 |
Внутреннее исследование трупа.
|
|
|
|
Внутреннее исследование трупа должно быть максимально полным, В обязательном порядке исследуют полость черепа, грудную и брюшную полости. Позвоночник и спинной мозг подлежат исследованию при наличии их повреждений или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падении с различной высоты, в остальных случаях - при наличии показаний.
Последовательность исследования и описания полостей и органов определяется судебно-медицинским экспертом. Оно может производиться как по ходу вскрытия, так и по системам органов (ЦНС, сердечно-сосудистая и т.д.).
Анатомические разрезы, отсепаровка мягких тканей, выделение и исследование внутренних органов производятся самым экспертом. Распил костей черепа, позвоночника и выделение других костей скелета может производить санитар под руководством эксперта и обязательно в его присутствии.
При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно производят соответствующую пробу (делают проколы в плевральные полости или желудочков сердца под водой). Перед проведением пробы целесообразно произвести рентгенографию.
При исследовании трупов женщин фертильного возраста, умерших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, проведение пробы на воздушную эмболию обязательно. Проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.).
Разрезы мягких тканей производят по возможности, не затрагивая наружные повреждения, операционные раны, свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники и др., а также инородные предметы, оставшиеся в ранах.
|
|
|
Вскрытие шеи, грудной и брюшной полости производят разрезом мягких тканей по средней линии от верхнего края щитовидного хряща до лобка, обходя пупок слева. Иногда в косметических целях грудную клетку и живот вскрывают Т - образным разрезом, проводя горизонтальный разрез по ключицам.
Брюшная полость вскрывается путем рассечения брюшины ниже мечевидного отростка грудины и продолжением разреза до лобка. Ниже реберной дуги поперечными разрезами рассекаются прямые мышцы живота, чем обеспечивается широкий доступ в брюшную полость. Сдвинув большой сальник кверху, исследуют брюшную полость и полость малого таза.
На груди мягкие ткани отсепаровывают до ребер. Пересекают хрящевые части ребер на границе с костной частью, рассекают грудино-ключичные сочленения, первое ребро возле грудины, отсепаровывают загрудиннные ткани и извлекают грудину. Так открывается доступ к исследованию поверхности органов и содержимого плевральной полости. Затем отсепаровывают кожу на шее, пересекают кивательные мышцы в местах прикрепления к грудине и ключицам, определяется состояние органов и тканей шеи.
После вскрытия полостей отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожно-жирового слоя, наличие (отсутствие) травматических или патологических изменений.
До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения органов, пороки развития; степень выполнения легкими плевральных полостей; высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевральной и брюшной полостях; состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов, области солнечного сплетения; вздутие или спадение желудка и петель кишечника; степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают наличие или отсутствие постороннего запаха от полостей органов.
|
|
|
Для установления или исключения тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят на месте вскрытие и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии либо соответственно гортани и трахеи.
При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник.
При подозрении на утопление запрещается обмывать водой инструменты, перчатки и органы трупа до взятия материала для исследования на наличие планктона.
Известны разные способы извлечения из трупа и порядка исследования внутренних органов. Из них более известными являются следующие:
1. Метод Шора, по которому внутренние органы извлекаются единым комплексом и исследуются без отделения от органокомплекса. После исследования орган может быть отделен для взвешивания.
2. Метод Абрикосова - предусматривает извлечение и исследование органов в пяти топографических комплексах: а) органы шеи с органами грудной клетки; б) кишечник; в) селезенка; г) печень с желудком, 12-ти перстной кишкой и поджелудочной железой; д) почки с надпочечниками, мочеточники, органы малого таза.
3. Метод Вирхова - каждый орган извлекается и исследуется отдельно.
4. Метод Киари - Мареша, которым рекомендуется внутренние органы вскрывать и исследовать на месте, без извлечения из трупа, и только потом извлекают для детального исследования, взвешивания и измерения.
5. Метод Лютеля, по которому органы выделяются единым комплексом, затем отсекаются и исследуются отдельно.
При использовании любого метода исследования важно обеспечить хороший доступ к органам, возможность их детального исследования и при необходимости, сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями.
Судебными медиками Р Б чаще других используется метод Шора. Извлечение органов осуществляется полной эвисцерацией (всех органов в едином комплексе). Данный метод обеспечивает соблюдение вышеназванных условий исследования органов.
После извлечения все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезе. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, легкие (раздельно), печень, селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии их патологии.
|
|
|
При исследовании головы мягкие ткани рассекаются от одного сосцевидного отростка до другого через темя. Кожно-мышечные лоскуты отсепаровываются и заворачиваются один кпереди до надбровных дуг, второй назад до наружного затылочного бугра. Отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов, их цвет, влажность, кровенаполнение, наличие или отсутствие кровоизлияний, их локализацию, состояние височных мышц (с поверхности и на разрезе). Выпиливается фрагмент свода черепа. Измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследуют повреждения свода черепа. Отмечают состояние швов черепа.
