 |
Глазодвигательные нервы (3, 4, 6)
|
|
|
|
Билет №1
1. Кортико-мускулярный путь и spt его поражения:
Условно, состоит из 2х нейронов (в 80% есть интернейроны). Центр. нейрон – клетки V слоя прецентр. изв. и парацентр. дольки (3-4% Беца). Моторный гомункулюс. Tr. corticospinalis: кора → лучистый венец → передн. отдел задн. ножки в.к. → decussatio pyramidum (80% перекр., tr. corticospin. lat., 20% перекр в составе белой спайки, tr. corticospin. ant.). Tr. corticonuclearis: от нижн. части прецентр. изв., через колено в.к. Волокна к мышцам языка и нижн. части лица полностью перерещиваются. Периф. нейрон: мотонейроны пер. рогов СМ → передн. корешки → волокна (сплетения, периф. нервы). Парезы и параличи: центр. (спастич., чаще обширные, патол рефлексы, синкинезии, глубокие рефлексы ↑, поверхн. ↓) периф. (вялые, атрофия, атония, ↓ рефлексов, фасцикуляции (при поражении передн. рога)). Уровни поражения: g. precentr. контралат. спастич. паралич (верхн. конечн. – средн. мозговая артерия, нижн. конечн. – передн. мозг. артерия); при раздраж. – джексоновская или генерализованная эпилепсия. Вн. капсула: контралат. спастич. плегия. Обычно сочет. с пораж. корково-ядерного пути (spt VII и XII: язык в противоположн. сторону, парез мимич. мускулатуры). 3 геми: плегия, анестезия, анопсия + поза Вернике-Манна. Ствол ГМ: альтернир. sd: дефект ЧН на своей стороне + контралат. спастич. гемиплегия. Боковой канатик: спастич. плегия на своей стороне, часто одноврем. пораж. tr. spinothalamicus => аналгезия/термоанест. контралат. Передний рог СМ: фасцикуляции, фибрилляции, вялые параличи сегмент. типа; чувствит. расстройства не характерны. Передн. корешки: вялые параличи сегмент. типа, часто – расстройства чувств. Мононевропатии: вялый паралич + чувствит. расстройства в иннерв. мышцах. Полинейропатии: полиневритический тип, + вегет. симптоматика.
|
|
|
Менингококковый менингит, эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение.
Заболевание поражает мягкие оболочки ГМ, ротоглотку, сопровождается менингококкемией, часто в виде эпидемий. Вспышка: зима, первые месяцы весны, чаще болеют дети (0-5), реже взрослые. Выделяют: 1. носительство, 2. назофарингит, 3. генерализов форма (госпитализация обязательна). Покровский: формы локальные (1, 2) и генерализов. (3). Neis. meningitides Vexelbaumi, G– диплококк, имеет капсулу и реснички. Эндотоксин: воздейст на ЦНС, ссс за счет выделения гиалуронидазы и нейраминидазы (проник в межклет пространство). Чувств к пенициллину, м. трансформ-ся в L-форму, не любит УФ, в питат среде требует АК, СЩ2, влажность 80-90 %, АГ структура разнообразна (от А до Z). Патогенез: наиболее опасен человек с назофарингитом, кот. при кашле и чихании выделяет возб в окр среду, путь передачи – возд-кап, конт-бытов. 1. Внедрение возб в носоглотку: 1 поверхност слой (носительство), 2 глубок слой (назофарингит), 3 прорыв в кров русло (менингококкемия), оттуда в органы и ЦНС. Клиника: начало бурное – лихорадочное состояние с t до 40, головн боль, рвота, бред галлюцинации. Поза: затылочн мышцы резко напряжены, спина выгнута, живот втянут, ноги согнуты и преведены к животу. Повышена чувт-ть к раздражителям, часто задержка мочи и стула. На коже в первые дни появляется экзантема (похожа на корь, краснуху), сыпь на губах или на лице (пузырьковый лишай). В зав. от тяжести: затемнение сознания, бред, возбуждение в мышцах конечностей и туловища. При неблагоприятн. течении: коматозное состояние, параличи глазных мышц, лицевого нерва, моно- и гемиплегии. Диагностика: пункция – при менингите СМЖ вытекает под очень высоким давлением, мутная, м.