Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента

Дата: 19. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 1 Динамика проблем пациента

Знакомство с пациентом, выявление его проблем: 1. Боль в эпигастральной области 2. Тошнота, рвота, диарея Приоритетная проблема: эпигастральная боль Данные осмотра:

АД 130/90
ЧДД 16
Р 76
Стул жидкий 5 раз\день

Диурез N

Независимые вмешательства: 1. Ознакомление с распорядком дня в отделении. 2. Осуществление ухода по приоритетной проблеме: ● Постельный режим, психический покой, накрыть пациента теплым одеялом ● Обеспечение рационального питания ● Проветривание палаты, влажная уборка, смена постельного и нательного белья, гигиенический уход 3. Беседа с родственниками о передаваемых продуктах. Взаимозависимые вмешательства: 1. Объяснить подготовку к сдаче следующих анализов: ОАК, ОАМ, БАК, общий анализ кала, УЗИ, КТ. 2. Рассказать цель исследований: УЗИ, КТ. 3. Обеспечить холод, голой, покой поджелудочной железы Зависимые вмешательства: 1. Выполнение назначений врача. 2. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств. 3. Объяснила правила приема назначенных лекарственных средств.

Дата: 20. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 2 Динамика проблем пациента

Состояние без изменений: 1. Боль в эпигастральной области 2. Тошнота, рвота, диарея Приоритетная проблема: эпигастральная боль. Данные осмотра:

АД 130/80
ЧДД 16
Р 76
Стул жидкий 5 раз\день

Диурез N

Независимые вмешательства: 1. Осуществление ухода по приоритетной проблеме: ● Постельный режим, психический покой, накрыть пациента теплым одеялом ● Обеспечение рационального питания ● Придать пациенту удобное положение в постели ● Приложить холод ● Проветривание палаты, влажная уборка, смена постельного и нательного белья, гигиенический уход 2. Беседа с родственниками о передаваемых продуктах и диете 5 П Взаимозависимые вмешательства: 1. Забор анализов ОАК, ОАМ, БАК, общий анализ кала, УЗИ 2. Обеспечить холод, голой, покой поджелудочной железы Зависимые вмешательства: 1. Выполнение назначений врача. 2. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств. 3. Объяснила правила приема назначенных лекарственных средств.

Дата: 21. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 3 Динамика проблем пациента

Состояние улучшилось: 1. Боль в эпигастральной области немного спала 2. Тошнота, рвота присутствует Приоритетная проблема: эпигастральная боль.

АД 120/80
ЧДД 19
Р 78
Стул N

5. Диурез N

Н/в:

Находиться рядом с пациентом.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Обеспечение психического покоя.
Следить за общим состоянием пациента.

В/з: 5. Обеспечить судном для рвотных масс 6. По назначению врача противорвотные препараты З/в: 1. По назначению врача обеспечить питание по диете 5п. 2. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств.

Дата: 22. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 4 Динамика проблем пациента

Состояние улучшилось: 1. Боль в эпигастральной области уменьшилась 2. Тошнота, рвота немного прошла 3. Температура тела повышена Приоритетная проблема: эпигастральная боль.

АД 120/60
ЧДД 19
Р 78
Стул N

5. Диурез N 6. Температура тела 38 градусов

Н/в:

Находиться рядом с пациентом.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Обеспечение психического покоя.
Следить за общим состоянием пациента.
Обильное питье
Измерять температуру тела каждые 2 часа

В/з: 7. Применения холода со льдом или компресса 8. По назначению врача жаропонижающие препараты З/в: 1. Следить за состоянием пациента 2. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств.

Дата: 23. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 5 Динамика проблем пациента

Состояние улучшилось: ● аппетит немного появился. ● стул в норме. ● Температура тела постепенно нормализовалась ● Боли в эпигастральной области прошли ● данные осмотра:

АД 110/80
ЧДД 19
Р 78
Стул N

5. Диурез N 6. Температура тела 37 градусов

Н/в:

Находиться рядом с пациентом.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Обеспечение психического покоя.
Следить за общим состоянием пациента.

В/з: 5. По назначению врача диета 5п З/в: 1. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств.

