 |
Наследственно – семейные заболевания ЦНС и их характеристика
|
|
|
|
Эта довольно обширная группа заболеваний обусловлена изменениями генетической информации, где при одних формах довольно четко выявлен патогенез страдания, при других - не все еще ясно, что и обусловливает сложность подразделения и различные их классификации у разных авторов. С позиций невропатолога целесообразнее всего классифицировать эти заболевания по преимущественному поражению тех или иных функциональных неврологических систем. И тогда можно выделить следующие группы так называемых дистрофий:
1) с поражением нервно-мышечного аппарата,
2) с поражением пирамидной системы,
3) с поражением аппарата координации,
4) с преимущественным поражением экстрапирамидной системы,
5) с поражением зрительного нерва.
Кроме того, выделяется шестая группа - Факоматозы (или бластоматозы).
При разных формах заболеваний мы встречаемся с разной степенью их пенетрантности, т. е. проявляемостью в поколениях (при высокой пенетрантности нет пропуска в поколениях), и экспрессивностью, т. е. с большей или меньшей тяжестью (выраженностью) в клинических фенокопиях (при малой экспрессивности часто наблюдаются легкие, стертые, клинические проявления болезни).
Для установления принадлежности заболевания у пробанда (больного, обратившегося к нам за помощью) к семейно-наследственным формам желательно, а иногда и необходимо, обследование его родственников для выявления сходных дефектов, хотя бы и минимально выраженных. Все они должны быть занесены в генеалогическую таблицу.
Самую большую группу наследственных заболеваний нервной системы, с которой мы встречаемся, представляют собой нервно-мышечные заболевания, которые в свою очередь могут быть подразделены на формы первичного поражения мышц, с их атрофией или с необычным характером сокращения и действования, и их вторичного страдания, где первично поражается периферический мотонейрон, т. е. периферический нерв или клетки переднего рога спинного мозга, что дает основание говорить о невральных и спинальных амиотрофиях.
|
|
|
Прогрессирующая мышечная дистрофия
Первичные мышечные заболевания объединяются обычно в группу прогрессирующих мышечных дистрофий, которая разделяется на несколько форм, различающихся по типу наследования, времени возникновения и скорости течения.
Однако по клиническим проявлениям эти формы имеют много сходных черт, что позволяет дать их общее описание. Наиболее существенными чертами заболевания является развитие мышечных атрофии.
Атрофии, как правило, раньше всего появляются в длинных мышцах спины и ягодичных мышцах, в дальнейшем они распространяются и на другие группы мышц. Дистальные отделы конечностей в большинстве случаев не затронуты. В некоторых мышцах, чаще всего в мышцах голени, могут развиваться псевдогипертрофии, т. е. увеличение объема голени за счет разрастания жировой и соединительной ткани параллельно с гибелью мышечных волокон.
гипертрофия икроножных мышц
Ложная гипертрофия икроножных мышц при миопатии.
Вследствие атрофии мышц тазового пояса рано развивается лордоз, т. е. откидывание туловища назад для удержания равновесия, так как вследствие пареза разгибателей бедра таз наклоняется кпереди.
Рано изменяется походка, которая становится переваливающейся, "утиной". Это обусловлено парезом проксимальных мышц бедра, из-за чего затруднено удержание центра тяжести в обычном положении. Это затруднение компенсируется наклонением туловища в сторону опорной ноги. Походка столь характерна, что по ней уже можно ставить диагноз прогрессирующей мышечной атрофии.
|
|
|
Вследствие пареза мышц спины и таза больной, находящийся в горизонтальном положении на спине, не может встать без помощи рук; чтобы перейти в вертикальное положение, он сначала переворачивается на живот, затем становится на четвереньки и постепенно поднимает туловище, опираясь руками сначала на голени, затем на бедра, как бы взбираясь по себе.
Атрофия мышц верхних конечностей, также локализующаяся в проксимальных отделах, дает ряд характерных симптомов. Так, при попытке поднять больного, подхватив его подмышки, лопатки его идут вверх, а голова уходит в плечи; при попытке вытянуть руки вперед - его лопатки своими внутренними краями отходят от грудной клетки наподобие крыльев.
Вследствие атрофии и пареза мимической мускулатуры лицо больного становится маловыразительным, отмечается неполное смыкание век (лицо миопата). Губы, обычно не атрофированы, а иногда даже несколько утолщены и как бы вывернуты (губы тапира).
Рефлексы постепенно гаснут. Тонус мышц снижается из за неравномерности атрофического процесса мышц часто развиваются контрактуры суставов, что ограничивает объем пассивных движений.
Единого мнения об этиологии и патогенезе миопатии в настоящее время не существует. Несомненно, большинство из них относятся к наследственным молекулярным заболеваниям, но первичные биохимические дефекты, обусловливающие возникновение миопатии, пока не известны.
Как уже упоминалось, различают несколько разновидностей миопатии, соответственно преимущественной локализации атрофического процесса в той или иной группе мышц, типу наследования и возрастного фактора.
Чаще других встречается псевдо гипертрофическая форма Дюшенна, начинающаяся в раннем детском возрасте преимущественно у мальчиков. Псевдогипертрофии выражены особенно в икроножных мышцах, они своим объемом выделяются на фоне общего похудания, тестообразны, так как вместо плотных мышц наблюдается их жировое перерождение.
Атрофия появляется раньше всего в длинных мышцах спины и ягодичных мышцах. Часты эндокринные нарушения и психическая деградация, поражение сердца, макроглоссия. Течение болезни тяжелое, с быстрым прогрессированием, приводящее больных в возрасте 10 лет к обездвиженности. Редко кто доживает до 25-30 лет. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, что объясняет преимущественное проявление заболевания у мальчиков. Возможны и спорадические случаи.
|
|
|
Ювенильная форма Эрба начинается в юношеском возрасте (между 10 и 20 годами). Семейно-наследственная форма, передается по рецессивному типу. Раньше всего атрофируются мышцы плечевого или тазового пояса, иногда же одновременно и те и другие. Может быть истинная, а чаще ложная гипертрофия мышц голеней или предплечий. Лицо страдает редко. Психика сохранена. Обездвиженность наступает в возрасте 20-30 лет. Одинаково часто болеют лица обоего пола.
Плече-лопаточно-лицевой тип Ландузи - Дежерина характеризуется тем, что атрофии раньше всего появляются на мышцах лица, затем переходят на плечевой пояс и много позже, а то и совсем не поражают мышцы тазового пояса и ног. Заболевание начинается в возрасте 10-15 лет. Течение благоприятное. Больные длительное время сохраняют работоспособность. Интеллект не страдает. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Синдром паркинсонизма
Синдром паркинсонизма или дрожательный паралич (paralysis agitans),- заболевание лиц пожилого возраста.
Впервые был описан в 1817 г. английским врачом Паркинсоном, давшему ему это не совсем удачное название, так как истинные параличи при нем не возникают. В дальнейшем это заболевание стали именовать болезнью Паркинсона. Позже было установлено, что клинические симптомы, свойственные болезни Паркинсона могут быть обусловлены самыми разнообразными этиологическими факторами. Этот синдром получил наименование синдрома паркинсонизма.
Клиника.
Основным клиническим проявлением заболевания является ригидность, дипокинезия и тремор.
Выраженность этих клинических симптомов может быть различной. Возможны варианты заболевания, где дрожание отсутствует, а ведущим в клинической картине является ригидность и акинезия. В некоторых случаях ведущим синдромом является дрожание, а ригидность и гипсинезия выражены в меньшей степени. В связи с этим по клинической картине паркинсонический синдром подразделяют на акинетико-ригидную, смешанную и дрожательную форму.
|
|
|
Амиостатический синдром при болезни Паркинсона
Амиостатический синдром при болезни Паркинсона.
