Туберкулезный и сифилитический менингиты.

Туберкулезн менингит. Чаще всего туберк менингит явл выражением гематогенно-диссеминир туберкулеза. Обсеменение оболочек основания мозга туберкулезн узелками. В подпаутинном простр-ве – серовато-желт студенист экссудат. При пункции СМЖ вытекает струей, прозрачна или слегка опалесцирует, через неск часов до суток образ-ся нежн. тонкая, фибринозн пленка от поверхн слоя до дна пробирки. В СМЖ ­белок(больше 10 г/л, норма: 1,8-3,3), лимфоциты (тысячи в 1 мм 3, норма: 1-5), иногда обнаруж туберкулезн палочка, часто ¯ кол-во глю до 0, 825-1, 650 (норма в 2 раза >). Глобулинов реакции резко +. Картина крови – иногда лейкопения или незначит лейкоцитоз со сдвигом влево и лимфопенией. Клиника: чаще дети 2-7 лет, имеющ контакт, слабые, но встреч и пожилые с выраженн психич расстр, но без выраж менинг симпт. Развив медленно. Период предвестников (2 нед): худеет, бледнеет, вялость, потеря аппетита, раздраж-ть, субфебрильн t. Затем признаки менингита: рвота, головн боль, запор, t до 38. Менинг симптомы: 1. ригидность мышц затылка (насколько удается наклонить вперед голову лежа на спине) 2. верхний Spt Брудзинского (при резком пассивном сгибании головы – сгибание ног и подтягивание их к животу, иногда поднимание рук, согнутых в локтевых суставах) 3. Spt Кернига (лежа на спине сгибают ногу в тазобедренном и коленном, при положительном сиптоме разогнуть ногу в колене не удается), 4. нижний Spt Брудзинского (при пробе Кернига - сгибательное движение в контрлатеральной ноге), 5. средний симт Брудз. (сгибание ног при давлении на лонное сочленение), 6. Spt одеяла (из-за имеющейся у больного кожной гиперестезии даже в затемненном сознании пытается немедленно покрыться), 7. резкая головн боль (при воспален и раздражен мозг оболоч, т.к. она богато иннервир-ся чувствит волокнами почти всех ЧН), 8. тошнота и брадикардия (раздраж блужд нерва). 9. Щечный Spt Брудзинского: при давлении на щеку в обл скулов дуги – сгибание верхн конечн в локтев суст, приподнимание надплечий. 10. Spt Бехтерева (при перкусси по скулов дуге возник болев гримаса на стороне постукив-я и усилив головн боль). 11. Spt Гийена (у лежачего на спине при сдавливании четарехглав мышцы бедра на противопол стороне возник непроизв сокращ этой мышцы и сгибание ноги в суст). 12. Spt Лесажа («подвешивания») (у детей – при поднятии ребенка за одмышечн впадины наблюд непроизвольн подтягивание ножек к животу. Механизм – рефлекторн защитн реакция, ¯ натяжение задн корешков и соотв ослабл-ю боль; как Þ патологич измененн болезн процессом f подкорк отделов и ствола ГМ; как Þ гиперпродукции СМЖ и затрулн ее резорбции, tox возд не Rц аппарат мозг оболочек. У детей грудн возр: выбухание больш родничка, в рез повыш внутричерепн давления. Характерно застывш маскообразн лицо с неподвижн, устремленн в прост-во взором, немигающ глазами. ¯ сухожильн рефлексы, возможно двигательн беспокойство при замеделнн пульсе и затемненн сознании. Нарастает оглушение, клонич судорого (сгибание и разгибан конечн). За неск дней до смерти бульбарн признаки: тахикардия, растр-ва глотания. Лечение: препараты 1 ряда – изониазид (5 мг/кг внутр 1р/сут), рифампицин (600 мг/ 1 р в сут), пиразинамид 20 мг/кг 3-4 р/сут), этамбутол (20 мг/кг/сут), стрептомицин (0,5-1 г/сут). Через 2 мес после начала лечен перходят на 2 ЛС (изониазид+рифампицин в теч 6-12 мес). Сифилитич менингит. Примерно в 2 % всех сифилитич забол одноврем имеется пораж НС. В периоде раннего нейросифилиса. Клинич симпт неярко выраж, но изменена СМЖ (­ давлен, белка и цитоза с преобл лимф., глобулин реак-и +, + р-я Вассермана, легкое обесцвечив в средн пробирках при реак-и Ланге). Легк менинг + общие симпт. Во вторичн стадии сифилиса менингит развив постепенно. Чаще встреч сиф менингит третичн периода = гуммозный базальный. Проявл гуммозными очагами и сифилитич артериитами (эндартерииты) в различн отделах СМ и ГМ. Пост симпт явл головн боль, приступообразн и усилив по ночам. Менинг симпт нерезко выраж. Характерны анизокория (неравномерн d зрачков), вялая р-я зрачков на свет, симп Аргайла-Робертсона (отсут р-я зрачков на свет при выраж аккомодации и конвергенции). Пораж ЧН. Чаще глазодвигат нерв, проявл начин с птоза, затем присоед пораж наружн и внутр мышц. М. б. пораж отводящ и блокового нервов Þ полн офтальмоплегия. Слухов нерв (¯ слуха), тройничн (резк боли в лице, парестезии). Если процесс в коре ГМ Þ ¯ интеллект, моно- и гемипарезы. Афазия, астереогнозия. Лечение: 1. Бензилпенициллины (калиевая соль йода – корот дейст-я, новокаиновая соль бензилпенициллина, бициллины – длит д-я), др АБ (тетрациклины, эритромицин, цефтриаксон). 2. Препараты висмута (бийохинол 2 мл в/м 1 р в 2-3 дня, бисмоверол 1,5 мл в/м 2 р в неделю.

