Структура психологического портрета

Структура психологического портрета

 

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

I. Психологические состояния:

1. познавательные процессы:

- уровень образования, культуры общения (интеллект);

- достаточность концентрации внимания, рассеянность;

- наличие ошибок и провалов в памяти;

- ясность сознания;

- логичность мышления;

- наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

- страх (робость, боязнь, ужас); - средний

- печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь); -средний

- тревога (обеспокоенность, встревоженность); -высокий

- волнение (взволнованность); -высокий

- надежда (ожидание); -высокий

- изменчивость настроения (эмоциональная лабильность); -низкий

- обида (оскорбленность); -низкий

- агрессия (агрессивность, враждебность); -низкий

- усталость (утомление, переутомление, астемия); -средний

- апатия (равнодушие, вялость, безразличие); -низкий

- доверие (вера); -высокий

- искренность (откровение, открытость). –высокий

 

II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений.

- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

- конфликты в семье, на работе, в учебных заведениях;

- одиночество;

- неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоопека, гиперопека, эмоциональное неприятие, жестокость, завышенные требования, потворство);

- воспитание в неполной семье;

- неудовлетворенность профессиональной деятельностью, отношениями на работе;

- безработица.

III. Отношение к своему здоровью:

- занятия спортом, гиподинамия; -нет

- наличие патологических влечений (алкоголизм, ожирение, курение);

- тип реакции на болезнь (гармоничный, меланхолический).

Психологический портрет

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

I. Психологические состояния:

1. Познавательные процессы: высокий

2. Эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений - средний

III. Отношение к своему здоровью: высокий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нарушенные потребности	Проблемы пациента
1. Питание и питье	1. 1. Отсутствие аппетита 1. 2. Несоблюдение диеты 1. 3. Тошнота 1. 4. Отрыжка 1. 5. Избыточный вес
2. Спать	1. 1. Прерывистый ночной сон вследствие боли в эпигастральной области
выделять	1. 1. Учащенный жидкий стул        1. 2. Стул нарушен
быть здоровым	1. 1. Употребление алкоголя и курение      1. 2. Интоксикация      1. 3. Лихорадка      1. 4. Острая боль в эпигастрии
Гигиена и смена одежды	1. 1 Дефицит самоухода вследствие слабости
Безопасность	1. 1 Небрежное отношение к своему здоровью 1. 2 Периодические сильные боли в эпигастральной области
Общение	1. 1 Психо-эмоциональный дискомфорт

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

 

1. Настоящие проблемы пациента(Приоритетная проблема ): внезапные острые эпигастральные боли, распространяющиеся на область левого и правого подреберья (линейное распространение боли), либо болей в левом подреберье с иррадиацией в спину -боли опоясывающего характера, тошнота и рвота, повышенная температура тела, плохой сон.

1. 2. Проблемы второго проблемы: Не мотивирован к соблюдению диеты, снижение аппетита, прерывистый ночной сон, небрежное отношение к здоровью, тяжесть в животе, слабость, утомляемость, снижение массы тела, отрыжка неприятным запахом, появление на коже красноватых пятен остающихся при надавливании, ноющие боли в верхней части живота опоясывающие, усиливаются через 40 минут после приема пищи, диарея, диспепсические явления, вздутие живота

1. 3. Потенциальные проблемы: Сахарный диабет 2 типа, механическая желтуха, дуоденальная непроходимость, свищи, протяжной стеноз общего желчного протока, кровотечения из желудка и кишечника, так как панкреатит часто приводит к эрозиям и язвам в слизистой этих органов, образование ложных кист поджелудочной железы, панкреатический асцит.

 

Каплин Виктор Александрович

Терапевтическое отделение палата 107 Дата" 19" апреля 2022 г.