Исследуется и описывается твердая мозговая оболочка, ее целостность, цвет, напряжение, кровенаполнение сосудов, содержимое синусов. Описывают мягкие мозговые оболочки, их прозрачность, влажность, блеск, кровенаполнение сосудов, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Сосуды основания мозга, эластичность стенок, патологические изменения. Отмечают вес головного мозга, симметричность полушарий, вид извилин и борозд, содержимое всех желудочков, количество, прозрачность, цвет спинномозговой жидкости, характер сосудистых сплетений. Вид белого и серого вещества на разрезах, блеск, влажность, кровенаполнение. Свойства коры и белого вещества мозжечка, варолиева моста, продолговатого мозга, называются очаговые изменения мозга (размягчения, опухоли, кровоизлияния), их локализация, размеры, цвет. Величина, плотность гипофиза, рисунок и цвет его на разрезе.
После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, вскрывают придаточные полости лобной и основной кости, полость среднего уха, описывают характер содержимого.
|
|
|
Для исследования спинномозгового канала и его содержимого производят разрез кожи спины по средней линии, мягкие ткани вокруг позвоночника отсепаровывают. Дужки позвонков распиливают пилой. Выпиленные фрагменты позвонков с остистыми отростками удаляют, пересекают нервные корешки и "конский хвост" и извлекают спинной мозг с твердой мозговой оболочкой. Описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах (рисунок, повреждения, очаговые изменения, их локализация). Осматривают позвонки и межпозвоночные диски со стороны позвоночного канала и отмечают особенности. Исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов, связок, переломов.
Вскрывают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие или отсутствие их патологической извилистости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов; осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний.
Исследуют язык, миндалины, вход в гортань и пищевод, дыхательное горло, глотку, щитовидную и паращитовидные железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани, при подозрении на повреждение производят рентгенографию.
Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, исследование зобной железы, легких, сердца, аорты, пищевода и бронхов.
Осматривают легочную плевру, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию.
Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие или наличие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки. Обращают внимание на цвет легких с поверхности и на разрезах, степень воздушности и кровенаполнение легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.
Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки, периметр аорты над клапанами, исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии легочной патологии производят раздельное взвешивание отделов сердца.
|
|
|
Очередность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства производятся по усмотрению эксперта и в зависимости от конкретных обстоятельств.
Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (характер, запах, консистенцию), состояние, цвет слизистой оболочки, выраженность складчатости, входа и выхода, наличие кровоизлияний, язв, рубцов и др.
Вскрывают кишечник на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого по отделам, состояние слизистой оболочки (ее цвет, набухание, выраженность пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, кровоизлияния), отмечают расположение и вид червеобразного отростка.
При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников определяют их форму и размеры, указывают цвет, плотность ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.
При исследовании почек определяют их размеры, массу, плотность, их поверхность (гладкая, зернистая, дольчатая), ее цвет. Цвет и вид ткани на разрезе, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок. Определяют проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки. При исследовании мочевого пузыря определяют количество, характер, цвет мочи, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.
У женщин описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки, наружного зева, вид губ шейки матки, содержимое полости матки, цвет слизистой оболочки шейки и тела матки. Отмечают толщину стенки матки в области дна, плотность стенок, их цвет, проходимость маточных труб. При наличии беременности подробно описывается плодное яйцо. Описываются яичники, их размеры, форма, вид и цвет на разрезе, характер желтого тела (беременности, менструальное, свежее, старое, размеры).
При наличии в матке посторонней жидкости ее направляют на судебно-химическое исследование.
У мужчин описывается предстательная железа, размеры, плотность, цвет и вид на разрезе; форма яичек, размеры, консистенция, цвет на разрезе яичек и придатков.
При исследовании костей таза определяют нет ли повреждений в области крестцово-подвздошных сочленений, отмечают наличие или отсутствие крови в их просвете, осматривают боковые массы крестца, крылья подвздошных костей и кости переднего полукольца.
Результаты вскрытия трупа могут быть существенно дополнены специальными лабораторными исследованиями. Для производства их в ходе исследования трупа изымаются различные объекты. Что и в каких случаях изымается от трупа - описано в "Правилах судебно-медицинской экспертизы трупа в Республике Б" (1999 г).
1. Кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этилового алкоголя во всех случаях смерти (за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно находящихся в стационаре, и малолетних детей).
