 |
36. Методы диагностики опухолей билиопанкреато-дуоденальной зоны.
|
|
|
|
Диагностика злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны трудна и актуальна в связи с тем, что на диагностическом поликлиническом этапе часто допускаются ошибки и большая часть больных попадают к онкологу тогда, когда шансы на выздоровление остаются минимальные
Диагностические и тактические ошибки на догоспитальном этапе зачастую связаны с низкой онкологической грамотностью врачей первого контакта, недостаточным знакомством их с этой фатальной патологией, трудностями дифференциальной диагностики и другими факторами.
Диагностика опухолей данной группы, как и других злокачественных новообразований, должна быть комплексной и многоэтапной. Необходимо учитывать данные анамнеза, результаты объективного обследования, использовать рутинные и высокотехнологичные инструментальные диагностические методы и обязательно получить морфологическую верификацию патологического процесса.
Диагностические этапы при ОБПД3:
1. Первичная диагностика опухолей.
2. Верификация опухолевого процесса.
3. Определение стадийности.
4. Характеристика функциональных способностей органов и систем.
Первичная диагностика опухолей
Большое значение на этом диагностическом этапе имеют данные анамнеза, указывающие на наличие факторов риска, предопухолевых заболеваний. Необходимо изучить динамику течения патологического процесса до поступления пациента в стационар: проявления дожелтушного и желтушного периода и т. д.
Среди лабораторных методов широко используется определение опухолевых маркеров: СА-19-9, СЕА, СА-50 и некоторые другие.
Маркер СА-19-9 не совсем специфичен, но зато имеет важное прогностическое значение. Маркер почти всегда положителен при опухолях, превышающих размер в 3 см и уровень его повышается по мере запущенности опухолевого процесса.
|
|
|
Почти у половины больных обнаруживается карциноэмбриональный антиген СЕА, позволяющий отдифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных.
При исследовании крови определяется анемия, лейкопения, ускоренная СОЭ, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы, ингибиторов трипсина.
Инструментальные методы диагностики рака поджелудочной железы и желчного пузыря подразделяются на неинвазивные и инвазивные. К первым относят рентгенологическое и ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и диагностику с помощью ядерно-магнитного резонанса. Инвазивные методы включают в себя различные виды эндоскопической диагностики, лапароскопию и морфологическую диагностику.
Рентгенологическая диагностика включает:
· рентгеноскопию желудка и 12-перстной кишки. При этом рутинном методе могут быть выявлены различные деформации органов, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью и нарушение моторики 12-перстной кишки;
· релаксационная дуоденография позволяет выявить деформации кишки, смещаемость ее, расширение “подковы”;
· ирригоскопия, в некоторых случаях дает возможность установить сдавление или прорастание поперечно-ободочной кишки.
Рутинная ультрасонография позволяет отвергнуть желчнокаменную болезнь и установить наличие опухоли. При исследовании удается выявить увеличение размеров железы и ее головки, нечеткость контуров, состояние паренхимы железы и наличие гетерогенных эхоструктур. Могут определяться симптомы печеночной гипертензии: расширение внутри и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.
Более информативным методом диагностики, особенно нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, является эндоскопическое ультразвуковое сканирование (ЭУЗИ), которое является наиболее точным визуализирующим методом. Если нейроэндокринные опухоли располагаются вне железы, то точность ЭУЗИ значительно снижается.
|
|
|
Компьютерная томография точнее и стабильнее, чем УЗИ выявляет опухолевое поражение поджелудочной железы и состояние гепатобилиарной зоны, правильно определяет стадию заболевания. На основании данного, метода выявляется увеличение размеров и неоднородность железы, инвазия соседних органов, прорастание верхне-брыжеечных и чревных сосудов. У 90% больных определяется косвенный признак расширение желчных протоков при механической желтухе.
Метод ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионный томографии (РЕТ) пока труднодоступны для практических учреждений, но они позволяют обнаружить опухоли небольших размеров, локальную инвазию сосудов, провести дифференциальную диагностику рака от доброкачественных опухолей.
Радионуклидные методы исследования с помощью радиофармопрепаратов (РФП) выявляют “холодные” очаги, соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткие контуры железы, блок выведения РФП в кишечник. Этот метод, так же как и ангиография, в настоящее время используются реже.
Инвазивные методы исследования при раке поджелудочной железы:
· фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет определить сдавление или прорастание желудка и 12-перстной кишки опухолью и произвести прицельную биопсию. Этот метод эффективен при выявлении поражения большого дуоденального соска;
· эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография определяет состояние протоков железы, но она более информативна при опухолях внепеченочных желчных протоков;
· лапароскопия позволяет выявить состояние печени, желчного пузыря, диссеминацию опухоли по брюшине и наличие асцита.
С целью диагностики опухолей внепеченочных желчных протоков, в настоящее время используются высокотехнологичные и информативные рентгеноэндоскопические и рентгенохирургические методики:
· ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатоскопия и графия позволяют визуально определить опухоль и ее локализацию. Самое главное преимущество метода возможность проведения морфологической верификации опухоли большого дуоденального соска и внепеченочных протоков;
|
|
|
· чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием: устанавливает уровень и степень окклюзии протоков и при дренировании их ликвидирует желчную гипертензию, снимает воспалительный отек в зоне опухолевой стриктуры;
· эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет провести точную топическую диагностику опухоли и определить состояние регионарных лимфатических узлов.
Морфологическое подтверждение опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны является крайне трудной и в некоторых случаях неразрешимой на дооперационном этапе задачей.
С введением высокотехнологичных методик, в настоящее время стало возможным получение материала для морфологического исследования путем чрескожной биопсии опухоли поджелудочной железы и лимфатических узлов под контролем трансабдоминального и эндоскопического ультразвукового исследования. Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатоскопия позволяет произвести биопсию опухоли внепеченочных желчных протоков.
Эти методики пока не получили широко распространения в общей лечебной сети и применятся в специализированных стационарах.
Установление стадии заболевания
Задачи данного этапа диагностики, как и при других локализациях опухоли, заключаются в выявлении местного распространения патологического процесса и наличия метастазирования в отдаленные органы.
Для решения первой задачи на практике используются такие информативные и технологичные методы, как простое и эндоскопическое ультразвуковое сканирование, рентгеновская компьютерная томография, позволяют получить пространственное изображение опухоли, взаимоотношение ее с окружающими тканями, крупными сосудами и нервными стволами; они дают информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов и позволяют произвести прицельную пункционную биопсию.
В распознавании отдаленных органных метастазов существенное значение имеют рентгенография легких, УЗИ и КТ легких и печени, радиоизотопная диагностика. Сцинциграфия костей скелета, при наличии показаний, позволяет намного раньше рентгенографии установить наличие внутрикостных метастазов.
|
|
|