Индекс - 633200

Проблема – боль в эпигастральной области

 

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства			Результат
		зависимые	взаимозависимые	независимые
	В течении двух часов пациент отметит уменьшение боли.   Симптомы заболевания купируются ко дню выписки, самочувствие больного улучшиться.	1. Строгое соблюдение назначений врача, подготовка и осуществление назначений врача: постановка в/м, в/в, инъекций, проведение медикаментозной терапии 2. Организовать назначенное лечебное питание; 3. Резжим физических нагрузок- постельный 4. Диета 5П 5. Медикаментозное лечение: Дюспаталин, баралгин	1. Соблюдение санэпидрежима, 2. Контроль температуры тела пациента, ЧСС, ЧДД, АД, контроль диеты 5П. 3. На верхнюю половину грудной клетки и правую подреберную область медсестра положит пациенту холод (за счет этого уменьшиться секреция ферментов железы). 4. Подготовка пациента к обследованиям- ОАК, ОАМ, ЭКГ, УЗИ поджелудочной железы. 5. По назначению врача введение спазмолитических препаратов (Папаверин, Дюспаталин) 2% мл, в ампулах в\м по 2 мл, 1 раз в день), анальгетики (Анальгин, Баралгин). При резких болях вспрыскивать наркотик промедол по назначению врача. Обезболивание	1. Обеспечить доступ свежего воздуха, придать пациенту удобное положение в кровати, проветривание палаты, психологическая поддержка, смена нательного и постельного белья, контроль передачек от родственников, провести беседу с родственниками о питании. 2. Контроль над составом продуктов, и их правильности приготовления. 3. Беседа с пациентом о пагубном влиянии алкоголя на поджелудочную железу и ведение здорового образа жизни (ЗОЖ). 4. Создание лечебно –охранительного режима, в питьевом режиме минеральная вода или отвар из шиповника. 5. Рекомендовать школу здоровья «Хронического панкреатита». 6. Следить за тем, чтобы больной соблюдал лечебно – охранительный режим; - следить за соблюдением диеты № 5 7. Проводить беседы о сути его болезни и осложнениях; 8. Рассказать о назначенных лекарственных препаратах и правилам их приема;	В течении двух часов пациент отметил уменьшение боли. Симптомы заболевания купировались к моменту выписки, самочувствие больного улучшилось   Цель достигнута

Проблема - тошнота, рвота

 

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства
		зависимые	взаимозависимые	независимые
	Пациент отметит улучшение самочувствия через час. Урежение приступов тошноты, рвоты	1. Строгое соблюдение назначений врача, подготовка и осуществление назначений врача: проведение медикаментозной терапии. 2. Медикаменты: Церукал	1. По назначению врача дать пациенту 2таблетки церукала. 2. Контроль дозировки, эффективности препарата, побочного действия. Доложить обо всех изменениях врачу. 3. Информировать лечащего врача о типе, количестве и частоте рвотных пузырьков у пациента 4. Подача пациенту специальной емкости для сбора рвотных масс 5. Обучение пациента и его семьи ведению дневника (для записи причины возникновения боли, тошноты, рвоты и их продолжительность ) 6. Перейти на лечебное питание по назначению врача диета5П. 7. Ежедневное наблюдение за состоянием пациента.	1. Создать спокойную обстановку в палате. 2. Исключить воздействие на больного резких и неприятных ему запахов. 3. Исключить из меню продукты, употребление которых усиливает тошноту и рвоту. 4. Провести гигиену полости рта. Ежедневное наблюдение за состоянием рта и языка. Смазывание губ вазелином. 5. Оставаться с пациентом, оказывать ему поддержку. 6. Провести беседу с пациентом и его родственниками о: необходимости соблюдения диеты; назначенных лекарственных препаратах и правилам их приема; сути заболевания, осложнениях; вреде курения; 7. Разъяснить пациенту важность своевременного и систематического приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты, режима труда и отдыха	Пациент отметил улучшение самочувствия через час     Цель достигнута

 

