 |
Подострый септический эндокардит
|
|
|
|
Подострый септический эндокардит
Первоначально симптомы смазанные: субфебрильная лихорадка (< 39 °С), ночные поты, утомляемость, недомогание и потеря веса, озноб и артралгии. Симптомы клапанной недостаточности могут быть первым признаком, бледность, изменение ранее существовавшего шума или появление шума новой регугитации и тахикардия..
Эмболия сетчатки может вызвать округлые или овальные геморрагические повреждения сетчатки с маленьким белым центром (пятна Рота).
Кожные проявления - петехии (на верхней половине туловища, конъюнктиве, слизистых оболочках и дистальных отделах конечностей), болезненные красные подкожные узелки на кончиках пальцев (узелки Ослера), безболезненные геморрагические пятна на ладонях и подошвах (пятна Джейнуэя) и подногтевые линейные кровоизлияния.
Около 35% пациентов имеют поражение центральной нервной системы (ЦНС), включая транзиторные ишемические атаки, инсульты, токсическую энцефалопатию и при разрыве микотической аневризмы ЦНС – абсцесс мозга и субарахноидальное кровоизлияние.
Почечная эмболия может быть причиной болей в поясничной области и, реже макрогематурии.
Селезеночная эмболия может вызывать боли в верхнем левом квадранте живота. Длительная инфекция может приводить к спленомегалии или утолщению концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» и ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».
Острый бактериальный эндокардит и эндокардит искусственного клапана
Симптомы и признаки аналогичны, но его течение более быстрое. Лихорадка почти всегда выявляется в начале заболевания, у пациентов имеются симптомы интоксикации; иногда развивается септический шок. Сердечные шумы выявляются первоначально примерно у 50–80% пациентов и со временем у > 90%. Редко развивается гнойный менингит.
|
|
|
Правосторонний эндокардит
Септическая эмболия легочной артерии может вызывать кашель, плевральные боли в грудной клетке и иногда кровохарканье. Характерно наличие шума трикуспидальнойрегургитации.
Диагностика инфекционного эндокардита
· Посев крови
· Эхокардиография, иногда – другие методы получения изображения
· Клинические критерии
Лечение:
Цели: подавление инфекции, хирургическое лечение порока при необходимости, лечение внесердечных осложнений
1. Принципы проведения атб терапии:
· Назначают сразу после взятия крови на посев
· При тяжелом течении назначают эмпирически не позднее чем через 2 часа после постановки диагноза
· Предпочтительнее вв введение атб
· Применяют бактерицидныеатб в высоких дозах
· Бактериостатические атб только при редких возбудителях (хламидии, микоплазма, бруцелллы, риккетсии)
· Терапия должна продолжаться еще 4-6 недель после стойкой нормализации Т и отрицательного результата посева крови
· Смену атб проводят только при рецидиве лихорадки в связи с предполагаемой атб резистентностью.
· Контроль эффективности атб терапии: Т, шумы, интоксикация, признаки СН, новые эмболии, контроль венозных катетеров - менять каждые 3-4 дня, еженедельно ЭхоКГ, ежедневно ЭКГ, повторные посевы крови, ежедневно анализ мочи на грибы, почечные и печеночные пробы, электролиты, ОАК, С-РБ
· Стрептококковый ИЭ
- пенициллин 2-3 млн в/в или в/м 6 рвс на 4 недели или
- цефтриаксон в/в или в/м 2г 1 рвс на 4 недели или
- ампициллин в/в или в/м 2г 4-6 рвс на 4 недели или
- пенициллин 3 млн 6 рвс + гентамицин 3 мг/кг 1-3 рвс на 4 недели или
- ванкомицин 1 г 2 рвс на 4 недели или
- рифампицин внутрь 0, 3 г 2-3 рвс на 4 недели или
- цефазолинв/в или в/м 2 г 3 рвс 4 недели или
|
|
|
- цефотаксим 1-2 г 3-4 рвс на 4 недели или
- цефтриаксонв/в или в/м 2 г 1 рвс на 4 недели
Стафилококковый ИЭ
- оксациллин в/в или в/м 2 г 6 рвс на 4-6 недель или
-цефазолин в/в или в/м 2 г 3 рвс 4 -6 недель или
- цефотаксим 2 г 3-4 рвс + ванкомицин 1 г 2 рвс на 4-6 недель или
- гентамицин 3 мг/кг 1-3рвс 4-6 недель или
- меропинемвв или вм 1 г 3 рвс 4-6 недель или
- рифампицин внутрь 0, 3 г 2-3 рвс на 4-6 недель или
- ванкомицин 1 г 2 рвс на 4-6 недель
Энтерококковый ИЭ
- ампициллин в/в или в/м 2г 4-6 рвс на 4-6 недель или
- пенициллин 4-5 млн в/в или в/м 6 рвс на 4-6 недель или
- ванкомицин 1 г 2 рвс + гентамицин 3 мг/кг 1-3рвс на 4-6 недель
Пневмококковый ИЭ
- цефотаксим 2 г 3-4 рвс на 4-6 недель или
- цефтриаксон в/в или в/м 2 г 1 рвс на 4-6 недель или
- левофлоксацинвв 0, 5 г 1 рвс на 4-6 недель или
- моксифлоксацинвв 0, 4 г 1 рвс на 4-6 недель
ИЭ, вызванный грибами
- амфотерицин В вв+ флуцитозинвв
2. Иммунотерапия
-Антисинегнойная плазма вв кап 250 мл ежедневно или через день № 4-6 или антистафилококковая плазма
3. ГКС
-преднизолон при шоке, аллергии на атб
4. Антикоагулянты
-гепарин, варфарин
5. Детоксикация - лечебный плазмаферез - удаляют ¾ обьема циркулирующей плазмы за сеанс и замещают белковыми препаратами - альбумином
6. Хирургическое лечение на клапанах
Критерии выписки пациента из стационара
· Завершение курса атб
· Отсутствие лихорадки в теч 3х дней после отмены атб
· Отрицательный посев крови через 7 дней после отмены атб
· Стабильная гемодинамика
|
|
|