б. с желтоватым оттенком. На дно пробирки оседает густой гной, над ним жидкость прозрачна. Лаборат: клеточно-белков ассоциацию - много белка (больше 10 г/л, норма: 1,8-3,3) и форм. элем. (тысячи в 1 мм3, норма: 1-5 лимф в 1 мм3), нейтрофилов. Бактериоскопически обнаруж возбудитель. Менинг симптомы: 1. ригидность мышц затылка (насколько удается наклонить вперед голову лежа на спине) 2. верхний Spt Брудзинского (при резком пассивном сгибании головы – сгибание ног и подтягивание их к животу, иногда поднимание рук, согнутых в локтевых суставах) 3. Spt Кернига (лежа на спине сгибают ногу в тазобедренном и коленном, при положительном сиптоме разогнуть ногу в колене не удается), 4. нижний Spt Брудзинского (при пробе Кернига - сгибательное движение в контрлатеральной ноге), 5. средний симт Брудз. (сгибание ног при давлении на лонное сочленение), 6. Spt одеяла (из-за имеющейся у больного кожной гиперестезии даже в затемненном сознании пытается немедленно покрыться), 7. резкая головн боль (при воспален и раздражен мозг оболоч, т.к. она богато иннервир-ся чувствит волокнами почти всех ЧН), 8. тошнота и брадикардия (раздраж блужд нерва). 9. Щечный Spt Брудзинского: при давлении на щеку в обл скулов дуги – сгибание верхн конечн в локтев суст, приподнимание надплечий. 10. Spt Бехтерева (при перкусси по скулов дуге возник болев гримаса на стороне постукив-я и усилив головн боль). 11. Spt Гийена (у лежачего на спине при сдавливании четарехглав мышцы бедра на противопол стороне возник непроизв сокращ этой мышцы и сгибание ноги в суст). 12. Spt Лесажа («подвешивания») (у детей – при поднятии ребенка за одмышечн впадины наблюд непроизвольн подтягивание ножек к животу. Механизм развития менинг симпт - рефлекторн защитн реакция, ¯ натяжение задн корешков и соотв ослабл боль; как Þ патологич измененн болезн процессом f подкорк отделов и ствола ГМ; как Þ гиперпродукции СМЖ и затрудн ее резорбции, tox возд не Rц аппарат мозг оболочек. У детей грудн возр важн менинг сипт: выбухание больш родничка, в рез повыш внутричерепн давления. Характерно застывш маскообразн лицо с неподвижн, устремленн в прост-во взором, немигающ глазами. ¯ сухожильн рефлексы, возможно двигательн беспокойство при замеделнн пульсе и затемненн сознании. Нарастает оглушение, клонич судороги (сгибание и разгибан конечн). За неск дней до смерти бульбарн признаки: тахикардия, растр-ва глотания. Длит менингита в средн 2-6 нед. Тяжел проявлен: синдром Уотерхауза-Фридериксена (разрушен корков слоя надпоч-в). Лечение: 1. антибиотикотерапия – высок дозы, не менее 10 дней + не менее 7 дн после нормализац t. Если в теч 72 ч не эфф – смена АБ. Средн доза 24 млн/сут. Левомицетина сукцинат 1-1,5 гр 4 р/сут в/в; цефтриаксим 2-3 гр 2-3 р/сут. Лечение м.б. этиологич, но не всегда следует дожидаться. Если возб неизвестен: ампмцмллин + цефтриаксон. 2. Кортикостероиды (борьба с ликворн гипертензией, противовосп, заместит) 3. Лечение сопутств шока (стимуляторы, введ жидкости).
|
|
|
|
|
|
Билет №2.
