 |
Симптомы лейкоза. Заболевание начинается внезапно, у больного возникает беспричинная слабость, общее чувство недомогания, одышка, головокружение, выраженная интоксикация, повышенная температура тела, может наблюдаться увеличение лимфатических узлов, печен
|
|
|
|
Симптомы лейкоза
Заболевание начинается внезапно, у больного возникает беспричинная слабость, общее чувство недомогания, одышка, головокружение, выраженная интоксикация, повышенная температура тела, может наблюдаться увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. В зависимости от вида лейкоза симптоматические проявления могут изменятся.
Лейкозы.
1. Деонтология: внимательное отношение к больным, соблюдение медицинской тайны, правильное хранение медицинской документации.
2. Контроль гемограммы.
3. Соблюдение асептики (уборка, проветривание и кварцевание палат).
4. Уход за ротовой полостью (обработка растворами фурацилина, буры, перманганата калия).
5. Уход за кожей с учетом наличия зуда и возможности присоединения гнойничковой инфекции. Соблюдение личной гигиены.
6. У тяжелобольных профилактика пролежней.
7. Дыхательная гимнастка с целью профилактики пневмонии.
8. Учет и хранение наркотиков (приказ №330).
9. Контроль за температурой. Уход за лихорадящими больными.
10. Контроль пульса, АД.
11. Наблюдение за цветом мочи, кала с учетом геморрагического синдрома.
12. В терминальной стадии уход за агонирующими (индивидуальный пост).
В детском возрасте нередко встречаются заболевания, протекающие с повышенной кровоточивостью, а также болезни органов кроветворения. Вне зависимости от причин кровоточивости больные дети должны находиться на строгом постельном режиме и быть под постоянным контролем медицинской сестры. Питание детей осуществляется только в палате. Свободное передвижение больных в отделении или самостоятельное посещение туалета допустимо только с разрешения врача. Транспортировка детей для обследования, например в кабинет функциональной диагностики, осуществляется только с помощью каталки. У детей не должно быть острых, режущих или колющих предметов. При уборке в палатах, коридоре пол необходимо не только тщательно мыть, но и насухо вытирать, чтобы никто из больных не поскользнулся, так как падение может дополнительно привести к кровоизлиянию в суставы или внутренние органы, например головной мозг. В отделении, где находятся дети с повышенной кровоточивостью, постоянно контролируется профилактика травматизма. При появлении у ребенка кровотечения любой локализации медицинская сестра должна вызвать врача и оказать доврачебную помощь.
|
|
|
3. 1 Помощь при носовом кровотечении. Причины носового кровотечения разнообразны: травмы (удар, повреждение слизистой оболочки и т. п. ), различные заболевания как неинфекционного (тромбоцито-пеническая пурпура, геморрагический васкулит, гемофилия, лейкоз, гиповитаминозы С, К и др. ), так и инфекционного (корь, коклюш, грипп, сепсис, респираторные вирусные инфекции и т. д. ) характера, местные заболевания носоглотки (полипы, аденоиды, инородные тела и др. ), повышение артериального давления. Носовое кровотечение может быть незначительным (в виде примесей крови к слизистым выделениям) или профузным (когда кровь поступает не только наружу, но и внутрь — в глотку и полость рта). У ребенка возникают кашель, рвота. В таких случаях следует исключить легочное и желудочное кровотечение. Ребенка успокаивают, усаживают или придают полусидячее положение. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В большинстве случаев носовое кровотечение останавливается самопроизвольно или при помощи так называемых домашних средств (покой, введение ватки, смоченной перекисью водорода). Продолжающееся носовое кровотечение можно остановить сильным прижатием крыльев носа к носовой перегородке в течение 2—3 мин и более. Дыхание происходит через рот. Кровь, попавшую в рот, ребенок должен сплевывать. При отсутствии эффекта от принятых мер при продолжающемся носовом кровотечении проводят тампонаду носа — переднюю или заднюю. Передняя тампонада (рис. 51) проводится наиболее часто, так как носовое кровотечение более чем в 90 % случаев связано с повреждением сосудов переднего отдела перегородки носа. Вставляют марлевые турунды длиной около 50 см, пропитанные 3 % раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом или кровоостанавливающими средствами (раствором тромбина, гемофибрина). Для тампонады требуется 2—3 турунды. Вместо марлевых турунд можно вводить в полость носа сухой тромбин, кровоостанавливающую губку, фибриновую пленку. На затылок кладут лед. Одновременно внутрь по показаниям назначают 5 % раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, витамины С, К. Тампон может находиться в носу не более 36—48 ч. Перед удалением тампона его необходимо тщательно отмочить перекисью водорода. После удаления тампона в нос закапывают масло (облепиховое, персиковое, оливковое). Если кровотечение после выполнения передней тампонады носа продолжается, то проводят заднюю тампонаду (врачебная манипуляция, обычно осуществляет ЛОР-специалист).
