Инсульт и когнитивные нарушения

Нарушения высших психических функций являются одним из наиболее распространенных осложнений инсульта. Наличие когнитивных нарушений после инсульта свидетельствует о тяжелом органическом поражении головного мозга, связанном как с инсультом, так и с доинсультным сосудистым церебральным заболеванием. Часто после перенесённого инсульта у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых функций: речи, памяти, мышления, эмоций. Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьёзных осложнений перенесённого инсульта.

В настоящее время отмечается, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем предполагалось ранее. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает риск возникновения деменции 10-15 раз. У больных старше 50 лет этот риск в 10 раз выше. Распространенность самого тяжелого вида Когнитивных нарушений, а именно, постинсультной деменции — составляет 10–45% в зависимости от возраста пациента и тяжести перенесенного инсульта. Основные факторы риска постинсультных Когнитивных нарушений – пожилой возраст и повторный характер инсульта.

Когнитивные нарушения, как правило, классифицируются в зависимости от тяжести заболевания: 1).Субъективные; 2). Легкие; 3). Умеренные, и

4).Тяжелые когнитивные нарушения.

При субъективных когнитивных нарушениях наблюдаются снижение внимания, памяти или скорости познавательного процесса. Однако когнитивные нарушения не оказывают существенного влияния на повседневную активность пациента (работу, быт, социальные функции и т.ли). Субъективные когнитивные расстройства чаще всего бывают вызваны неврозами или расстройствами тревожно-депрессивного круга, но могут быть и первыми симптомами деменции. Возрастных отклонений от нормы не наблюдается.

Легкие когнитивные нарушения отличаются от субъективных когнитивных нарушений наличием отклонений от возрастной нормы. Однако изменения не выражены, обычно проявляются при выполнении сложных нейропсихологических тестов. Здесь когнитивные нарушения начинают оказывать влияние на качество жизни постинсультных больных, но все же пациенты способны справляется с нагрузками в полном объеме – работать, осуществлять финансовые операции, выполнять семейные и бытовые задачи, обслуживать себя и т.ли.

Умеренное когнитивное снижение, в отличие от легкого, приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни. Например, ему требуется больше времени для понимания задания, при повседневной жизни ему нужны подсказки (напоминания, записки и т.д.) для выполнения каких либо действий. Родственники, друзья и окружающие начинают замечать снижение познавательных функций. При этом пациент может выполнять работу, социальные и бытовые операции, а также обслуживать себя самостоятельно. Отсутствие зависимости от окружающих является основным признаком, отличающим Умеренное когнитивное снижение от деменции.

Под тяжелыми когнитивными нарушениями подразумевается недостаточность познавательных функций, приводящая к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих. В рамках тяжелых когнитивных нарушений можно рассматривать такие состояния, как выраженная афазия, корсаковский синдром и другие когнитивные нарушения, являющиеся следствием локального поражения головного мозга.

О деменции можно говорить в случае наличия при сохранном сознании грубого когнитивного снижения, которое приводит к зависимости пациента от окружающих и невозможности выполнять самостоятельно ряд социальных функций. В этом случае когнитивные нарушения возникают вследствие органического поражения головного мозга.

Когнитивные нарушения в той или иной степени сложности, зависят от определенного участка поражения лобных долей. Однако в клинической практике редко встречаются пациенты с когнитивным нарушением, которое вызвано изолированным повреждением, затрагивающим одну функциональную область мозга. Кроме того, повреждение любого количества областей мозга может приводить к очень похожим или связанным паттернам когнитивных нарушений или даже к целому комплексу поведенческих нарушений.

При оценке выраженности когнитивной дисфункции после инсульта важное значение имеет величина повреждения и знание базовых положений теории о преимущественной локализации функций в той или иной области мозга.

На лобные доли приходится около одной трети массы полушарий мозга, они являются наибольшими из долей мозга и эволюционно развивались самыми последними. Лобные доли называют «исполнителем», поскольку они контролируют протекание всех других когнитивных процессов. Лобные доли прямо не связаны с формированием внешних видов поведения, однако играют исполнительную роль при их планировании и реализации. Важно отметить, что повреждение префронтальной коры может приводить к дефициту самосознания, что, в свою очередь, может нарушать почти все виды когнитивных функций. Повреждение отдельных областей лобной доли может приводить к двигательным или речевым нарушениям, а также нарушениям когнитивных процессов относительно более высокого порядка, таких как абстрактное мышление, планирование, избирательное внимание, решение сложных проблем и т.ли.

Лобные доли играют важную роль почти во всех когнитивных процессах. Поэтому повреждение левой лобной доли может привести к нарушениям вербального поведения, в том числе в назывании предметов и беглости речи, в то время как повреждение правой лобной доли — к нарушениям невербальной беглости,н арушение памяти, нарушение внимания и нарушение воли.

Пациенты с повреждениями префронтальной коры имеют нарушения памяти, у таких пациентов бывают трудности с первоначальным восприятием новой информации вследствие плохого внимания и организационных навыков. Рабочая память, отвечающая за временное (в течение нескольких секунд) удерживание в уме ограниченного количества информации во время оперирования ею, также зависит от сохранности функции лобных долей. Несмотря на то что лобная кора принимает участие в протекании различных процессов памяти, нарушение запоминания новой информации наблюдается более часто при повреждении височных долей.