Дата: 24. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 6 Динамика проблем пациента

Состояние улучшилось: ● аппетит немного появился. ● стул в норме. ● Температура тела нормализовалась ● Боли в эпигастральной области прошли ● данные осмотра: АД 125/86 ЧДД 18 Р 77 Стул N Диурез N Темп. тела 36, 6 градусов

Н/в:

Находиться рядом с пациентом.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Обеспечение психического покоя.
Следить за общим состоянием пациента.

В/з: 5. По назначению врача диета 5п З/в: 1. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств. 2. Строго соблюдать назначения врача

Дата: 25. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 7 Динамика проблем пациента

Состояние улучшилось: ● аппетит немного появился. ● стул в норме. ● Боли в эпигастральной области прошли ● Беспокоит плохой сон ночью ● данные осмотра: АД 125/86 ЧДД 18 Р 77 Стул N Диурез N

Н/в:

Находиться рядом с пациентом.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Обеспечение психического покоя.
Следить за общим состоянием пациента.
Исключить внешние раздражители в палате пациента

В/з: 6. По назначению врача диета 5п 7. По назначению врача выдать успокаивающее средство З/в: 1. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств. 2. Строго соблюдать назначения врача

Дата: 26. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 8 Динамика проблем пациента

Состояние улучшилось: ● аппетит немного появился. ● стул в норме. ● Беспокоит плохой ночной сон ● Появились боли в эпигастральной области ● Тошноты и рвоты нет ● данные осмотра: АД 120/70 ЧДД 18 Р 77 Стул N Диурез N

Н/в:

Находиться рядом с пациентом.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Обеспечение психического покоя.
Следить за общим состоянием пациента.

В/з: 5. По назначению врача диета 5п 6. По назначению врача выдать успокаивающее средство 7. Организовать консультацию с психотерапевтом З/в: 1. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств. 2. Строго соблюдать назначения врача

Дата: 27

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 9 Динамика проблем пациента

Состояние улучшилось: ● аппетит хороший. ● стул в норме. ● Сон нормализовался ● Боли в эпигастральной области прошли ● данные осмотра: АД 125/90 ЧДД 17 Р 60 Стул N Диурез N

Н/в:

Находиться рядом с пациентом.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Обеспечение психического покоя.
Следить за общим состоянием пациента.
Исключить внешние раздражители в палате пациента

В/з: 6. По назначению врача диета 5п З/в: 1. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств. 2. Строго соблюдать назначения врача

Дата: 28. 04. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 10 Динамика проблем пациента

Состояние улучшилось: ● аппетит хороший. ● стул в норме. ● Температура тела нормализовалась ● Боли в эпигастральной области прошли ● данные осмотра: АД 130/80 ЧДД 20 Р 80 Стул N Диурез N

Н/в:

Находиться рядом с пациентом.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Обеспечение психического покоя.
Следить за общим состоянием пациента.
Исключить внешние раздражители в палате пациента

Дата: 29

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 11 Динамика проблем пациента

Состояние удовлетворительное: ● аппетит в норме; ● стул в норме; ● боли в эпигастральной области не беспокоят ● объективные данные:

АД 120/80
ЧДД 18
Р 75
Стул N
Диурез N

Наблюдается динамика проблем Рекомендации по соблюдению диеты, физической активности, режиме сна

Н/в:

Контроль соблюдения режима.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Контроль осуществления гигиенического ухода.
Контроль приема пищи.
Контроль передач.
Контроль режима физических нагрузок и отдыха.

В/з: 1. Контроль за диетой 5П З/в:

Строгое выполнение назначений врача
2. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств.

Дата: 30

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 12 Динамика проблем пациента

Состояние удовлетворительное: ● аппетит в норме; ● стул в норме; ● объективные данные:

АД 130/80
ЧДД 16
Р 79
Стул N
Диурез N

Наблюдается динамика проблем Рекомендации по соблюдению диеты, физической активности, режиме сна

Н/в:

Контроль соблюдения режима.
Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка).
Контроль осуществления гигиенического ухода.
Контроль приема пищи.
Контроль передач.
Контроль режима физических нагрузок и отдыха.

В/з: 1. Контроль за диетой 5П З/в:

Строгое выполнение назначений врача

2. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств.

Дата: 01. 05. 20022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 12 Динамика проблем пациента

Состояние удовлетворительное: ● аппетит в норме; ● стул в норме; ● объективные данные: АД 120/60 ЧДД 16 Р 75 Стул N Диурез N Наблюдается динамика проблем Рекомендации по соблюдению диеты, физической активности, режиме сна

Контроль приема пищи.
Контроль передач.
Контроль режима физических нагрузок и отдыха.