Двигательные нарушения дополняются целой гаммой вегетативных расстройств: повышенной продукцией сальных желез, особенно в области лба, гиперсаливацией, повышенной потливостью или, наоборот, сухостью кожи.
В некоторых случаях отмечается возникновение вегетативных кризов: внезапно возникает тахикардия, гиперемия лица, диффузный пот, общее беспокойство. Сухожильные рефлексы при болезни Паркинсона не претерпевают изменений. Патологических рефлексов не бывает, чувствительность и тазовые органы не страдают за исключением редко встречающегося синдрома Шей - Дрейгера, характеризующегося сочетанием паркинсонического синдрома с дизурией, импотенцией, сухостью кожи (ангидрозом), мозжечковыми симптомами и мышечной атрофией. Интеллект обычно не страдает, но часто имеется повышенная раздражительность, внутреннее беспокойство, плаксивость, подавленное настроение. Характерной чертой многих больных дрожательным параличом является назойливость, аффективная неустойчивость, эгоцентризм.
Патанатомия.
Морфологическое исследование мозга больных, страдавших при жизни паркинсонизмом, выявило максимально выраженные изменения в черной субстанции ствола, заключавшиеся в резком уменьшении количества клеточных элементов, содержащих пигмент меланин. Изменения в других подкорковых образованиях выражены в меньшей степени. Специфическими для болезни Паркинсона считают обнаружение так называемых сфероидных гиалиновых включений Леви, отсутствующих при постэнцефалическом паркинсонизме. Однако эти различия не всегда достоверны.
Этиология болезни Паркинсона.
Большие трудности возникают при определении этиологических факторов, обусловливающих возникновение синдрома паркинсонизма вообще и болезни Паркинсона в частности. В настоящее время является общепризнанным, что паркинсонический синдром может быть вызван эпидемическим энцефалитом, атеросклерозом мозговых сосудов, повторными черепно-мозговыми травмами, отравлением марганцем и окисью углерода, длительным приемом больших доз некоторых медикаментов (фенотиазин, резерпин и др.).
В 20-30-х годах нашего века, вскоре после эпидемии энцефалита Экономо, предполагали, что подавляющее число больных страдает постэнцефалитическим паркинсонизмом. В таком случае в настоящее время количество больных паркинсонизмом должно было бы значительно сократиться. Но, как показывают статистические данные число больных во всем мире не только не уменьшается, но непрерывно увеличивается. Поэтому необходимо искать другие причины, вызывающие появление этого синдрома.
|
|
|
Среди вызывающих данный синдром причин наибольшую роль отводят атеросклерозу. Действительно, синдром паркинсонизма обычно развивается у людей пожилого возраста, у которых имеются атеросклеротические изменения сосудов мозга. Однако было убедительно показано, что изменения сосудов атеросклеротического типа у больных паркинсонизмом и в контрольной группе лиц соответствующего возраста не обличались между собой. Вероятнее всего предположить, что атеросклероз, некоторые инфекции, черепно-мозговые травмы, прием лекарственных препаратов являются факторами, проявляющими уже имевшую ранее генетически обусловленную неполноценность базальных ганглиев у лиц с субклиническим течением заболевания.
Исходя из этих представлений, следует признать малообоснованными традиционные дифференциально-диагностические критерии выделения трех основных форм паркинсонизма: постэнцефалитический, атеросклеротический идиопатический. Некоторые клинические отличия, на основании которых делались попытки их разграничения, определяются не этиологическим фактором, а локализацией и выраженностью процесса.
В установлении этиологии конкретного случая паркинсонизма единственным достоверным критерием могут служить данные анамнеза: перенесенный в прошлом энцефалит (сонливость, диплопия), прием лекарств фенотиазинового ряда, отравление марганцем, угарная кома. Эти факторы обусловливают возникновение лишь незначительного количества заболеваний. Основную группу будут составлять случаи идиопатического паркинсонизма, возникновение которых облегчено явлениями атеросклероза, травмами, инфекциями и другими экзогенными факторами.
