 |
Приложение 1. Искитимский филиал. Государственного автономного профессионального. образовательного учреждения. Новосибирской области
|
|
|
|
Приложение 1
Искитимский филиал
Государственного автономного профессионального
образовательного учреждения
Новосибирской области
«Новосибирский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Каплин Виктор Александрович 43 года
Врачебный диагноз: Хронический панкреатит
Сестринский диагноз: Хронический панкреатит
Курировала студент (ка):
Фейзиева Самира 231 группы
Специальность Сестринское дедо
Преподаватель:
Коваленко Наталья Сергеевн
Искитим, 2022год
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения Искитимская центральная городская больница
Дата поступления 17. 04. 2022г
Отделение Терапевтическое палата 107
Пациент Каплин Виктор Александрович
Возраст 43 года
Постоянное место жительства г. Искитим
Место работы ООО«РУСАВТО», профессия- водитель, должность
- руководитель.
Телефон экстренной связи 89134668064
Кем направлен: Бригадой скорой помощи
Клинический диагноз: Хронический панкреатит
Развитие настоящего заболевания: Считает себя больным с 2020г, связывает с употреблением алкоголя, обострения ХП случаются через каждые 3 месяца, принимает Мезим –форте и спазмалгон, связывает обострение ХП в настоящее время с употреблением жирной пищи и вредными привычками.
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т. д: нет
|
|
|
Перенесённые заболевания:
(болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет, травмы, операции, прочие)
нет
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра): 1. Внезапные острые эпигастральные боли обычно длительные, отдают в спину, распространяющихся на область левого и правого подреберья (линейное распространение боли), либо болей в левом подреберье с иррадиацией в спину (боли опоясывающего характера), левую лопатку, возникают после употребления в пищу острых, жареных блюд, алкоголя. Возникает через 1, 5-2 часа после обильной, жирной или острой еды.
2. Повышение температуры тела по вечерам
3. Рвота, чаще неукротимая, не приносящая облегчение
4. Снижение аппетита
5. Изо рта запах ацетона
6. Нарушена функция кишечника (жидкий или кашицеобразный стул), метеоризм.
|
ПОТРЕБНОСТИ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||
|
Субъективные данные | Объективные данные | ||||
| 1. ДЫХАНИЕ | |||||
| Одышка: нет Кашель: нет Мокрота: нет Требуется ли специальное положение в постели нет Дополнения/Замечания сестры: У пациента с дыхательной системой все в норме | Окраска кожных покровов и слизистых- обычная Частота дыхания 18\мин запах (да) Пульс 80 в мин.; ритмичный, АД 130\80мм рт. ст.
| ||||
|
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ |
| ||||
| Жажда: нет Аппетит (понижен) Погрешности в диете: да Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) Сухость во рту: нет Способность самостоятельно питаться да Дополнения/Замечания сестры Из-за болей в эпигастральной области аппетит у пациента понижен | Диета № 5П
Рост 185 Вес 120 Должный вес 95 Суточное потребление жидкости 1 литр Характер рвотных масс- с примисью желчи Зубные протезы (нет) Нарушение жевания (нет) Нарушение глотания ( нет) Гастростома (нет)
| ||||
|
3. ВЫДЕЛЕНИЕ | |||||
| Характер стула (жидкий) Патологические примеси - нет Недержание кала - нет Мочеиспускание (нормальное) Суточное количество 1800 Встает ночью - да Способность самостоятельно пользо-ваться туалетом - да |
Вздутие живота (да) Характер мочи (темно-желтая) Катетер -нет Цистостома -( нет)
Отеки- нет
| ||||
| Субъективные данные |
Объективные данные |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
|
4. СОН | |||||
| Сон ( прерывистый) Постельный комфорт - нет ________________________________ Дополнения/Замечания сестры Пациент плохо спит ночью из-за болей в эпигастральной области. |
Спит ночью - да
Днем - нет
| ||||
|
5. ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
|
| ||||
| Зуд - нет Заботится ли о своей внешности: да Способность самостоятельно прово-дить личную гигиену сохранена – да | Состояние кожи: (нормальная) Цвет (желтушность) Тургор- в норме Пролежни -нет Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) -нет Запах изо рта - да Запах ацетона Санитарная обработка (полная) | ||||
|
6. ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
|
| ||||
| Озноб: да Чувство жара: да |
Температура тела 38, 0 | ||||
|
7. БЕЗОПАСНОСТЬ
|
| ||||
| Факторы риска: Аллергия- нет Курение -да Алкоголь (избыточно) Падения возможны при ходьбе или с кровати - нет Частые стрессовые ситуации – да Отношение к болезни- адекватное Способность самостоятельно прини-мать лекарства - да Потребность в информации – да. Боли локализующиеся чаще всего в левом подреберье или в эпигастральной области, колющие, режущие, ноющие с иррадиацией в спину. Что дает облегчение- покой, холодный компресс на область ПЖ, применение спазмолитиков которые назначил врач. Дополнения/Замечания Сестры Боли связанные с приемом пищи, |
Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие -нет
Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да
| ||||
|
8. ДВИЖЕНИЕ
| ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||||
| Передвигается самостоятельно- да Ходит до туалета (да) Поворачивается в постели - да |
Двигательный режим ( палатный) Положение в постели (пассивное, вынужденное )
| ||||
|
9. ОБЩЕНИЕ
|
| ||||
| Семейное Положение - женат Поддержка семьи (да) Поддержка вне семьи-да Трудности при общении _-нет |
Сознание - сохранено Речь (нормальная) Память хорошая Зрение (нормальное) Слух (нормальный)
| ||||
|
10. ОТДЫХ И ТРУД |
| ||||
| Досуг -культурно-массовые мероприятия Трудоспособность (да) |
| ||||
|
11. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ | |||||
| Провалы в памяти -нет Концентрация внимания- нормальная | Сохранен интеллект -да Рассеянность- нет Сознание -нормальное Логика, мышление -нормальное Бред -нет Галлюцинации -нет | ||||
|
12. ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ | |||||
| Страх -есть Апатия- нет Волнение -нет Усталость -есть | Эмоциональная лабильность (да) Агрессия -нет | ||||
|
13. ОТНОШЕНИЕ К СВОЕМУ ЗДОРОВЬЮ | |||||
| Наличие патологических влечений ( нет) Алкоголизм -да Наркомания -нет Курение -да Дополнения/Замечания сестры – У пациента имеются вредные привычки | Тип реакции на заболевание: Адекватный (да)
| ||||
|
|
|