В/з: 1. Контроль за диетой 5П З/в:

Строгое выполнение назначений врача

2. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств.

Дата: 02. 05. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 13 Динамика проблем пациента

Состояние удовлетворительное: ● аппетит в норме; ● стул в норме; ● тошноты, рвоты нет ● эпигастральные боли прошли ● объективные данные: АД 120/85 ЧДД 16 Р 60 Стул N Диурез N Наблюдается динамика проблем Рекомендации по соблюдению диеты, физической активности, режиме сна

Н/в: 1. Контроль соблюдения режима. 2. Контроль санитарно – гигиенического состояния палаты (проветривание, влажная уборка). 3. Контроль осуществления гигиенического ухода. 4. Контроль приема пищи. 5. Контроль передач. 6. Контроль режима физических нагрузок и отдыха. В/з: 1. Контроль за диетой 5П З/в:

Строгое выполнение назначений врача

2. Раскладка, раздача и контроль приема лекарственных средств.

Дата: 03. 05. 2022

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 14 Динамика проблем пациента

объективные данные: 1. АД 121/83 2. ЧДД 16 3. Р 78 4. Стул N 5. Диурез N Жалобы отсутствуют: ● по всем проблемам пациента был достигнут положительный результат. ● за время нахождения в стационаре пациент соблюдал режим и диету; правильно принимал лекарственные средства; выполнял рекомендации по подготовке к назначенным обследованиям. У пациента сформировалась потребность вести здоровый образ жизни.

Независимые вмешательства: 1. Было проведено обучение по индивидуальному плану; 2. Даны рекомендации при выписке (по режиму физических нагрузок и диете 5п) Положительная динамика проблем пациента обеспечена совокупностью независимых, взаимозависимых и зависимых вмешательств.

Сестринская карта динамического наблюдения за пациентом

Дата курации	19 апреля	20 апреля	21 апреля	22 апреля	23 апреля	24 апреля	25 апреля	26 апреля	27 апреля	28апреля-3мая
День пребывания в стационаре										10-14
Вес
Рост
Осмотр на педикулез	+	-	-	-	-	+	-	-	-	+
Сознание:
ясное	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
спутанное	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
отсутствует	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
1. Дыхание ЧД
1. 1. Одышка	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
1. 2. Мокрота	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
1. 3. Кашель	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
1. 4. Использование кислорода	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
1. 5. Специальное положение в постели	+	+	+	-	-	-	-	-	-	-
2. Питание и питье:
2. 1. жажда	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
2. 2. аппетит	-	-	-	-	-	-	+	+	+	+
2. 3. изжога, отрыжка	+	+	+	-	-	-	-	-	-	-
2. 4. тошнота, рвота	+	+	+	+	-	-	-	-	-	-
2. 5. сухость во рту	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
2. 6. самостоятельно	-	-	+	+	+	+	+	+	+	+
2. 7. требует помощи	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-
2. 8. питье (количество)	1л	1л	1л	1л	1. 5л	2л	1. 8л	2л	1. 5л	2л
3. Выделения
3. 1. кратность стул (частота, характер)	4 р\день Жидкий- пенистый	3р\день Жидкий- неоднотонный	2р\день Жидкий- неоднотонный	1р\день Однотонный, оформлен	1р\день Однотонный, оформлен	1р\день Однотонный, оформлен	1р\день оформлен	1р\день Однотон. оформлен	1р\день оформлен	1р\день оформлен
3. 2. использование слабительного	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
3. 3. мочеиспускание (частота)
недержание мочи	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
3. 4. суточный диурез
3. 5. встает ночью	+	+	+	-	+	+	-	-	-	-
4. Сон
4. 1. Нормальный	-	-	-	-	+	+	+	+	+	+
4. 2. Нарушенный	+	+	+	+	-	-	-	-	-	-
5. Личная гигиена
5. 1. самостоятельно	-	-	+	+	+	+	+	+	+	+
5. 2. требует помощи	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-
5. 3. гигиена полости рта	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
5. 4. купание: душ, ванна	-	-	+	+	+	+	+	+	+	+
5. 5. кожные покровы без изменений	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
5. 6. Дефекты: (язвы, сухость, риск появления пролежней)	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
5. 7. Цвет - бледный	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
гиперемированный	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
цианотичный	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
6. Температура тела	38. 3	37. 5	36. 4	36. 7	36. 6	36. 2	36. 9	36. 5	36. 6	36. 6
7. Безопасность	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
7. 1. способность самостоятельно принимать лекарства	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
7. 2. боль (локализация, интенсивность)	Острая В верх. половине живота	Ноющая Внезапная В эпигастр. области	Интенсив острая В эпигастр. области	Интенсив острая В эпигастр. области	Интенсив острая В эпигастр. области	Интенсив острая В эпигастр. области	Интенсив острая В эпигастр. области	Интенсив острая В эпигастр. области	Боли прошли	Боль прошла
8. Двигательная активность
8. 1. самостоятельно	-	+	+	+	+	+	+	+	+	+
8. 2. требуется помощь	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
8. 3. Двигательные отклонения (костыль, трость, кресло-каталка)	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
8. 4. Риск падения	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
9. Общение	₊	+	+	+	+	+	+	+	+	+
9. 1. сознание	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
9. 2. речь	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
9. 3. память	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
9. 4. слух	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
9. 5. зрение	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
9. 6. трудности в общении	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
10. Отдых и труд	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
10. 1. в кровати	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
10. 2. предпочтительный вид отдыха	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
10. 3. досуг	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
11. Психологический портрет
11. 1. Навязчивые состояния	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
11. 2. Эмоциональное настроение	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
11. 3. Психологическое состояние	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
12. Эмоциональное состояние	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
13. Отношение к своему здоровью	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Учитывая индивидуальные особенности, заболевание, уровень осведомленности, пожелания пациента, составьте сестринский план обучения вашего пациента (или его родственников). В него должны войти темы бесед (лекции) необходимые, по вашему мнению, для того, чтобы поднять уровень информированности пациента, уровень его мотивации к участию в процессе лечения, а, следовательно, и к повышению качества жизни. Одну из бесед представьте в виде тезисов.