Префронтальная кора вовлечена в способность фокусировать и переключать внимание при изменении предъявляемых задач. Повреждение префронтальной коры может приводить к большому количеству видов нарушений внимания. Например, пациенты могут медленно реагировать на стимулы и иметь нарушение внимания, которое характеризуется отсутствием способности удерживать фокус, неспособностью менять психологические установки и плохой когнитивной гибкостью.

Наконец, многие пациенты с префронтальными повреждениями склонны иметь трудности как с инициированием, так и с прекращением поведения — нарушение воли, которое может сильно нарушать когнитивные функции. Трудности в инициировании могут быть связаны с апатией, плохой спонтанностью и продуктивностью, в то время как трудности в прекращении поведения могут быть более тесно связаны с плохим контролем над побуждениями или неспособностью пользоваться механизмами обратной связи.

Височная кора выполняет разнообразные функции, связанные с первичным восприятием звуков, запахов, визуальной информации, и интегрирует все аспекты наших чувств в унифицированный и значимый опыт. Височная кора, кроме того, играет ключевую роль в формировании памяти и связана с лимбической системой. Следовательно, височная доля играет важную роль в связывании эмоциональных и мотивационных аспектов информации с накопленным сенсорным опытом и помогает сформировать впечатления и знания о мире. При ишемическом и геморрагическом инсульте височной коры и прилежащих медиальных структур височной доли может наблюдаться большое количество когнитивных нарушений. Однако к наиболее часто встречаемым и представляющим интерес нейроповеденческим расстройствам относят нарушение слухового, зрительного восприятия и нарушение памяти.

Вследствие повреждения левой височной ассоциативной коры у пациентов наблюдается очень плохое понимание речи при сохранной способности к продукции речи. Такие пациенты могут даже не распознавать свою нарушенную речь. Пациенты с такими же повреждениями правой височной коры могут переживать аналогичные проблемы с распознаванием невербальных звуков и их дискриминацией.

Повреждения височной коры могут приводить к нарушениям визуальной дискриминации, визуального распознавания слов, распознавания образов и даже распознавания объектов. Перечисленные нарушения визуального восприятия могут наблюдаться, даже несмотря на относительно нормальное выполнение стандартных визуально-пространственных задач.

Повреждение височной коры и медиальных височных структур приводит к модально-специфическому нарушению памяти. Повреждения левой височной доли могут приводить к нарушению способности кодировать и вспоминать список представленных на слух слов, чисел или букв. У пациентов с повреждениями левой височной доли могут наблюдаться трудности со вспоминанием слов, что, в свою очередь, может негативно влиять на продукцию беглой речи. В тяжелых случаях говорят о развитии аномии. При повреждении этой доли также может наблюдаться нарушение понимания сложной информации. Как следствие, пациентам трудно дается изучение нового вербального материала.

Теменные доли расположены между лобными, височными и затылочными долями и сочетают в себе многие функциональные признаки. Повреждение теменных долей связано с большим разнообразием когнитивных и поведенческих нарушений, чем повреждение любых других долей головного мозга. К наиболее очевидным нейроповеденческим расстройствам, развивающимся после ишемического или геморрагического инсульта теменной доли, относят аграфию (неспособность писать) или акалькулию (неспособность выполнять определенные математические операции). Так же, как следствие перенесенного инсульта, среди речевых нарушений более чем у трети больных наблюдаются афазии. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций, - письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых нарушений после инсульта - дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3-4 месяцев.

Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и родственниками.

Кроме речевых расстройств инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий. В раннем восстановительном периоде клинически значимое улучшение когнитивных функций наблюдается у 40% пациентов, причем более быстрое восстановление наблюдается в первые 3 месяца; если в первые 3 месяца после инсульта улучшались все группы когнитивных функций, то в последующие 3 месяца только нейродинамические и регуляторные функции. В лечении постинсультных когнитивных расстройств активно используются нейрометаболические препараты, на фоне которых отмечается положительная динамика как когнитивных, так и других неврологических нарушений.

Таким образом, когнитивные нарушения классифицируются в зависимости от тяжести заболевания: субъективные, легкие, умеренные, и тяжелые когнитивные нарушения. При субъективных когнитивных нарушениях наблюдаются снижение внимания, памяти или скорости познавательного процесса. Однако они не оказывают существенного влияния на повседневную активность инсультного больного. Легкие когнитивные нарушения обычно проявляются при выполнении сложных нейропсихологических тестов. Здесь когнитивные нарушения начинают оказывать влияние на качество жизни постинсультных больных. Умеренное когнитивное снижение приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни, при этом пациент может обслуживать себя самостоятельно. Тяжелые когнитивные нарушения приводят к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих. Когнитивные нарушения в той или иной степени сложности, зависят от определенного участка поражения лобных долей.К числу определяющих факторов и темп восстановления нарушенных функций – это раннее начало реабилитации. Важное значение имеет величина повреждения и знание базовых положений теории о преимущественной локализации функций в той или иной области мозга.