Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях
Цели лечения: 1. достижение и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы 2. предотвращение обострений 3. предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции 4. предотвращение смертности, связанной с бронхиальной астмой Мероприятия для реализации целей: 1. обучение больных для формирования партнерских отношений 2. оценка и мониторирование тяжести астмы 3. устранение воздействия факторов риска 4. разработка индивидуальных планов лечения 5. разработка индивидуальных планов купирования обострений 6. обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом Медикаментозное и немедикаментозное лечение бронхиальной астмы: 1. Все лекарственные средства, которые применяют для лечения больных бронхиальной астмы, подразделяют на 2 группы: препараты для купирования приступов удушья (используются по потребности) и препараты базисной терапии. 2. I. Лекарственные средства для оказания экстренной помощи: - бетта2-адреномиметики короткого действия - антихолинергические препараты - теофиллины короткого действия - системные глюкокортикоиды II. Лекарственные средства, для длительного контроля бронхиальной астмы: - ингаляционные глюкокортикоиды - препараты кромоглициевой кислоты - антилейкотриеновые лекарственные средства - бетта2-адреномиметики длительного действия - комбинированные препараты, сочестающие в себе бетта2-адреномиметики пролонгированного действия и ингаляционные глюкокортикоиды - теофиллины пролонгированного действия 3. Для лечения бронхиальной астмы используют ступенчатый подход в выборе доз и комбинации лекарственных средств. 4. Немедекаментозные методы лечения:
- Исключить контакт с причинным аллергеном - Пациентам с аспириновой астмой противопоказан прием аспирина и других НПВС (см. приложение 2) - Следует запретить прием блокаторов бета-адренорецепторов вне зависимости от формы бронхиальной астмы - Исключить влияние неспецифических раздражителей: курение, профессиональные вредности, поллютантов, резких запахов. При необходимости ограничить психоэмоциональные и физические нагрузки. - ЛФК. Физическая нагрузка должна быть подобрана индивидуально. - Массаж после купирования обострения бронхиальной астмы. - Физиотерапевтические методы лечения. Таблица 1. Рассчитанные эквипатентые суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов
Таблица 2. Ступени терапии, направленные на достижение контроля над бронхиальной астмой
Таблица 3. Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести
Таблица 4. Перечень лекарственных средств, назначаемых при наличии медицинских показаний:
Таблица 5. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль у детей в возрасте старше 5 лет, подростков и взрослых
Лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторных условиях: В клинической практике обострениями считаются состояния, причиняющие неудобства пациентам (изменение предшествующего состояния пациента) и требующие изменения схемы лечения. Скорость развития эпизодов ухудшения состояния значительно различается у разных пациентов: от нескольких минут, часов до 2 недель. Клинические характеристики, приводящие к резкому ухудшению состояния у одного пациента, могут быть обычными для другого. Время разрешения обострений тоже разное: от 5 до 14 дней. Для обострений БА характерен дисбаланс жалоб и показателей функции легких: увеличение выраженности симптомов развивается раньше, чем снижение ПСВ. Но небольшая часть больных плохо ощущают выраженность симптомов и могут не жаловаться даже при значительном снижении ФВД. Это чаще встречается у мужчин с угрожающими жизни обострениями БА в анамнезе.
Таблица 8. Критерии тяжести обострений бронхиальной астмы.
Больные с высоким риском смерти, связанной с БА, требуют повышенного внимания и должны помнить о необходимости обращения за медицинской помощью в самом начале обострения и лучше в стационар! Группы больных с высоким риском смерти, связанным с обострением БА: 1. Больные с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ. 2. Пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года. 3. Больные, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС. 4. лица, не получающие ИГКС. 5. Больные с повышенной потребностью в ингаляционных бетта2-агонистах быстрого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц. 6. Пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, включая употребление седативных препаратов. 7. Пациенты, не выполнявшие назначения врача. Лечение в амбулаторных условиях: 1. легкие и среднетяжелые обострения БА:
2. Снижение ПСВ < 20% 3. Ночные пробуждения из-за БА 4. Повышенная потребность в бетта2-агонистах короткого действия 5. Пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций Медикаментозное лечение в амбулаторных условиях: I. Бронхолитики Многократное применение ингаляционных бетта2-агонистов короткого действия: 2 – 4 ингаляции каждые 20 минут в течение первого часа. Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи является недостаточно частое применение КДБД (каждые 20 минут в течение первого часа). Комбинированная терапия (бетта2-агонист + АХП) приводит к большему приросту ОФВ₁, ПСВыд и снижению риска госпитализаций на 27%, чем использование монотерапии бетта2-агонистами. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивает по меньшей мере такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера. После первого часа необходимая доза бетта2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения: — легкие - 2 – 4 дозы каждые 3 – 4 часа — средней степени – 6 – 10 доз каждые 1 – 2 часа — В случае отсутствия ответа или сомнения в ответе – направить в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия (аналог – приемное отделение). Если применение бронхолитика полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной величины или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3 – 4 часов, то необходимость в дополнительных ЛС отсутствует. Далее следует принимать бетта2-агонисты каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов. Таблица 9. Дозы бронхолитиков для лечения обострения бронхиальной астмы.
