 |
Вопрос 8: нарушение мозгового кровообращения
|
|
|
|
Мозговым кровообращением называют движение крови по сосудам головного и спинного мозга. Патологический процесс, вызывающий нарушение мозгового кровообращения, характеризуется поражением мозговых и магистральных артерий, мозговых и яремных вен, а также венозными синусами.
Патологии сосудов головного мозга бывают различными: тромбоз, перегибы и петлеобразование, эмболия, сужение просвета, аневризмы сосудов. Концепцию сосудистой мозговой недостаточности, в целом можно определить как несовпадение количества необходимой мозгу крови и количества ее реальной доставки.
Причины нарушения мозгового кровообращения. К причинам нарушений, прежде всего, относится атеросклеротическое поражение сосудов. Атеросклерозом называется недуг, при котором в просвете сосуда образуется бляшка, которая мешает нормальному прохождению крови через суженое место. Эта бляшка может со временем увеличиваться в размерах, накапливая тромбоциты. В итоге образуется тромб, который либо полностью закрывает собой просвет сосуда, либо отрывается и уносится с кровью в сосуды головного мозга, закупоривает их, приводя к инсульту, то есть к острому нарушению мозгового кровообращения.
Другой причиной заболевания считается гипертония, так как многие гипертоники зачастую несерьезно относятся к своему состоянию при повышении давления и лечению этого недуга. Как и любому органу, головному мозгу необходим полноценный отдых. Если же человек чрезмерно загружает его работой, постепенно мозг устает и исчерпывает все ресурсы.
Хроническую усталость также можно отнести к причинам нарушения кровообращения в головном мозге. Остеохондроз шейного отдела позвоночника из-за пережатия питающих мозг артерий нарушает его кровоснабжение и функциональность.
|
|
|
Такие травмы головы, как сотрясение мозга, ушибы и кровоизлияния, не проходят бесследно. Они вызывают сдавливание мозговых центров, что нарушает мозговое кровообращение, которое, в свою очередь, может привести к смерти.
Виды нарушений. Выделяют два типа нарушений кровообращения головного мозга: хроническое и острое. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) всегда развивается очень быстро – в считанные часы и даже минуты. ОНМК подразделяется на инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения:
Геморрагический инсульт – состояние, которое возникает вследствие кровоизлияния в ткани при разрыве сосуда под воздействием каких-либо факторов;
Ишемический инсульт – это гипоксия головного мозга, которая развилась после закрытия просвета кровеносного сосуда, питающего данный участок;
Преходящие нарушения мозгового кровообращения представляют собой локальные нарушения кровоснабжения мозга, которые обычно не затрагивают жизненно важных участков и не вызывают серьезных проблем. Хроническое нарушение кровообращения мозга развивается с годами. На начальной стадии симптомы обычно не проявляются, но при прогрессировании заболевания они становятся выраженными.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения. Симптоматика острых нарушений мозгового кровообращения будет иметь различную картину в каждом отдельном виде заболевания, но при этом схожую клинику нарушений функциональности головного мозга.
Симптомы нарушения мозгового кровообращения бывают различными:
1.субъективные: головокружение, головная боль, ощущение покалывания и «ползания мурашек»;
2.нарушение двигательной функции организма: парезы (частичное обездвиживание конечности) и параличи (полная утрата движений какой-либо части тела);
|
|
|
3.снижение функциональности органов чувств (слуха или зрения);
4.нарушение чувствительности (ослабление, потеря или боль);
5.какие-либо изменения в коре головного мозга: нарушение письма, проблемы с речью, утрата способности к чтению пр.;
6.эпилептические припадки;
7.снижение умственных способностей, интеллекта, памяти, рассеянность.
Каждое из нарушений кровообращения головного мозга имеет свои особенности: При ишемическом инсульте симптомы нарушения мозгового кровообращения всегда проявляются остро. При таком недуге наблюдаются субъективные жалобы пациента, может быть тошнота и рвота, а также очаговая симптоматика, представляющая собой изменения в той системе или органе, за которые отвечает поврежденный участок мозга.
Геморрагический инсульт случается при попадании крови из поврежденных кровеносных сосудов в полость мозга с дальнейшим его сдавливанием и таким опасным осложнением, как вклинение ствола головного мозга в затылочное отверстие. Такой недуг занимает лидирующую позицию по числу летальных исходов среди всех видов нарушений кровообращения головного мозга.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) представляет собой преходящее нарушение мозгового кровообращения, которое со временем проходит. Она сопровождается парезами, нарушением речи и зрительной функции, сонливостью и спутанностью сознания.
Хроническое нарушение кровообращения мозга наблюдается у пожилых людей и отличается постепенным развитием в течение многих лет. Характерные симптомы: снижение интеллекта, умственных способностей и памяти. Такие больные бывают рассеянными и иногда агрессивными.
