 |
Учимся использовать собственные ощущения «здесь и сейчас»
|
|
|
|
Самый могущественный инструмент психотерапевта — его собственная реакция на пациента. Если вы испуганы, сердиты, сбиты с толку, очарованы, соблазнены или испытываете любые другие чувства к пациенту, вы должны очень серьезно задуматься об этом. Это важная информация, и вы должны использовать ее во благо терапии.
Но сначала, говорю я своим студентам, вы должны отыскать источник подобных чувств. В какой степени на их зарождение влияют ваши собственные проблемы и неврозы? Иными словами, хороший ли вы наблюдатель? О ком рассказывают эти чувства — о пациенте или о вас самих? Здесь мы вступаем в область понятий «переноса» и «контрпереноса».
Когда пациент проявляет неадекватные и нерациональные реакции на слова и действия терапевта, мы называем это «переносом». Вот простой пример искажения восприятия, связанного с «переносом»: пациент без видимых причин относится с большим недоверием к психотерапевту, которому полностью доверяют другие пациенты. Более того, пациент демонстрирует паттерн недоверия ко всем лицам мужского пола, обладающим определенной властью или компетентностью. (Термин «перенос», разумеется, указывает на мысль Фрейда о том, что чувства, которые мы испытывали к значимым в нашей жизни взрослым, могут впоследствии переноситься на других людей.)
Может случиться, что психотерапевт искаженно воспринимает своего пациента, то есть не так, как восприняли бы его другие люди (в том числе и другие психотерапевты). Это явление получило название «контрпереноса».
Необходимо четко отличать «перенос» от «контрпереноса». Имеет ли пациент склонность к искаженному восприятию отношений с психотерапевтом? Или взгляд психотерапевта замутнен злостью, растерянностью, защитными механизмами (может быть, у него просто неудачный день?). Терапевты должны очень хорошо изучить самих себя, доверять своим наблюдениям и относиться ко всем клиентам с неизменным профессионализмом и теплотой. Именно поэтому учебные программы для психотерапевтов в идеале должны строиться вокруг личной терапии. Я думаю, что будущим психотерапевтам просто необходимо самим проходить курсы личной терапии (в том числе групповой)и, более того, снова обращаться к терапии, когда они уже достигнут определенных успехов в работе. Если вы будете уверены в своем профессионализме, в объективности своих наблюдений, вы сможете больше доверять своим чувствам к пациентам и свободнее использовать их в работе.
|
|
|
История Наоми: «Я очень разочарована в вас!»
Наоми, 68-летняя учительница английского языка на пенсии, страдала сильным страхом смерти, гипертонией и множеством других болезней. Один из наших сеансов иллюстрирует многие вопросы, связанные с раскрытием психотерапевтом своих ощущений в контексте «здесь и сейчас». Однажды она вошла в мой кабинет, как обычно, тепло улыбаясь, и вдруг, высоко подняв голову, посмотрела мне прямо в глаза и выдала удивительную обличительную речь, причем голос ее ни разу не дрогнул.
— Я была разочарована вашим откликом на предыдущем сеансе. Крайне разочарована. Вы были не со мной, вы не дали мне того, в чем я нуждалась, вы не поняли, как ужасно, когда у женщины моего возраста такие серьезные проблемы с желудком, и как тяжело мне обсуждать их. Когда я уходила от вас, мне вспомнился один случай, который произошел несколько лет назад. Я обратилась к дерматологу по очень щекотливому вопросу — неприятное воспаление в области половых органов. А он притащил всех своих студентов полюбоваться этим зрелищем… Вот это был кошмар! Примерно так я чувствовала себя и на прошлом сеансе. Вы не соответствуете моим представлениям о психотерапевте.
|
|
|
Я был потрясен. Думая, как лучше ответить, я быстро прокрутил в голове предыдущий сеанс (разумеется, я перечитывал его конспект перед тем, как она пришла). Мое восприятие той нашей встречи было совершенно иным: мне показалось, что сеанс удался и что я проделал отличную работу. Наоми нелегко далось это признание как угнетает ее старение, как расстраивают такие неприятные симптомы, как газы, запоры, геморрой, и как тяжело ей самой ставить себе клизму. Кроме того, она поделилась своими воспоминаниями о том, как ей делали клизму в детстве. Да, обо всем этом говорить нелегко, и я выразил свое восхищение тем, что она смогла это сделать. Наоми думала, что эти симптомы вызваны новыми препаратами против аритмии, и тогда я достал справочник лекарственных средств и посмотрел побочные эффекты ее лекарств. Помню, что я очень остро воспринял эту проблему — появление новых пунктов в списке ее заболеваний, и без того длинном.
Так что же я должен был сделать? Проанализировать вместе с Наоми предыдущий сеанс? Или обсудить ее завышенные ожидания? Обратите внимание, насколько по-разному мы с ней восприняли один и тот же сеанс. Но здесь было кое-что еще хуже — мои собственные чувства. Я почувствовал прилив раздражения: вот, подумал я, Наоми восседает на св'оем троне и осуждает меня, даже не поинтересовавшись, что могу чувствовать я.
Более того, это уже не первое осложнение с Наоми. За три года нашей работы она несколько раз начинала сеансы с подобных заявлений, но никогда еще это не раздражало меня так сильно. Возможно, это было связано еще и с тем, что на прошлой неделе я решил посвятить свое личное время решению ее проблем. Я проконсультировался по поводу ее симптомов со своим другом-гастроэнтерологом, но даже не успел рассказать ей об этом.
Я решил, что она должна знать, что я чувствую после этих слов. С одной стороны, я был уверен, что она поймет мои ощущения — Наоми очень восприимчива. