 |
Диагностика перитонита. Обзорная рентгенография брюшной полостипри перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера
|
|
|
|
Диагностика перитонита
Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.
Обзорная рентгенография брюшной полостипри перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.
Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации.
Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.
Лечение перитонита
Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.
|
|
|
Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л. Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда; дренирование толстой кишку выполняется через заднепроходное отверстие. Операция по поводу перитонита завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.
Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.
В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др. ), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК.
С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерина), ганглиоблокаторов (димеколина, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).
|
|
|
Предоперационная подготовка при гнойном перитоните. детоксикационная терапия перитонита
Предоперационная подготовка является необходимым компонентом комплексного лечения гнойного перитонита, преследующим цель снизить уровень интоксикации и стабилизировать основные параметры гомеостаза. Для этого назначают инфузионную терапию, объем которой определяется индивидуально, соответственно возрасту больно, его массе тела, степени гипогидратации и нарушения гемодинамики, уровню токсикоза. Контроль инфузионной терапии осуществляется по показателям гемодинамики, гематокритного числа, электролитов крови и диуреза.
Характер инфузионных сред и их соотношение зависят от вида и степени нарушения гомеостаза. При выраженной анемии (Нb > 90 г. /л) проводят трансфузию свежей крови.
При неустойчивой гемодинамике, не корригирующейся интенсивной инфузионной терапией, токсическом шоке, выраженной энцефалопатии назначают кортикостероидные гормоны.
Метаболический ацидоз (при уровне стандартного гидрокарбоната плазмы ниже 15 ммоль/л и BE ниже 7 ммоль/л) устраняют внутривенным введением 5% раствора гидрокарбоната натрия (5-7 мл/кг массы тела) и 10% раствора хлорвда кальция (5 мл 10% хлорида кальция на 50 мл 5% гидрокарбоната натрия). При метаболическом алкалозе вводят диакарб с хлоридом калия.
В программу предоперационной подготовки входит антибактериальная терапия. Назначают комбинацию антибиотиков с максимальным спектром действия в сочетании с метронидазолом.
Нашими исследованиями установлено, что введение ряда иммунокорригирующих препаратов (гипериммунной плазмы, иммуноглобулинов, тимомиметиков) в предоперационном периоде значительно снижает риск оперативного вмешательства и положительно влияет на дальнейшее течение заболевания.
|
|
|