БИЛЕТ № 9. Праксис, его расстройства
Под праксисом понимают целенаправленное действие. Человек усваивает в процессе жизни массу специальных двигательных актов. Многие из этих навыков, формируясь при участии высших корковых механизмов, автоматизируются и становятся такой же неотъемлемой способностью человека, как и простые движения. Но при поражении корковых механизмов, участвующих в осуществлении этих актов, возникают своеобразные двигательные расстройства — апраксии, при которых нет ни параличей, ни нарушений тонуса или координации и даже возможны простые произвольные движения, но более сложные, чисто человеческие двигательные акты нарушаются. Больной вдруг оказывается не в состоянии выполнять такие, казалось бы, простые действия, как рукопожатие, застегивание пуговиц, причесывание, зажигание спички и т. д. Апраксин возникает прежде всего при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария. При этом страдают обе половины тела, Апраксин может возникать также при поражении субдоминантного правого полушария (у правшей) и мозолистого тела, связывающего оба полушария. В этом случае апраксия определяется только слева. При апраксии страдает план действия, т. е. составление непрерывной цепочки двигательных автоматизмов. Здесь уместно привести слова К. Маркса: «Человеческое действие тем и отличается от работы «наилучшей пчелы», что прежде чем строить, человек уже построил в своей голове. В конце процесса труда получается результат, который уже перед началом этого процесса имелся идеально, т. е. в представлении работника».
Вследствие нарушения плана действия при попытках выполнить задание больной совершает много ненужных движений. В отдельных случаях наблюдается парапраксия, когда выполняется действие, лишь отдаленно напоминающее данное задание. Иногда наблюдаются также персеверации, т. е. застревание на каких-либо действиях. Например, больного просят произвести манящее движение рукой. После выполнения этого задания предлагают погрозить пальцем, но больной по- прежнему выполняет первое действие.
В некоторых случаях при апраксии обычные, бытовые действия сохраняются, но утрачиваются профессиональные навыки (например, умение пользоваться рубанком, отверткой и т. д.).
По клиническим проявлениям различают несколько видов апраксий: моторную, идеаторную и конструктивную.
Моторная апраксия. Больной не может выполнять действий по заданию и даже по подражанию. Его просят разрезать бумагу ножницами, зашнуровать ботинок, разлиновать бумагу при помощи карандаша и линейки и т. д., но больной, хотя и понимает задание, не может его выполнить, проявляя полную беспомощность. Даже если показать, как это делается, больной все равно не может повторить движение. В отдельных случаях оказывается невозможным выполнение таких простых действий, как приседание, повороты, хлопание в ладоши.
Идеаторная апраксия. Больной не может выполнять действия по заданию с реальными и воображаемыми предметами (например, показать, как причесываются, размешивают сахар в стакане и т. д.), в то же время действия по подражанию сохранены. В некоторых случаях больной может автоматически, не задумываясь, выполнять определенные действия. Например, целенаправленно он не может застегнуть пуговицу, но выполняет это действие автоматически.
Конструктивная апраксия. Больной может выполнять различные действия по подражанию и по устному приказу, но оказывается не в состоянии создать качественно новый двигательный акт, сложить целое из частей, например составить из спичек определенную фигуру, сложить пирамиду и т. д.
Некоторые варианты апраксии связаны с нарушением гнозиса. Больной не узнает предмета или у него нарушена схема тела, поэтому он не в состоянии выполнять заданий или выполняет их неуверенно и не совсем правильно.
Для исследования праксиса предлагают ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться и т. д.). Предъявляют также задания на действия с воображаемыми предметами (просят показать, как едят, как звонят по телефону, как пилят дрова и т. д.). Оценивают, как больной может подражать показываемым действиям.
Для исследования гнозиса и праксиса применяют также специальные психологические методики. Среди них важное место занимают доски Сегена с углублениями разной формы, в которые нужно вложить соответствующие углублениям фигуры. Этот метод позволяет оценивать и степень умственного развития. Применяют также методику Косса: набор кубиков разной окраски. Из этих кубиков нужно сложить узор, соответствующий показанному на картинке. Более старшим детям предлагают также куб Линка: нужно из 27 по-разному окрашенных кубиков сложить куб, чтобы все его стороны были одинакового цвета. Больному показывают собранный куб, затем разрушают его и просят сложить заново.