Проблема- повышенная температура тела

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства
		зависимые	взаимозависимые	независимые
	Температура тела постепенно нормализуется в течении 2х часов.	1. Строгое соблюдение назначений врача, подготовка и осуществление назначений врача: постановка в/м, в/в, инъекций, проведение медикаментозной терапии 2. Медикаменты по назначению врача: пацетамол	1. Соблюдение санэпидрежима, контроль температуры тела пациента каждые 2 часа, ЧСС, ЧДД, АД. 2. Ввести лекарственные средства по назначению врача (парацетамол, аспирин 1 таб) 3. Приложить ко лбу холодный компресс\пузырь со льдом. 4. Контроль состояния кожи 5. Рекомендовать пить до 2 литров жидкости в день. Определять массу тела. Контроль диуреза. 6. Организовать консультация врача. 7. Рекомендовать ограничение физической активности -по назначению врача	1. Обеспечить доступ свежего воздуха, придать пациенту удобное положение в кровати. 2. Рекомендовать х\б постельное белье и одежду. 3. Помощь в самоуходе, личной гигиене. 4. Обеспечить смену нательного и  постельного белья пациента по мере загрязнения - для соблюдения правил личной гигиены пациента; 5. Обеспечить регулярное  подмывание пациента и смазывание промежности 2-3 раза в день вазелиновым маслом - для соблюдения гигиены промежности; 6. Обеспечить пациента  мочеприёмником - для опорожнения мочевого пузыря; 7. Обеспечить дезинфекцию мочеприёмника - для соблюдения правил инфекционной безопасности; - Регулярное проветривание палату 3-4 раза в день по 30 минут - для обогащения воздуха кислородом; - Обеспечить психологическую  поддержку родственникам и пациенту - для облегчения страданий; - Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения - для профилактики осложнений.	Температура тела постепенно нормализовалась                           Цель достигнута.
	Способствовать улучшению сна в течении 2х дней	По назначению врача: Фенозепам о, 1 мг на ночь	Организовать консультацию психотерапевта	1. Обеспечить покой 2. За час до сна теплый чай 3. Обеспечить удобное положение в постели	В течении 2х дней сон улучшился. Цель достигнута

                               Характеристика лекарственных препаратов, назначенных пациенту

 

№	Наименование препарата	Наименование группы	Механизм действия	Побочные явления	Способы и особенности введения
	NaCl 0, 9%	Регулятор водно – электорлитного баланса и КЩС	Нормализация водно щелочного баланса	Ацидоз, гипергидратация, гипокалиемия.	500мл, в/в инфузия
	Дротаверин	Спазмолитик миотропные	подавляет мышечный спазм	Головокружение, головная боль, бессонница, сердцебиение, тахикардия, ощущение жара, повышенная потливость, тошнота, запор, снижение артериального давления, аллергические кожные реакции, ангионевротический отек, крапивница, сыпь, зуд.	4 мл в/м парентеральный
	Цефтриаксон	Антибиотик цефаласпорины	Противовоспалительный препарат	головная боль, головокружение; судороги.	2 грамма 2 раза в день в/м парентерально
	Флюксум	Антикоагулянтное мредство прямого действия	Разжижает кровь, препятствует образованию тромбов	гематома, кровотечение, раздражение, боль и дискомфорт в месте введения; редко — эритема (с бляшками), розовая сыпь, некроз в месте инъекции.	вводят в подкожную клетчатку живота, в толщу кожной складки. Игла располагается перпендикулярно складке, между большим и указательным пальцами. Кожная складка удерживается до конца инъекции. Место инъекции необходимо менять. 0, 2 1 раза в день, вечер
	Амоксициллин	Антибиотик	Обеспечивает противомикробное действие, обладает бактерицидным действием	Аллергические реакции, головокружение, диспепсические расстройства,	Принимают таблетки внутрь, запивая небольшим количеством воды. 500мг, 1 раз в день
	Баралгин	Анальгезирующее ненаркотическое средство	Купирует боль в воспаленной ПЖ, активно снимает болевой синдром, устраняет спазмы протоков поджелудочной железы и уменьшает ее отечность	Анафилактический шок, кожная сыпь, снижение АД, головные боли, нарушение функции почек, окрашивание мочи в красноватый оттенок, головокружение.	Принимают таблетки внутрь, запивая небольшим количеством воды
	Бифистин	Пробиотик, БАД	Улучшение пищеварения, нормализация функции кишечника, устраняет функциональные нарушения жкт.	нет	Принимать препарат внутрь, во время еды. По 1 таблетке, 1 раз в день
	Омепразол	Антисек- реторное средство	Понижает секрецию соляной кислоты, снимает остроту воспалительных процессов, уменьшает боль в области эпигастрия	Тошнота, рвота, головные боли и метеоризм.	60 мг 1 раз в сутки Продолжительность лечения – 4 недели. Принимают внутрь, перед едой запивая достаточным количеством воды.
	Панкреатин	Пищеварительное ферментное средство	Компенсирует нарушенную работу ПЖ. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы	Диарея, абдоминальный дискомфорт, чихание, слезотечение, аллергические реакции	3-4 таблетки, 5 раз в сутки 10000-25000 ЕД на прием пищи. Препарат применяют внутрь, во время или после еды, запивая небольшим количеством воды.
	Креон	Пищеварительное ферментное средство	Ускоряет процесс расщепления жиров, белков и углеводов, организм быстрее усваивает полученные после переработки полезные элементы восполняет нехватку собственных ферментов	Диспепсические расстройства, аллергические реакции, анафилактический шок.	Капсулы следует применять вовремя или сразу после каждого приема пищи, запивая небольшим количеством воды Принимают по 1 капсуле 3-4 раза\сут

 

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К НАЗНАЧЕННЫМ ЗА ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯМ

 

№	Вид обследования	Подготовка пациента			Заполняемая документация
	ОАК и биохимический анализ крови	«До»	«Во время»	«После»	1. Оформить направление журнал регистрации 2. История болезни 3. Врачебный лист назначений 4. Журнал обследований
		1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования. 2. Расскажу пациенту, что кровь сдается натощак; в 19. 00 легкий ужин; утром не есть, не курить; можно пить воду; За 2 дня до исследования отказаться от острой, жирной и копченой пищи. 3. Утром натощак с 8. 00 до 9. 00	В зависимости от режима, пациент сам придет в процедурный кабинет, либо лаборант придет к нему в палату и возьмет анализы (ОАК и б/х)	1. Необходимо первые 15 минут после взятия крови находиться около процедурного кабинета 2. Прием пищи после обследования
	ОАМ	1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования. 2. Расскажу пациенту, не употреблять продукты, окрашивающие мочу (свекла, морковь, черника); утром тщательно подмыться, отдохнуть перед процедурой 10 минут. 3. Перед сдачей анализа произвести тщательный туалет наружных половых органов	В 8 утра начать мочеиспускание в унитаз, собрать среднюю порцию мочи в емкость для сбора мочи.	Оставить емкость в санитарной комнате в специальном ящике.	Оформить направление журнал регистрации 2. История болезни 3. Врачебный лист назначений 4. Журнал обследований
	Кал на скрытую кровь	1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования.   2Расскажу пациенту, не употреблять продукты, содержащие железо;	пациент сам осуществит забор материала из трех разных мест каловой массы в емкость для сбора кала	оставит в ящике в туалете, либо обеспечу пациента уткой и после опорожнения осуществлю забор анализа;	1. 1. Оформить направление журнал регистрации 2. История болезни 3. Врачебный лист назначений 2. 4. Журнал обследований
	ФГДС	1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования.     2. Сообщу пациенту не употреблять конченое, соленое, жареное, продукты, повышающие кислотность и газообразование, препараты окрашивающие слизистую желудка; последний прием пищи должен быть за 8-10ч до исследования; утром пациент не должен есть, пить, курить, жевать жевательную резинку; пациенту нужно обязательно почистить зубы; 3. Сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.	Полотенце расстелить, Надеть бахилы, Соблюдать указания врача	Пройти в палату Наблюдать за самочувствием	Оформить направление журнал регистрации 2. История болезни 3. Врачебный лист назначений 4. Журнал обследований
	Дуоденальное зондирование	1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования.   2. Сообщу пациенту не употреблять конченое, соленое, жареное; в 18. 00 должен быть легкий ужин; утром пациент не должен есть, пить, курить, чистить зубы; сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима. 3. За пару дней до исследования отказаться от желчегонных препаратов и ферментов. 4. Проводиться натощак	1. Во время процедуры следует дышать через нос и как можно более глубоко, плотно фиксируя зонд губами. Медленно делать глотательные движения 2. Пациент укладывается на бок	Пройти в палату Наблюдать за самочувствием	1. Оформить направление журнал регистрации 2. История болезни 3. Врачебный лист назначений 4. Журнал обследований
	УЗИ брюшной полости	1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования.   2. Сообщу пациенту не употреблять конченое, соленое, жареное, продукты, повышающие кислотность и газообразование; очистить кишечник. 3. В 19. 00 должен быть легкий ужин; утром пациент не должен пить, есть, курить, жевать жевательную резинку; сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима. Обычно проводят после легкого завтрака не содержащего грубой пищи, желателен 200-4000 мл жидкости непосредственно перед исследованием	1. Иметь с собой направление и медицинскую карту. 2. Расстелить простынь или салфетки 3. Лечь на спину, расслабиться и успокоиться.	Пройти в палату Наблюдать за самочувствием	1. Оформить направление журнал регистрации 2. История болезни 3. Врачебный лист назначений 4. Журнал обследований
	КТ поджелудочной железы	1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования.     2. Пациент должен прибывать натощак. Утром в 8. 00ч  3. Сообщить пациенту что во время процедуры нельзя двигаться. 4. Очистительная клизма. 5. При проведении КТ с контрастом врачу будет необходимо предоставить результаты биохимического анализа крови на креатин и мочевину, сообщу пациенту дату, время процедуры и в зависимости от режима.	1. Пациент должен снять аксессуары и одежду с металлическими деталями.	Пройти в палату Наблюдать за самочувствием	1. Оформить направление журнал регистрации 2. История болезни 3. Врачебный лист назначений 4. Журнал обследований
	ЭКГ	1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования. 2. Сопровождение пациента до кабинета ЭКГ при необходимости	Утром с 8. 00 до 9. 00ч	Узнать результат Пройти в палату	1. Оформить направление журнал регистрации 2. История болезни 3. Врачебный лист назначений 4. Журнал обследований