|
|
|
3. 2 Помощь при кровотечении из полости рта. Кровотечение из полости рта может возникнуть после удаления зуба, механических повреждений или при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки и др. При массивном кровотечении, например вследствие повреждения артерий или крупных вен, кровотечение приобретает безостановочный характер. Такое кровотечение опасно осложнениями — асфиксией, массивной кровопотерей. Больного необходимо положить лицом вниз либо на бок. Полость рта освобождают от крови или кровяных сгустков и внимательно осматривают. При кровотечении из альвеолы (лунки) удаленного зуба на нее накладывают тампон и просят больного плотно прижать его зубами. Для тампонады лунки удаленного зуба используют марлевые турунды, смоченные 3 % раствором перекиси водорода, или гемостатические губки. Перед едой тампон удаляют, ребенок получает пищу в холодном, полужидком и протертом виде. Помощь при кровотечении из слухового прохода. Марлю, сложенную в виде конуса или воронки, вводят в ухо. На ухо накладывают нетугую марлевую повязку.
|
|
|
3. 3 Помощь при легочном кровотечении. Причинами кровотечения у детей могут быть инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ, корь, коклюш), инородные тела в дыхательных путях, травма грудной клетки, прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, препараты йода), аскаридоз, бронхолегочные заболевания, туберкулез легких и др. При появлении примеси крови в мокроте (кровохарканье) ребенка следует успокоить, освободить от одежды, стесняющей дыхание. Ему придают полусидячее положение, запрещают двигаться, разговаривать, натуживаться. Следует обеспечить приток свежего воздуха, для чего широко открывают окна. Выделение значительного количества чистой крови из дыхательных путей свидетельствует о легочном кровотечении и требует особого внимания со стороны окружающих, прежде всего медицинского персонала. Помимо льда (грелка со льдом показана на короткое время), используются лекарственные средства, уменьшающие кашель. Должно проводиться лечение основного заболевания. Ребенок с легочным кровотечением (подозрением на легочное кровотечение) требует перевода в хирургическое отделение. При травме грудной клетки, когда повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются боль в груди, кашель с выделением кровянистой мокроты. Больному рекомендуют глотать мелкие кусочки льда, пить холодную воду маленькими порциями. Показана срочная госпитализация в специализированное отделение.
