрептомициназу, которая разрушает стрептомицин. Имеются бактерии, образующие ферменты, которые вызывают ацетилирование, фосфорилирование и другие изменения структуры антибиотиков, что приводит к потере их активности;
|
|
|
5) возникновение у микробов другого пути метаболизма вместо того пути, который нарушен антибиотиком.
Распространению антибиотикорезистентности способствуют следующие условия:
1) широкое бесконтрольное применение антибиотиков для лечения (самолечение) и профилактики заболеваний, что способствует отбору резистентных форм, возникших в результате генетических процессов;
2) применение одних и тех же антибиотиков для лечения человека и животных (или в качестве консервантов пищевых продуктов).
Для предупреждения развития устойчивости к антибиотикам и для правильного лечения необходимо соблюдать следующие принципы.
1. Микробиологический: антибиотики применять по показаниям, предварительно определять антибиотикограмму.
2. Фармакологический: при назначении антибиотика необходимо определить правильную дозировку препарата, схему лечения, по возможности сочетать различные средства, чтобы предупреждать формирование резистентных форм.
3. Клинический: учитывать общее состояние больных, возраст, пол, состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания, наличие беременности.
4. Эпидемиологический: знать, к каким антибиотикам устойчивы микроорганизмы в среде, окружающей больного (отделение, больница, географический регион).
5. Фармацевтический: необходимо учитывать срок годности, условия хранения препарата, так как при длительном и неправильном хранении образуются токсические продукты деградации антибиотика.
О- и Н-диагностикумы. Диагностические сыворотки: агглютинирующие (неадсорбированные, адсорбированные групповые и монорецепторные),преципитирующие и антитоксические сыворотки. Примеры, получение и применение.
Получение диагностикума.
Выращенную на скошенном агаре чистую культуру возбудителя известного вида смывают 3-4 мл NaCl, помещают в стерильную пробирку, каким-либо способом убивают микробы (например, кипячением) и определяют густоту (3 млрд. микробных клеток в 1 мл).
|
|
|
Если микробные клетки убивают высокой температурой, то получают О-диагностикум (О-антиген),
если же ее обрабатывают формалином, то получают Н-диагностикум (Н-антиген).
Примеры диагностикумов:
сальмонеллезный диагностикум, бруцеллезный диагностикум, туляремийный диагностикум.
Получение агглютинирующих сывороток.
Животным (кроликам) 5-7 раз через неделю парентерально вводят в возрастающих дозах микробные диагностикумы. Этот процесс называется гипериммунизацией.
Затем у них отбирают сыворотку крови, в которой содержатся антитела к тем микробам, из которых приготовлен диагностикум.
Если иммунизацию проводят О-диагностикумом, то получают О-агглютинирующие сыворотки (содержат О-антитела), если Н-диагностикумом - Н-агглютинирующие сыворотки.
Агглютинирующие сыворотки могут быть неадсорбированными (нативными) и адсорбированными:
Неадсорбированные (нативные) сыворотки содержат групповые антитела к нескольким близкородственным видам микробов.
Если из нативной сыворотки извлечь (адсорбировать) групповые антитела путем взаимодействия с бактериями, имеющими групповые антигены, получаются адсорбированные сыворотки.
Адсорбированные сыворотки содержат антитела к одному или нескольким антигенам одного вида микроба. Если сыворотки содержат антитела только к одному антигену, они называются монорецепторными или моновалентными, если к нескольким антигенам - групповыми адсорбированными сыворотками.
Примеры агглютинирующих сывороток:
сальмонеллезная монорецепторная Н-агглютинирующая сыворотка,
сальмонеллезная групповая адсорбированная О-агглютинирующая сыворотка,
противохолерная О-агтлютинирующая сыворотка и др.
Титр агглютинирующей сыворотки - наибольшее разведение сыворотки, при котором еще обнаруживается реакция агглютинации с антигеном (титр зависит от количества антител в крови: чем больше антител, тем выше титр сыворотки).
Способы постановки РА.
Ориентировочная (пластинчатая) РА - проводится на предметном стекле.
Учет результатов реакции
проводится по появлению хлопьев агглютината.
Если выпадают хлопья - реакция положительна, т.е. антиген соответствует антителу и по антигену можно определить антитело или наоборот.
Если хлопьев нет, и остается помутнение - реакция отрицательная.
Развернутая реакция агглютинации (в пробирках)
Развернутая реакция агглютинации
проводится в пробирках. Вначале готовят 2-хкратные разведения сыворотки крови больного человека от 1:50 до 1:1600 (6 пробирок). Две пробирки оставляют для контроля антигена и сыворотки. В контроль сыворотки добавляют только сыворотку в разведении 1:50, в контроль антигена - только антиген. Во все пробирки добавляют 0,1 мл антигена - диагностикума (О-или Н-) и ставят все пробирки в термостат при 37°С на 18-20 часов.
|
|
|
При серодиагностике заболеваний важно не просто обнаружить антитела к возбудителю, но и выявить их количество, т.е. установить такой титр антител, когда можно говорить о наличии заболевания, вызванного этим возбудителем. Этот титр и называется диагностическим титром.
Еще более точные результаты дает выявление нарастания антител в парных сыворотках. Сыворотку больного отбирают в начале заболевания и через 3-5 или более дней. Если титр антител возрастает не менее, чем в 4 раза, следовательно, можно говорить о текущем заболевании.
|
|
|