В этих методиках большое значение имеет то, как выполняет ребенок задание: действует ли он по методу проб и ошибок или по определенному плану.
|
|
|
|
|
|
Важно помнить, что праксис формируется по мере созревания ребенка, поэтому маленькие дети не могут выполнять еще таких простых действий, как причесывание, застегивание пуговиц и т. д. Апраксии в их классическом виде, как и агнозии, встречаются преимущественно у взрослых.
|
|
|
БИЛЕТ № 10. Клиническая характеристика гидроцефалии
Гидроцефалия, или ее еще называют водянка головного мозга - заболевание, которое обычно характеризуется избыточным скоплением цереброспинальной (спинномозговой) жидкости в желудочковой системе головного мозга, в результате затруднения ее перемещения от места секреции – от желудочков головного мозга - к месту абсорбции в кровеносную систему, либо в результате нарушения абсорбции. Проще говоря - это состояние, при котором избыточное накопление жидкости в головном мозге является основной характеристикой. Термин «гидроцефалия» происходит от греческих слов «гидро» (вода) и «цефалус» (голова).
Минимальные диагностические признаки: увеличение объема головы, расширение желудочков мозга.
Клиническая характеристика
Увеличение объема головы наблюдается при рождении в 30%, через 3 мес. после рождения — в 50% случаев. Отмечаются истончение и расхождение костей черепа, выраженная подкожная венозная сеть, выбухание родничков, диспропорция мозговой и лицевой частей черепа (лицо маленькое, лоб нависает).
Волосы на голове редкие. Повышение внутричерепного давления сопровождается неврологической симптоматикой, рвотой, косоглазием, спастическими парезами с повышением сухожильных рефлексов, нарушением координации. Характерна задержка умственного развития. На глазном дне отмечаются застойные явления и отек соска зрительного нерва.
Диспропорциональное увеличение мозговой части черепа, нависающий лоб, косоглазиеВ случае деформации костных структур основания черепа могут возникнуть симптомы сдавления мозжечка, ствола мозга и верхней части спинного мозга, патология со стороны мозговых нервов, расстройства движений и координации, нистагм. На пневмо-энцефалограмме обнаруживается увеличение желудочков мозга. В 99 % врожденная гидроцефалия обусловлена нарушением оттока спинномозговой жидкости в субарахноидальное пространство.
Различают внутреннюю и наружную гидроцефалию. При внутренней гидроцефалии спинномозговая жидкость накапливается в вентрикулярной системе, главным образом в боковых желудочках. При наружной гидроцефалии спинномозговая жидкость скапливается в субарахноидально.
11.Бульбарный и псевдобульбарный паралич. Локализация поражения. Характеристика поражения, симптомы:
Бульбарный паралич – синдром, характеризующий поражение каудальной группы черепных нервов. Латинское слово «bulbus» еще в средневековье обозначало продолговатый мозг, поскольку по форме он напоминал луковицу (так дословно переводится это слово). Каудальную группу составляют IX, X, XII пары черепных нервов. Поражение может затрагивать не только черепные нервы этой группы, но и их ядра, соединительные ткани в стволе. Клиническипроявляется в виде нарушения артикуляции, нарушения речи в виде дизартрии, дисфункция голоса в виде дисфонии, дисфагии (нарушение глотания). Поскольку больной не в состоянии нормально проглотить пищу, она, попадая в гортань, вызывает неприятные ощущения, иногда кашель. Если уже наступил паралич верхнего неба, пища может попасть в носоглотку и выйти через проходящие пути носа (регургитация). Паралич неба проявляется в искажении голоса, он становится носовым (назолалия). Паралич гортани также влияет на многие факторы и может проявляться в виде хриплого голоса. При тяжелых формах, бульбарный синдром усугубляется полной невозможностью больного глотать и говорить. Если бульбурный синдром сопровождается дисфункциями жевания пищи, изменениями лицевой мимики, нарушением движений головы, то патологический процесс поражения повлиял на поражение других пар черепных нервов (V, VII, XI). При симптоматических проявлениях в клинике фибриллярного подергивания языка, дисфункции рефлекса глотания на фоне атрофии, бульбарный паралич распространился на периферические двигательные нейроны головного мозга. Синдром бульбарного паралича наблюдается при различных заболеваниях: энцефалитах, сирингобульбии или сирингомиелии (появление продольной полости с цереброспинальной жидкостью в продолговатом мозге и патологии, связанные с этим), ботулизме, полиневропатиях, миастении (см. вопрос 60). Кроме того, бульбарный паралич развивается в случае дисфункций мозгового кровообращения вертебробазилярного характера, опухолях ствола мозга, бокового амиотрофического склероза (болезнь Шарко или болезнь Лу Герига). Следует различать бульбарный и псевдобульбарный паралич. Поскольку дифференциально разница заключается не только в участках поражения корково-ядерных участков мозга, но и симптоматически.
