26.Пути распространения рака желудка (лимфогематогенный, по продолжению), влияние на клинические проявления и врачебную тактику.

26. Пути распространения рака желудка (лимфогематогенный, по продолжению), влияние на клинические проявления и врачебную тактику.

Рак желудка метастазирует тремя путями:

1) лимфогенно;

2) гематогенно;

3) имплантационно по брюшине.

Кроме того, могут встречаться различные комбинации перечисленных путей метастазирования.

Гематогенно наиболее часто РЖ метастазирует в печень. Частота выявления метастазов в печени составляет 38-54 %, реже метастазы могут наблюдаться в легких (2-22 %); надпочечниках (5-15 %), и крайне редко - в костях, подкожной клетчатке и др.

Имплантационные метастазы формируются при контактном переносе опухолевых клеток; в случае вовлечения брюшины появляются множественные опухолевые отсевы в виде мелкобугристых высыпаний, зачастую сопровождающиеся асцитом. Частота поражения брюшины при РЖ, по разным данным, отмечается в 17-24 % случаях; сальника - в 13-21 %, брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки - в 9 %, поджелудочной железы в 7-29 %.

Наиболее часто РЖ метастазирует лимфогенным путем. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем - лимфатические узлы 2-го этапа метастазирования, расположенные по ходу магистральных артерий чревного ствола. Третьим этапом лимфогенного метастазирования являются забрюшинные лимфатические коллекторы в ретропанкреатодуоденальной области, корне брыжейки тонкой

и толстой кишки, а также в области брюшной аорты (от уровня аортального отверстия диафрагмы до нижней брыжеечной артерии).

В отечественной литературе принято выделять 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования рака из различных отделов желудка (по Мельникову А. В., 1960), что также характеризует этапность процесса:

• 1-й бассейн - отток лимфы происходит из большой кривизны пилорического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока: желудочно-ободочная связка ретропилорические узлы брыжейка начальной части тонкой кишки - забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные);

• 2-й бассейн - лимфоотток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы: по малой кривизне - по ходу правой желудочной артерии - ворота печени - внутри печени;

• 3-й бассейн - отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы: малый сальник - желудочно-поджелудочная связка - забрюшинные надпанкреатические и парааортальные лимфатические узлы - средостение - параэзофагеальные узлы выше диафрагмы;

• 4-й бассейн - отток лимфы из вертикального отдела большой кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части свода желудка. Коллекторы: желудочно-ободочная связка - желудочно-селезеночная связка - ворота селезенки - селезенка.

С учетом интрамурального (внутриорганного) распространения для РЖ характерно распространение вверх по току лимфы в сторону малой кривизны и проксимального отдела желудка, а также желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока желудка - лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии в сторону чревного ствола.

Однако сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфооттока и метастазирования не всегда оправдываются. Примерно в 25 % случаев отмечаются «нарушения» этапности лимфогенного метастазирования - появление прыгающих метастазов. Все это диктует необходимость проведения при лечении РЖ расширенных радикальных операций с лимфодиссекциями.

27. Значение колоноскопии в диагностике рака ободочной кишки.

При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3

T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя

Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.