3. 4 Помощь при желудочно-кишечном кровотечении. Признаками кровотечения являются рвота и стул с примесью крови. Кровавая рвота является симптомом кровотечения из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда в рвотных массах может оказаться кровь, проглоченная ребенком при нераспознанном носовом или легочном кровотечении. При массивном кровотечении в рвотных массах преобладает алая и неизмененная кровь. При несильном кровотечении кровь длительное время остается в желудке, подвергаясь воздействию хлористоводородной (соляной) кислоты, приобретает темную окраску. В этом случае возникает рвота «кофейной гущей». При срыгивании у новорожденных возможно появление алой крови как результат заглатывания материнской крови при сосании груди с трещиной соска. Эта ситуация вызывает беспокойство матери и требует большого внимания со стороны медицинского персонала. Кровавый стул появляется при кровотечениях как из верхних, так и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Наличие свежей или алой крови позволяет предположить, что источник кровотечения находится недалеко от заднего прохода — в нижних отделах толстой кишки. При кровотечениях из слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки стул приобретает темно-бордовую или красновато-коричневую окраску. При кровотечениях из желудка и тонкой кишки, в частности двенадцатиперстной, стул черного цвета, дегтеобразный — мелена. Одновременно может быть рвота «кофейной гущей». Во всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта ребенка необходимо уложить в постель, так как даже небольшое кровотечение представляет опасность. Следует обеспечить абсолютный покой, ребенку не разрешают подниматься с постели. Больной дол- жен лежать на спине. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Вызывают врача. В первые часы после кровотечения следует воздержаться от приема пищи, иногда ребенку дают глотать мелкие кусочки чистого льда. В дальнейшем больной принимает пищу в холодном и жидком виде: молоко, сметана, сливки, яичные белки, сливочное масло, тщательно протертое овощное пюре с измельченным мясом или рыбой. Через 2—3 дня диету расширяют — назначают диету № 1а. Осуществляется строгий индивидуальный уход. Медицинская сестра следит, чтобы мочеприемник и подкладное судно ребенку подавали только в постель.
|
|
|
3. 5 Помощь при маточных кровотечениях. При маточных кровотечениях необходимо строгое соблюдение постельного режима. При обильном кровотечении на нижнюю половину живота кладут один или два пузыря со льдом. Медицинская сестра следит за состоянием прокладок, меняет их, если они обильно смочены. Для установления объема кровопотери прокладки в течение суток несколько раз взвешивают, чтобы определить разницу между сухой и промокшей прокладкой. Девочку следует подмывать 2—3 раза в день.
3. 6 Помощь при почечном кровотечении. О кровотечении свидетельствует гематурия — выделение крови с мочой. Гематурия может быть видимой невооруженным глазом (макрогематурия) или различима лишь при микроскопии (микрогематурия). Причинами почечного кровотечения являются воспалительные заболевания (нефрит, цистит), травмы мочевыделительной системы, камни почек и др. Необходим строгий постельный режим, ребенок мочится в мочеприемник. Медицинская сестра следит за цветом мочи (красная моча или цвета «мясных помоев»), отмечает наличие сгустков или свежей крови.
|
|
|
3. 7 Помощь при гематомах и кровоизлияниях в суставы. Ребенку назначают строгий постельный режим. Транспортировка больного осуществляется только на каталке. При необходимости проводят иммобилизацию — создание неподвижности поврежденного сустава или конечности (гипсовая повязка, шина).
4. Уход за детьми с малокровием. Принимают во внимание возраст больного и степень тяжести анемии. При недостаточности железа в крови больные должны проводить много времени на свежем воздухе, получать полноценное питание, богатое микроэлементами: свежие фрукты, овощи, мясо, печень и т. п. Вводят препараты железа. При острой анемии, возникающей вследствие кровотечения, используют механические способы — наложение жгута, давящих повязок, прижатие кровоточащих сосудов, тампонаду носа и пр. На место кровотечения накладывают гемостатическую губку или фибринную пленку. Решается вопрос о восполнении кровопотери, уточняется группа крови и резус-фактор больного ребенка, предварительно вводят плазмозаменители, симптоматические средства. Нередко медицинской сестре поручается заказать для пострадавшего ребенка одногруппную кровь через станцию переливания крови.
4. 1 Уход за детьми с лейкозом. Требуется соблюдать постельный режим в период цитопении (снижение количества кровяных клеток в крови) и при развитии осложнений. Ребенку назначают диету № 5 с ограничением животных жиров, сладостей; применяют продукты, обладающие свойствами неспецифических сорбентов. Программы медикаментозного лечения острого лейкоза в виде полихимиотерапии независимо от варианта заболевания проводятся исключительно в детских гематологических отделениях и включают в себя несколько этапов-протоколов: индукция ремиссии (протокол 1), консолидация (протокол М), ранняя интенсификация (протокол 2), краниальное облучение (профилактика поражения ЦНС) и поддерживающая терапия. Общая длительность лечения — 24 мес. Цель полихимиотерапии — уничтожение опухолевого клона лейкозных клеток. Доказанным методом лечения, способным привести к выздоровлению больного с острым лейкозом, считают трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, которую проводят в период первой клинико-гематологической ремиссии. Сопроводительная терапия позволяет свести риск угрожающих жизни осложнений к минимуму.
Основа — выполнение санитарно-гигиенических требований (ежедневные смены белья, гигиенические ванны, дезинфекция рук персонала, двухразовый ежедневный душ для лиц, ухаживающих за ребенком, минимум контактов с окружающими). Важно сохранение целостности кожного и слизистого барьеров: зубы чистят мягкими зубными щетками; полощут рот 0, 05% водным раствором хлоргексидина, отваром ромашки и др.; следят за целостностью ногтей, повреждения обрабатывают растворами антисептиков. Контролируют стул, при необходимости применяют неферментируемые углеводы и мягкие слабительные — подсолнечное или касторовое масла (запоры чреваты образованием трещин с переходом в парапроктит); после дефекации обязателен туалет промежности — подмывание, смазывание антибиотикоан-тимикотическими мазями (гентамициновая + нистатиновая/поли-миксиновая + амфотерициновая) . Для своевременного выявления осложнений (инфекционных, токсических) ведут контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением, ЭКГ, биохимическими показателями крови, коагулограммой, содержанием антител к цитомегаловирусу, при наличии лихорадки — за гемокультурой. Профилактика инфекционных осложнений заключается в селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта неадсорбируемыми антибиотиками, например полимиксином 100 000 МЕ/кг/сут внутрь и нистатином 100000 ЕД/кг/сут. С 36-го дня 1-го протокола проводится профилактика пневмоцистной пневмонии бисептолом. В связи с увеличением роли грамотрицательных бактерий в этиологии инфекционных осложнений у больных с лейкозами проводится обязательная эмпирическая парентеральная антибактериальная терапия. Важным направлением работы медицинского персонала является социальная и психологическая поддержка больного лейкозом ребенка и его семьи. Необходима организация образовательного процесса с индивидуальной программой обучения. К работе привлекаются психологи, специалисты по лечебной физической культуре, педагоги, социальные работники, юристы и т. д. Необходимо избегать контактов с опасными химическими веществами, повышенной инсоляции. Все дети, больные лейкозом, находятся на учете: диспансерное наблюдение у гематолога — 5 лет после достижения клиникогематологической ремиссии, у педиатра — до перевода во взрослую поликлинику. При снижении количества лейкоцитов в периферической крови < 2хЮ9 /л показана повторная госпитализация в специализированное отделение.
4. 2 Уход за детьми с гемофилией. Такие дети нуждаются в специализированной помощи в условиях детского антигемофильного центра или гематологического отделения детского стационара. Проводится заместительная терапия отсутствующего фактора крови, с обеспечением гемостаза. Кроме того, устраняются последствия кровоизлияний, главным образом в суставы. Вводят внутривенно концентраты факторов VIII и IX в первые часы после кровоизлияния или обширной травмы. С той же целью (при отсутствии необходимых концентратов факторов) при гемофилии А вводят криопреципитат в дозе 15—50 ЕД на 1 кг массы тела, а при гемофилии В — нативную концентрированную плазму (детям 1—5 лет — по 150 ЕД, 6—10 лет и старше — по 300 ЕД). Эффективность действия криопреципитата составляет обычно 6—8 ч, поэтому при внутричерепных кровоизлияниях, гематомах, сдавливающих нервы, делают повторные внутривенные вливания. Местная терапия заключается в наложении тампонов с гемоста-тической губкой, тромбином, грудным молоком на место повреждения кожи и слизистых оболочек, продолжающегося кровотечения. При гемартрозе, если сустав увеличен более чем на 3 см по сравнению с аналогичным неизмененным суставом, показана пункция. После пункции сустав иммобилизуют в лонгетной повязке на 3—4 ч. Проводят курс физиотерапии (электрическое поле УВЧ на область пораженного сустава), кинезотерапии. Для больного с гемофилией существует определенный «кодекс поведения»: • нельзя проводить внутримышечные и подкожные инъекции (все препараты вводятся только внутривенно либо перорально); • боль