Спастическая параплегия Штрюмпеля
Спастическая параплегия Штрюмпеля это форма медленно нарастающей нижней параплегии очень часто встречаются семейные случаи, почему это заболевание именуют и семейным спастическим параличом. Наследуется как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу.
Патоморфологически отмечают дегенеративные изменения в передних и боковых пучках пирамидного пути, иногда и в пучках Голля, в мозжечковых спинальных путях.
Заболевание начинается в школьном возрасте с постепенно развивающегося и неуклонно нарастающего нижнего спастического парапареза; стопы отвисают и ротированы внутрь. В некоторых случаях спастические явления распространяются на руки и присоединяются псевдобульбарные симптомы. Интеллект обычно не страдает. Лечение направлено на снижение мышечного тонуса (мидокалм, лиорезал).
Семейная атаксия Фридрейха
При семейной атаксии Фридрейха находят дегенеративные изменения в пучках Голля, меньше - Бурдаха, в пирамидных путях и в спиноцеребеллярных - Флексига и Говерса. Анатомическая картина вполне объясняет клинику заболевания.
Поражение задних столбов и спиноцеребеллярных путей дает смешанную, атаксию с элементами проприоцептивной и мозжечковой инкоординации и объясняет закономерное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов; за счет поражения боковых столбов выявляются патологические рефлексы.
Указанные клинические симптомы сочетаются со своеобразными изменениями со стороны скелета - кифосколиозом ифридрейховой стопой.
Последняя характеризуется значительным углублением свода стопы и экстензией основных фаланг пальцев, главным образом большого пальца, при этом концевая его фаланга согнута.
Тонус мышц понижен, имеются расстройства мышечно-суставной и вибрационной чувствительности. Парезов и параличей нет, трофика мыши; обычно не страдает, Черепные нервы не поражаются. Частым симптомом является крупноразмашистый горизонтальный нистагм.
Больные выглядят обычно слабыми, инфантильными, у них нередко имеется врожденный порок сердца или хроническая миокардиодистрофия.
Стопа типа Фридрейха
Стопа типа Фридрейха (собственное наблюдение).
Течение атаксии Фридрейха медленно прогрессирующее. Начавшись в возрасте 6-10 лет с явлений атаксии в ногах, неловкости при письме, заболевание приводит больного к резкой инкоординации движений, а затем к полной невозможности ходить и передвигаться. Движение рук также становится нескоординированным, мимика атактической, с гримасами. Речь становится немодулированной, толчкообразной, затрудненной. Болезнь не дает ремиссий или затихания процесса. Несмотря на неуклонное прогрессирование фридрейховской атаксии, больные живут 30-40 лет, приспосабливаясь каждый по своему к жизненным условиям. Погибают больные от сопутствующих заболеваний.
Болезнь иногда встречается у нескольких братьев и сестер и проявляется в разной степени, причем родители обычно здоровы, т. е. наследуется болезнь по аутосомно-рецессивному типу.
Лечение симптоматическое.
Фенилкетонурия у детей
Фенилкетонурия - наследственная болезнь, характеризующаяся нарастающим слабоумием. Возникновение заболевания обусловлено нарушениями в деятельности ферментной системы, принимающей участие в обмене фенилаланина.
Фенилаланин является незаменимой аминокислотой, которая поступает в организм с продуктами питания и служит исходным продуктом для образования многих биологически активных веществ, в частности катехоламинов, меланина, гормонов щитовидной железы.
При фенилкетонурии в печени вследствие генетически обусловленного нарушения синтеза фермента фенилаланин-гидроксидазы нарушается переход фенилаланина в тирозин. Концентрация фенилаланина в крови повышается, часть его подвергается превращению в фенилпировиноградную и фенилацетатную кислоты, оказывающие токсическое влияние на мозг.