2. Кровь для определения антигенной принадлежности по системе АВО (Н) и другим системам - при насильственной смерти, сопровождавшейся наружными повреждениями или кровотечением; убийствах или подозрениях на них; половых преступлениях или подозрениях на них; исследовании трупов неизвестных лиц.
3. Кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования - во всех случаях смерти; после фиксации и вырезки проводят при необходимости исследование либо вырезанные кусочки хранятся в архиве без проведения исследования; срок хранения архива предусмотрен соответствующими Правилами.
4. Органы и ткани трупа для определения наличия и количественного содержания отравляющих веществ - при подозрении на отравление химическими веществами, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях; перечень изымаемых органов и тканей, необходимых для проведения судебно-химического анализа на ядовитые вещества различных групп, приведен в приложении № 2 "Правил".
5. Желчь или моча для определения категории выделительства.
6. Подногтевое содержимое пальцев рук - при убийстве или подозрении на него, половых преступлениях.
7. Тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружения спермы, изучения морфологических особенностей влагалищного эпителия и др. - при половых преступлениях или подозрении на них; при подозрении на совершение полового акта в извращенной форме берут тампоны и мазки со слизистой оболочки рта и прямой кишки у трупов обоего пола.
8. Волосы с головы (лобная, височные, теменная, затылочная области) и лобка для сравнительного исследования - при убийствах или подозрении на них; половых преступлениях или подозрении на них, транспортных травмах; повреждении волосистой части головы; исследовании трупов неизвестных лиц.
9. Волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (6-7-8- зубы на верхней челюсти) без болезненных изменений, фрагмент трубчатой кости с костным мозгом, мышечную ткань для определения группоспецифических антигенов при исследовании гнилостно измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц или, при необходимости, опознанных трупов.
10. Мазки - отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), легких и головного мозга для бактериологического и вирусологического исследований - во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостижной смерти взрослых.
11. Кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследований - при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений; при подозрении на ООИ взятие материала производят в установленном Министерством здравоохранения порядке, с участием врача-бактериолога.
12. Жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка либо 50-100 г костного мозга из бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон - при отсутствии четкой морфологической картины утопления; для контроля изымается легкое из того же трупа; одновременно извещают лицо, назначившее экспертизу трупа, о необходимости взятия 200-300 мл воды из водоема, в котором был обнаружен труп, и направлении его на исследование в лабораторию.
13. Кусочки из различных областей матки, труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования, содержимое полости и часть стенки матки для судебно-химического исследования, тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для цитологического исследования - при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом, дополнительно изымается материал для бактериологического исследования.
14. Одежда, кожа, части хрящей и кости с повреждениями, паренхиматозные органы с раневым каналом для медико-криминалистического исследования - при смерти от огнестрельного повреждения, повреждений острыми рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми предметами.
15. Костные останки скелетированных и неопознанных обгоревших трупов после исследования в морге - для определения вида, пола, возраста и роста погибшего.
16. При наличии соответствующего предписания кисти или пальцы рук с посмертными изменениями кожи концевых фаланг - для дактилоскопирования; отчлененная голова неопознанного трупа для последующего идентификационного исследования.
Объекты, предназначенные для направления в судебно-медицинскую лабораторию, изымают, упаковывают и опечатывают в соответствии с требованиями приложения № 2 к "Правилам". Заполняют соответствующий бланк (бланки) направления в лабораторию, в котором также указывают, кем и когда вынесено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа и вопросы из постановления, подлежащие разрешению при проведении экспертизы в подразделениях лаборатории.
По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы.
Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа и взятия материала на лабораторное исследование. По окончании экспертизы трупа консервация может быть проведена в установленном Законом порядке с разрешения руководителя экспертного подразделения (управления).
В случае установления при экспертизе трупа насильственной смерти от повреждений, отравления, осложнений внебольничного аборта и т.д., о чем не было известно лицу, назначившему экспертизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об установленной причине смерти.
При обнаружении нераспознанного при жизни острозаразного заболевания (сыпной, брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др.) эксперт или заведующий отделом (отделением) срочно извещает об этом в письменном виде соответствующий центр гигиены и эпидемиологии. При обнаружении признаков ООИ экстренно извещают местный отдел здравоохранения.
При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов диагностики и лечения эксперт должен известить об этом местный орган здравоохранения и, с разрешения следователя в целях исключения разглашения данных предварительного следствия, принять меры к обсуждению случая на судебно-медицинской клинико-анатомической конференции.
Результаты судебно-медицинской экспертизы трупа оформляется документом, именуемым "Заключение эксперта".
В день окончания судебно-медицинского вскрытия трупа заполняется и выдаётся ″Врачебное свидетельство о смерти″ (″Врачебное свидетельство о пренатальной смерти"). Порядок их заполнения и выдачи определён соответствующими инструкциями.
|
|
|