Динамика лекарственной терапии

Дата 19апреля 1 сутки

 

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

19 апреля

Дротаверин

+

+

+

Цефтриаксон

+

+

+

Динамика лекарственной терапии

Дата 20 апреля 2 сутки

 

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

20апреля

Цефтриаксон

+

+

Дротаверин

+

+

+

Бифистин

+

+

++

 

 

Динамика лекарственной терапии

Дата 21 апреля 3 сутки

 

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

21 апреля

Баралгин

+

+

+

Церукал

+

+

Бифистин

+

+

+

+

+

Динамика лекарственной терапии

Дата 22 апреля 4 сутки

 

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

22 апреля

Баралгин

+

+

Церукал

+

Бифистин

+

+

+

+

Динамика лекарственной терапии

Дата 23 апреля 5 сутки

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

23 апреля

Парацетамол

+

+

Баралгин

+

+

Бифистин

+

+

+

+

 

 

Динамика лекарственной терапии

Дата 24 апреля 6 сутки

 

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

апреля

Диклофенак

+

+

Бифистин

+

+

+

Омепразол

+

+

Дюспаталин

+

+

Динамика лекарственной терапии

Дата 25 апреля 7 сутки

 

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

апреля

Дюспаталин

+

Диклофенак

+

Креон

+

+

+

Омепразол

+

+

+

                                                                   Динамика лекарственной терапии

Дата 26 апреля 8 сутки

 

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

апреля

Креон

+

+

+

+

Диклофенак

+

Динамика лекарственной терапии

Дата 28 апреля 9 сутки

Врачебные назначения

Дата

Время суток (часы)

апреля

Дюспаталин

+

+

Панкреатин

+

+

+

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒ Поделиться: Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...