Билет №5.

Иннервация тазовых органов

МП: парасимп: S2-S4. рецепторы в стенке мп → (СМ) → преганглион. волокна → интрамур. ганглии → постгангл. волокна. Иннерв. детрузор и сфинктер. симп: Th12-L2. афференты те же, эфференты проходят узлы симп. ствола и переключаются на постгангл. волокна в нижнем брыжеечном сплетении. Иннерв. мышцы ∆ Льето (сокр. при эякуляции). сомат.: афференты в задних канатиках к вентро-лат. ядрам таламуса, потом в gyrus fornicatus, потом в парацентр. дольку. Эфференты – в боковых и передних канатиках, иннерв. наружн. сфинктер. Корковая иннервация двусторонняя. Недержание: истинное (постоянно, по каплям), периодическое ("как у детей"), императ. позывы (легкая степень периодич.), парадоксальное недержание (пузырь переполнен, по каплям), retencio urinae (в острой фазе травмы). М.б. психогенные расстройства. Rectum: иннервация сходная: наружн. сф. соматический, внутренний – вегетативный, "детрузор" – брюшной пресс. Патология спинальн. центров – истинный энкопрез (в острой фазе – задержка), двустороннее надсегментарное поражение – стойкая задержка стула. М.б. императивные позывы, тенезмы. Половая функция: ПС – центр эрекции в боковых рогах S2-S4, C – центр эякуляции, L1-L2.