Тяжесть поражения мозга не находится в прямой зависимости от концентрации фенилаланина и других продуктов его обмена в крови. Нарушение синтеза тирозина ведет к уменьшению синтеза меланина и катехоламинов (в первую очередь адреналина). Этим объясняется недостаточность пигмента у больных фенилкетонурией и склонность к артериальной гипотонии.
Наряду с обменом фенилаланина нарушается обмен триптофана - предшественника серотонина. Синтез последнего изменяется, что, вероятно, также сказывается на функционировании центральной нервной системы.
Признаки фенилкетонурии.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота заболевания одинакова у обоих полов. Первые признаки заболевания обычно обнаруживаются через несколько месяцев после рождения ребенка. Но они могут иметь место и сразу же после рождения. Ребенок становится вялым, сонливым, реже - беспокойным, плохо прибавляет в массе, отстает в общем развитии. Отставание в развитии особенно становится заметным во втором полугодии жизни.
Дети не стремятся к активным действиям, лежат безучастно, не пытаются сесть или перевернуться на живот, их интересы ограниченны, они не стремятся к общению с родителями, не интересуются игрушками. Обращает на себя внимание диспластическое телосложение, микроцефалия, задержка роста этих детей. При обследовании выявляются пороки развития сердечнососудистой системы, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и др.
Большинство больных фенилкетонурией блондины с голубыми глазами, что обусловлено недостатком меланина. Кожные покровы нежные, чувствительны к повреждениям, часто отмечается возникновение экземы, дерматита, папулезных высыпаний. Интеллект резко снижен, вплоть до степени идиотии. Снижение интеллекта сочетается с отставанием в физическом развитии.
Больные значительно позже начинают сидеть, стоять, ходить. Поздно прорезываются зубы. Многие дети так и не начинают говорить. Нарастание признаков психического недоразвития продолжается примерно до 4-летнего возраста, а затем остается стабильным. Частым осложнением заболевания является возникновение эпилептических припадков. Судорожные проявления возникают обычно на 2-м году жизни и плохо поддаются противосудорожной терапии. "На ЭЭГ выявляются грубые изменения в виде медленных высокоамплитудных колебаний, пиков, комплексов "пик"-волна.
При неврологическом обследовании обнаруживается ригидность мышц, симптом зубчатого колеса. Дети часто принимают "позу портного", обусловленную повышением мышечного тонуса. Они сидят, согнув руки и поджав ноги. Возможны гиперкинезы в виде тремора, хореоатетоза. Больные передвигаются неуверенно, маленькими шажками, часто спотыкаются и падают. В некоторых случаях имеются признаки поражения пирамидных путей - пара- или тетраплегия, спастичность, патологические рефлексы (синдром Бабинского и др.). У больных отмечается повышенная потливость и своеобразный "мышиный" запах. В поведении больные шумливы, раздражительны, вместе с тем боязливы.
Диагноз фенилкетонурии.
Диагностика заболевания возможна в первые дни жизни ребенка. Предварительное исследование проводится при помощи пробы Фелинга: прибавление к моче больного нескольких капель 5% раствора треххлористого железа и уксусной кислоты сопровождается появлением зеленой окраски. Для подтверждения диагноза проводится хроматографическое определение концентрации фенилаланина в крови и моче.
Лечение заключается в подборе диеты, лишенной фенилаланина. В настоящее время разработаны специальные диеты, предназначенные для этой цели. Лечение диетой, лишенной фенилаланина, проводится под строгим биохимическим контролем уровня фенилаланина и продуктов его распада в крови и моче. Одновременно проводится симптоматическая терапия (противосудорожные средства, нуредал).
При рано начатом лечении можно избежать развития олигофрении и добиться нормального физического развития ребенка.
Для выявления больных фенилкетонурией и проведения ранней эффективной терапии необходимо массовое обследование всех новорожденных детей грудного возраста.
|
|
|