II. Глюкокортикоиды СГКС рекомендуют при всех обострениях, кроме самых легких, особенно если: 1. начальная терапия ингаляционными бетта2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения (прирост ПСВ < 80% или эффект менее 4 часов) 2. обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС 3. предшествующие обострения требовали назначения СГКС Рекомендуется пероральный прием ГКС (преднизолон в дозе 0,5 – 1 мг/кг или эквивалент). После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 часа. У взрослых 7-дневный курс терапии СГКС не уступает по эффективности 14-дневному. В настоящее время нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней. Частота обострений после выписки из отделений неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизолон и ингаляционный будесонид, чем у больных, получавших только преднизолон. Это диктует необходимость сохранения поддерживающей терапии ИГКС в период обострения. По завершению терапии обострений БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме. За исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы или объема препаратов). Ошибки в лечение обострений бронхиальной астмы: 1. Антигистаминные ЛС (гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА) 2. Адреналин. Хотя и эффективно, но ВЫСОКИЙ РИСК серьезных побочных эффектов. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии. 3. Малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина). 4. Абсолютно недопустимо применение наркотическиих анальгетиков в связи угрозой угнетения дыхательного центра. 5. Приступ удушья нередко сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами (страхом смерти и т.п.), но применение транквилизаторов, угнетающих дыхание вследствие центрального миорелаксирующего действия, противопоказано. 6. Позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием. 7. Ошибочной тактикой является применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-2-агонистами, а также повторные в/в его инъекции (особенно у пациентов, получающих пролонгированные теофиллины). Увеличивается риск тяжелых и потенциально смертельных побочных эффектов. Он уступает по силе бронхорасширяющего эффекта бетта2-агонистам. Добавление его при тяжелом обострении не дает преимуществ. Как правило, в амбулаторных условиях программе лечения обострения БА предшествует коррекция терапии вследствие утраты контроля над заболеванием! Лечение в момент утраты контроля над БА, предупреждает обострения средней и тяжелой степени.
Варианты увеличения объема терапии 1. Бронхолитики быстрого действия – бетта2-агонисты короткого и длительного действия. Повторные ингаляции обеспечивают временное улучшение до момента исчезновения причин ухудшения. Если потребность сохраняется в течение 1 – 2 дней и более, то это указывает на необходимость пересмотра поддерживающей терапии. 2. Ингаляционные ГКС У взрослых при остром ухудшении высокие дозы ИГКС имеют такую же эффективность что и короткий курс пероральных ГКС. Пациенты, которые увеличивают дозы ИГКС в 4 раза после падения ПСВыд, реже нуждаются в системных ГКС. В исследованиях длительность увеличения дозы 7 – 14 дней. 3. Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса бетта2-агонистов быстрого и длительного действия (формотерол) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Однако, увеличение в 2 – 4 раза дозы будесонида/формотерола со 2 дня ухудшения и позже дает лишь небольшой эффект (результаты противоречивы). Исследования по применению других комбинаций не проводились.
Примерные сроки временной нетрудоспособности при обострении бронхиальной астмы легкой степени тяжести – 12 – 18 дней, средней степени – 30 – 60 дней, тяжелой степени – 85 – 90 дней с последующим направлением на МСЭ. ("Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. N 2510/9362-34, 02-08/10-1977П))
Прогноз: 1. При наличии бронхиальной астмы любой степени тяжести прогрессирование нарушений функции бронхолегочной системы происходит быстрее, чем у здоровых. 2. При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. При отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжелую форму. 3. При тяжелой и средней степени тяжести бронхиальной астме прогноз зависит от адекватности лечения и наличии осложнений. Сопутствующая патология может ухудшить прогноз. 4. Причины летальных исходов – тяжелые осложнения и несвоевременность оказания медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы.
Диспансерное наблюдение: Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2012 года «О порядке проведения диспансерного наблюдения» в перечне заболеваний (состояний) при которых устанавливается группа диспансерного наблюдения указано заболевание бронхиальная астма контролируемая на фоне приема лекарственных средств. При этом состоянии устанавливается III группа диспансерного наблюдения. Длительность наблюдения - пожизненно. Частота наблюдения – 2 раза в год. Таблица 6. Перечень медицинских работ и услуг при диспансерном наблюдении больных с бронхиальной астмой
Врач-пульмонолог и врач-иммунолог-аллерголог консультирует 1 раз в год.
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|