29.Клинические проявления опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны.

29. Клинические проявления опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны.

Клиническая картина, особенно на ранних стадиях, в целом характеризуется отсутствием специфических симптомов. Довольно длительное время, в частности при раке желчного пузыря, кроме признаков фоновых заболеваний, других проявления нет. Приблизительно у 10% больных отмечается паранеопластический синдром Труссо - мигрирующий тромбофлебит.

В течении заболевания данной группы отмечают различной продолжительности дожелтушный и желтушный периоды. Ранние симптомы в дожелтушном периоде совершенно неспецифичны. Больные могут предъявлять жалобы на эпигастральное вздутие, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, нарушение стула, общее недомогание, слабость, похудание. Продолжительность дожелтушного периода находится в прямой зависимости от локализации патологического очага и близости к желчевыводящим протокам. Так при опухолях внепеченочных протоков, большого дуоденального соска, головки поджелудочной железы он значительно короче, чем при локализации патологического очага в теле и хвосте поджелудочной железы, в желчном пузыре.

Ведущим, а в некоторых случаях первым, но не ранним является симптомокомплекс механической желтухи. Он наступает вследствие прорастания или сдавления общего желчного протока и нарушения оттока желчи в 12-перстную кишку. Желтушный период характеризуется стойкой и интенсивной механической желтухой, увеличением размеров печени и желчного пузыря (симптом Курвуазье), появлением обесцвеченного кала и темно-коричневой мочи.

Механическая желтуха отмечается при опухолях внепеченочных желчных протоков в 90 100%, при опухолях головки поджелудочной железы - от 50 до 90%, при патологии парапапиллярной зоны I2-перстной кишки - в 50%. Она сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, печеночно-почечной недостаточностью, угнетением свертывающей системы, снижением показателей иммунологического статуса, нарушением обмена веществ, воспалением желчных протоков и т. д.

Для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы желтуха не характерна, возникает лишь при распространении процесса на головку железы, или при сдавлении желчных протоков метастазами. Клиническую картину опухоли данной локализации определяют несколько симптомов:

· сильная мучительная постоянная или приступообразная боль в надчревной области с иррадиацией в поясницу

· необъяснимая потеря веса, даже при сохраненном аппетите у 87%;

· анорексия, тошнота и рвота отмечаются у 40-60% больных;

· при достижении опухолью больших размеров могут отмечаться наличие пальпируемого образования в околопупочной области, асцит, спленомегалия, явления непроходимости при сдавлении или прорастании I2-перстной кишки, или других отделов кишечника.

При запущенных (метастических) стадиях заболевания к клиническим симптомам заболевания присоединяются выраженные признаки опухолевой интоксикации и поражения органов, в которых локализуются отдаленные метастазы.

30. Значение в клинике рентгенологической диагностики рака желудка.

Основные рентгенологические симптомы РЖ: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при инфильтрации мышечного слоя (рис. 19. 7; 19. 8). Дефект наполнения характерен для экзофитно растущих опухолей. В зависимости от формы и поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную дольчатую или грибовидную форму. В центре опухоли обычно возникает некротический распад, который обусловливает картину раковой ниши. Опухолевый вал обычно шире язвенного, а ниши больших размеров.

Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или обрыв складок слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой оболочки как бы подчеркнут. Чаще такие изменения обнаруживают при инфильтрирующей форме опухоли. Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак обычно имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка.

Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки желудка обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к этому участку.

Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для локализации опухоли вблизи входа в желудок. При

переходе опухоли на пищевод определяются задержка контрастного вещества над входом в желудок, изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие изменений по малой кривизне в субкардиальном отделе. При поражениях этого отдела основные симптомы злокачественного новообразования (дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки) в значительной мере теряют свое значение.

Для рака тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой оболочки дефект наполнения по задней, передней стенкам или по малой кривизне, а при инфильтративном процессе - сужение просвета. При локализации рака в пилороантральном отделе появляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка вплоть до полного стеноза с нарушением эвакуации из желудка.

Чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно отличить изъязвленную опухоль от доброкачественной язвы. Чаще рентгенологическими признаками озлокачествленной язвы являются асимметрия инфильтративного вала, изменение формы кратера, исчезновение складок слизистой оболочки непосредственно у изъязвления. При изъязвившемся раке, как правило, длинник язвенного кратера параллелен длиннику оси желудка, при доброкачественной язве длинник оси перпендикулярен к длиннику желудка. Следует помнить, что на фоне язв, расположенных в кардиальном, препилорическом и пилорическом отделах, чаще всего существует опасность развития рака с последующим его изъязвлением.

Распространенные формы РЖ инфильтративного типа приводят к циркулярному сужению просвета желудка; на большом протяжении выпадает перистальтика, стенки желудка при этом теряют свою эластичность, просвет уменьшается, контуры могут оставаться ровными. Характерно постоянство формы желудка на протяжении всего исследования. Тотальное поражение желудка диффузно-инфильтративным раком приводит к резкому уменьшению размеров органа, укорочению малой кривизны, а иногда к зиянию привратника.