Глазодвигательные нервы (3, 4, 6)
VI – Abducens, двиг. ядро в дорз. отд. моста. Иннерв m. rectus lat. Spt: сходящееся косогл., невозм. поворота глазн. яблока кнаружи, горизонт. диплопия. Альтерн. sd: Фовилля (+ периф. паралич VII), Гасперини (+ V, VII, VIII), Раймона-Сестана (+ центр горизонт. взора, "глаза отворачиваются от очага"), Градениго (+ V, sd верхушки пирамиды). Получает двойную иннерв., => надъядерные поражения не манифестны. IV – Trochlearis, двиг. ядро на ур. нижн. холмиков, аксоны выходят на дроз. поверхности. Иннерв. m. obl. sup. (поворот гл. ябл. вниз-кнаружи) Spt: двоение при взгляде вниз, отклонение г.я. вверх, легкое сзодящееся косоглазие. III – Oculomotorius, ядра на ур. верхн. холмиков. N. nervi oculomotorii: lev. palpebr. sup., rectus sup., obliquus inf., rectus inf., rectus med. (на противопол. стороне). N. centralis impar (Perleia): конвергенция (rectus med.). N. oculomot. access (Jakubovich-Westfahl): сфинктер и ресничн. мышцу (при пораж. – дальнозоркость). Пораж. нерва: птоз, расход. косоглазие, диплопия, расширение зрачка, ↓ движений глазн. ябл., нарушение аккомодации, конвергенции, реакции на свет. Пораж ядра: то же, но отклонение г.я. на "здоровой стороне", "драма заканчивается опусканием занавеса". Альт. sd: Вебера (недост III + гемиплегия), Бенедикта (то же + церебелл. и экстрапирам. нарушения, гемианестезия), Клода (то же + мозжечк. spt.). Координация взора – мед. продольн. пучок + ядра Даркшевича-Кахаля. Центры горизонт. взора: корковый ("глаза смотрят на очаг"), мостовой. Центры вертик. взора: средний мозг (паралич вверх), кора (пучок рассеян, иннервация двусторонняя => поражение крайне редко), рефлект. центр – в затылочной доле. Офтальмоплегии: нуклеарная ("пораж. ядра"), субнуклеарная (↓↓ всех мышц на своей стороне), интернуклеарная (пораж мед. прод. пучка: абдукционный sd (наруш. приведения при сохранности конвергенции), sd Гертвига-Мажанди (на стороне поражения глаз вниз медиально, на другой стороне вверх латерально)) супрануклеарная (отсутствие произвольных или рефлекторных движений).
|
|
|
Японский энцефалит
Известен с 1925 г. В 1938 г. первая вспышка в Приморье. Возб – нейротропн. арбовирус, переносчики – комары. Пантропный вирус, наиб. значимо пораж. сер. в-во (подкорк. ганглии, мозжечок etc) В местах пражения – инфильтр., тромбозы сос., очаги некроза. Клиника: общеинфекц., общемозг., менингеальные (выявл. рано, умеренно выражены – серозн. менингит) spt. Симптомы более выраж., чем при клещевом энцефалите. Психотич. расстройства: делирий, бред, глюки, судорожн. припадки. Очагов. симптоматика: пирамидн. парезы, бульб и псевдобульб. параличи, повыш. мыш. тонуса – каталепсия. В зависим. от преобл. spt: энцефалическая (коматозная), менингеальн., стволовая и абортивная формы. Анализы: кровь - ↑ СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез. ↑ давл. СМЖ. летальность 30-40 до 80%. Остаточн. симптомы: выражены у большинства, астения, ВСД, парезы, атаксия, сниж. интелл., любые другие. Классификации: стертая и менинг. формы (редко), коматозная, делир-гиперкинет. и т.д. Т.о., для ЯЭ характерно: острое начало инф. sd., глуб. наруш. сознания, психот. возбуждение, умеренные менинг spt., признаки диффузн. пораж. НС (преим. подкорк.), частые летальн. исходы. Профилактика: в Японии есть дорогая вакцина.
Билет №3.
|
|
|