любой локализации, а тем более кровотечение — показание к немедленному введению концентрированных антигемофильных препаратов; • любые хирургические вмешательства, в том числе стоматологические, возможны лишь после проведения заместительной терапии — ее проводят за 12 ч до операции и через 6 ч после операции; • ребенок постоянно наблюдается гематологом специализированного центра; • нельзя назначать нестероидные противовоспалительные средства и ацетилсалициловую кислоту, например при ОРЗ. Допустим лишь прием парацетамола или трамала по показаниям; • нельзя применять препарат «мумие». Принимаются все возможные меры по предотвращению травм: из обихода убираются все колющие предметы, легко ломающиеся игрушки, пол покрывают ворсистым ковром, острые края мебели — поролоном; запрещены виды спорта, связанные с возможными ушибами, в том числе езда на велосипедах и т. д. В то же время нельзя полностью запретить ребенку физические занятия. Как можно раньше надо учить ребенка плавать, заниматься утренней гимнастикой. Следует поощрять интеллектуальные интересы ребенка, занятия музыкой, шахматами. Ребенок, больной гемофилией, — очень серьезная психологическая нагрузка для семьи. Его освобождают от прививок и занятий физкультурой в школе, оформляют инвалидность. Ребенку составляют психокорригирующую программу для правильной социальной ориентации и выбора профессии, профилактики ортопедической патологии.
Анатомо-физиологические особенности . В эмбриональном периоде кроветворными органами являются печень, селезенка, костный мозг и лимфоидная ткань. После рождения ребенка кроветворение происходит, в основном, в костном мозге во всех костях. С 1-го года начинается превращение красного костного мозга в желтый (жировой). К периоду полового созревания кроветворение происходит в плоских костях (грудине, ребрах, телах позвонков), эпифизах трубчатых костей, а также в лимфатических узлах и селезенке.
Периферическая кровь в процессе роста и развития ребенка претерпевает большие изменения. По гематологическим показателям весь детский возраст условно подразделяют на три периода: 1) новорожденности; 2) грудной; 3) после 1 года жизни. Основные показатели периферической крови по трем возрастным группам приведены в таблице:
| Показатели | Новорожденный | Грудной Ребенок | Ребенок старше 1 года |
| Гемоглобин (г/л) | 170-240 | 110-120 | 130-150 |
| Эритроциты (1012/л) | 6-10 | 3, 5-4, 0 | 4, 5-5, 0 |
| СОЭ (мм/час) | 2-3 | 3-5 | 4-10 |
| Лейкоциты (109/л) | 10-30 | 10-11 | 4-6-8 |
| Нейтрофилы (%) | 60-70 | 15-40 | Постепенное Увеличение до 60 |
| Лимфоциты (%) | 20-30 | 55-75 | Постепенное Увеличение до 30 |
| Тромбоциты (109/л) | 200-300 | ||
Для кроветворной системы ребенка характерна выраженная неустойчивость и легкая ранимость.
Морфологическая и связная с ней функциональная незрелость лимфатических узлов приводит к их недостаточной барьерной функции, поэтому у детей первых месяцев жизни микроорганизмы легко проникают в кровяное русло. С 7-8 лет в связи с завершением развития лимфатических узлов появляется возможность защиты от возбудителей инфекций. Ответной реакцией на внедрение инфекции является увеличение размеров лимфатических узлов, их болезненность при пальпации. У здоровых детей пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. В связи с незрелостью лимфоидной ткани миндалин дети первого года жизни редко болеют ангинами. С 5-10 лет нередко наблюдается увеличение небных миндалин. В период полового созревания происходит их обратное развитие.
Вилочковая железа к рождению ребенка хорошо развита и является центральным органом иммунитета. В возрасте от 1 до 3 лет происходит увеличение ее массы. С началом полового созревания происходит обратное развитие железы (инволюция).
Селезенка является одним из периферических органов иммунитета. В ней происходит образование лимфоцитов, разрушение эритроцитов и тромбоцитов, накопление железа, синтез иммуноглобулинов. Она является депо крови.
|
|
|