Псевдобульбарный паралич – патологический процесс поражения кортиконуклеарных путей (обеспечивают взаимосвязь коры, отвечающей за двигательные функции, с ядрами каудальных пар черепных нервов) двустороннего характера. Схожим в клиническом проявлении с бульбарным параличом является наличие дисфонии, дизартрии, дисфагии. Главным отличительным признаком служит отсутствие в случае псевдобульбарного паралича атрофий и фибриллярного подергивания языка. При псевдобульбарном параличе также наблюдается рефлекс орального автоматизма, а именно хоботковый рефлекс (когда при постукивании молоточком по носовой спинке, наблюдается выпячивание вперед губ у больного). При псевдобульбарном параличе увеличивается глоточный рефлекс (легкое касание задней стенки глотки провоцирует рвотную или кашлевую двигательную реакцию) и нижнечелюстной рефлекс (когда при постукивании молоточком по подбородку во время слегка приоткрытого рта, наблюдается сокращение жевательных мышц, челюсти сжимаются). В некоторых случаях у больных наблюдается насильственный плач и смех. Если патологический процесс распространяется в фокус сосудодвигательных или дыхательных участков, наблюдается летальный исход.
По существу бульбарный и псевдобульбарный параличи имеют значительные сходства, иногда отличия дифференцировать можно только после некоторого наблюдения за течением заболевания. Клинически псевдобульбарный паралич наблюдается в большинстве случаев в условиях повторной дисфункции мозгового кровообращения.
12. Основные виды речевых расстройств в детском возрасте (дизартрия, алалия, заикание):
Дизартрия
Дизартрия — неясная, глухая, смазанная речь с носовым оттенком. Наиболее тяжелые формы дизартрии носят название анартрии, т. е. полной невозможности произносительной речи. Существует несколько видов дизартрии:
псевдобульбарная дизартрия (повышенный мышечный тонус, ограниченность движения губ, языка, слюнотечение, речь смазанная);
подкорковая дизартрия (характеризуется непроизвольно меняющимся мышечным тонусом в артикуляционной мускулатуре);
мозжечковая дизартрия (имеет выраженную асинхронность артикуляции, голосообразования и дыхания, а также нарушения темпа и плавности речи).
Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих церебральным параличом.
Алалия
Алалия – это отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка.
Это речевое нарушение. При первичной речевой патологии нет нарушений коммуникации: есть направленный взгляд и жесты, адекватная мимика, возгласы, цель которых привлечь внимание окружающих.
Этиология алалии
1. Пренатальные вредности (физиологические, психические травмы, стрессовые состояния).
2. Натальные (быстрые, стремительные роды).
3. Постнатальные (до 3 лет опухоли, травмы, менингиты, энцефалиты).
Максимально вредоносным фактором нарушения является асфиксия, так как поражаются многие отделы нервной системы, что вызывает нарушение формирования всего мозга, что затрудняет спонтанную компенсацию.
В основе алалии — недоразвитие мозговых клеток.
Раньше (до 1980 года) считалось, что это узколокальное поражение речевых зон головного мозга (коркового конца речеслухового и речедвигательного анализаторов). Но сейчас это учение устарело, так как речевая функция имеет динамические констелляции («созвездие») в коре головного мозга (И.М. Сеченов, И.П. Павлов, А.Р. Лурия).
По всей коре рассыпаны ядра, которые связаны между собой, но и с зоной Брока. Аналогично: речеслуховой мозговой конец в зоне Вернике и ядра по всей коре.
Итак, еще раз: в основе алалии — недоразвитие мозговых клеток. Мозговые клетки прекратили свое развитие на стадии нейробластов. Не произошел процесс миелинизации.
В работе незрелые клетки быстро утомляются, синтез и анализ протекает несовершенно.
По локализации: (преимущественно в левом полушарии):
1. Моторная (зона Брока),
2. Сенсорная алалии (зона Вернике).
Изучение электрической активности мозга у детей с алалией выявило локальные изменения биопотенциалов преимущественно в височно-теменно-затылочных отделах, в лобно-височном и височном ответвлениях доминантного полушария. Последние исследования показывают, что при алалии имеют место Нерезко выраженные, но множественные повреждения коры головного мозга обоих полушарий, т.е. билатеральные поражения. При билатеральных повреждениях компенсация становится невозможной или затруднительной.
Латерализация — преобладание того или иного органа из пары сенсорных органов.
Амбидекстрия — владение правой и левой рукой одинаково.
Заикание
Заикание — это нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Расстройство, как правило, развивается в возрасте 2–5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать много вопросов познавательного характера
Заикание подразделяется на невротическое и неврозоподобное. Причинам возникновения невротического заикания могут быть острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапное волнение, разлука с родителями, изменение привычного стереотипа: помещение в дошкольное детское учреждение, конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание.
|
|
|