Клещевой энцефалит

1934 г, г. Владивосток, Панов А.В.: 50 наблюдений неЯЭ, 1935. выступил с докладом. Кафедра нервн болезней ВМА: Кожевников, Шаповалов, Амароков. Гольман: клин-морфологич хар-ка КЭ; Команденко: модель КЭ на обезьянах. природно-очаговым забол, весенне-летн период, укусы Ixodes persulcatus, возм зараж при употр молока коз, пораженн КЭ. Носители – белки, зайцы, полев мыши, бурундуки, козы. Переносчики – самки клещей. Вирус проник в кровь, распр по всему орг-му. Наиб часто: передн рога верхн отделов СМ и ядра ствола – остр диффузн негнойн воспал с выраж. р-й сосудов, набухан глии и тяжел дегенеративн измен-я в нейронах. Меньше: в коре, белом в-ве, оболочках, нервн стволах, вегет ганглиях. Инк пер 8-20 дн, при алимент 4-7 дн. Формы: I. Остр КЭ: 1. Стерт форма (лихорадка, недомогание, чаще у аборигенов, врожд имм-т), 2. менингеальн форма, 3. полиомиелитич форма, 4. полиоэнцефалитич - на ур ствола), 5.полиоэнцефаломиелитич, 6. энцефалитич. 1 и 2 - непаралитич, остальн – паралитич. II. Хронич КЭ: 1. первичнопроградиентн течение (без остр периода, атрофич параличи), 2. вторично-прогредиент (остр форма перех в хр). Типичн форма (I. 3 и 5) начин остро, резко ­ t, головн боль, повторн рвота, общ слабость, боли в мышц спины, шеи, рук, оглушенн-ть сознания, затем развив менинг синдром, затем присоед атрофич параличи (особенн в мышцах шеи, плечев пояса). Больной не может удержать голову, свисает на грудь – типичн поза для остр периода. В ногах: парезы центр типа - ­ сухож рефл, патологич рефлексы (Бабинск, Россолимо). Кровь: лейкоцитоз (12-15 тыс), ­ СОЭ, ликвор: прозрачн, белок слегка ­, умеренн цитоз. Высок t держ около недели, затем ¯,¯ гол боли, исчез менинг симпт. При стволов форме: бульбарн симптомы в рез пораж ядра IX и X нервов, м. сочет пораж XII пары. В остр стадии часто: наруш дыхан и сосудодвигат наруш. Энцефалитич форма: гемипаретич синдромы, эпилептич припадки. В хронич стадии возник Кожевниковская эпилепсия (постоянн миоклонич гиперкинез (педргивания в мышц кисти чаще), переходящий в генерализов судорожн эпилептич припадки. Менингеальн форма характ выражен менинг симптомы: 1. ригидность мышц затылка (насколько удается наклонить вперед голову лежа на спине) 2. верхний Spt Брудзинского (при резком пассивном сгибании головы – сгибание ног и подтягивание их к животу, иногда поднимание рук, согнутых в локтевых суставах) 3. Spt Кернига (лежа на спине сгибают ногу в тазобедренном и коленном, при положительном сиптоме разогнуть ногу в колене не удается), 4. нижний Spt Брудзинского (при пробе Кернига - сгибательное движение в контрлатеральной ноге), 5. средний симт Брудз. (сгибание ног при давлении на лонное сочленение), 6. Spt одеяла (из-за имеющейся у больного кожной гиперестезии даже в затемненном сознании пытается немедленно покрыться), 7. резкая головн боль (при воспален и раздражен мозг оболоч, т.к. она богато иннервир-ся чувствит волокнами почти всех ЧН), 8. тошнота и брадикардия (раздраж блужд нерва). 9. Щечный Spt Брудзинского: при давлении на щеку в обл скулов дуги – сгибание верхн конечн в локтев суст, приподнимание надплечий. 10. Spt Бехтерева (при перкусси по скулов дуге возник болев гримаса на стороне постукив-я и усилив головн боль). 11. Spt Гийена (у лежачего на спине при сдавливании четарехглав мышцы бедра на противопол стороне возник непроизв сокращ этой мышцы и сгибание ноги в суст). 12. Spt Лесажа («подвешивания») (у детей – при поднятии ребенка за одмышечн впадины наблюд непроизвольн подтягивание ножек к животу. Механизм – рефлекторн защитн реакция, ¯ натяжение задн корешков и соотв ослабл-ю боль; как Þ патологич измененн болезн процессом f подкорк отделов и ствола ГМ; как Þ гиперпродукции СМЖ и затрулн ее резорбции, tox возд не Rц аппарат мозг оболочек. У детей грудн возр: выбухание больш родничка, в рез повыш внутричерепн давления. Дифф диагноз: вирусн менингит, полиомиелит. Лечение: стационар, постельн режим, уход, наблюдение. 1. g-глобулин (доноры, животн)в/м, сыворотка людей, переболевш КЭ. 2. Нуклеазы (задерж репродукцию вируса в рез поврежд его нуклеинов кислот). 3. дегидратирующ средства (фуросемид, анальгетики, теплов процедуры, ЛФК, массаж пораженн мышц). Профил: введ g-глобулин за месяц до поездки в эндемич зону, 1 р в год.

Билет №6.