Темы бесед:

· в формате диагностической деятельности

Диспансерное наблюдение: При частых рецидивах и наличии осложнений необходимо проходить осмотр у терапевта или гастроэнтеролога 4 раза в год, а в стадии стойкой ремиссии — 2 раза в год. После купирования обострения — 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3-6 месяцев. Снятие с учета производится не ранее чем через 3 года при отсутствии обострений. 1 раз в год делать УЗИ брюшной полости, КТ, рентген живота, сдавать анализы ОАК, ОАМ, БАК.

· в формате лечебной деятельности

Диета 5п

Уменьшить объём потребляемой пищи. Частое и дробное питание (5 - 6 раз в день), прием механически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 ч до сна.

Увеличить потребление белка.

Уменьшить потребление жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты).

Исключить употребление очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

Избегать раздражающих продуктов (кислые фруктовые соки, соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, перец, чеснок, алкоголь и др. ).

Не употреблять продукты питания, усиливающих газообразование.

· в формате реабилитационной деятельности

Физические нагрузки: в период ремиссии при хроническом панкреатите разумные физические нагрузки полезны для здоровья пациента. От этого улучшается кровоток в органах брюшной полости. Рекомендованные упражнения:

Нужно на вдохе выпячивать живот и опускать диафрагму, а во время выдоха живот надо опустить, а диафрагму, наоборот, поднять.

При обратном дыхании нужно подтягивать живот на вдохе и опускать на выдохе, прилагая максимально возможное мышечное усилие.

Нужно встать, поставив ноги вместе, а руки выставив перед собой. Взмахом левой ноги надо достать до правой кисти, затем правой ногой до левой кисти.

Сесть, вытянув конечности прямо перед собой, а руки поднять вверх. Нужно выполнять подтягивания коленей обеими руками к груди.

Лечь на спину и положить руки под голову, ноги согнуть в коленках. Выполнять подъемы таза.

· в формате профилактической деятельности

Рекомендации по образу жизни:

-Спать не менее 8-10 часов.

-Отказаться от посменной работы и командировок.

-Санация полости рта.

-Снизить массу тела при ожирении

-Не есть перед сном, не лежать после еды.

-Избегать тесной одежды, тугих поясов.

Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

Осуществлялся комплекс мероприятий по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима, участие в диспансеризации. Посещать школу здоровья «хронического панкреатита»

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 12 131415 16 17 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: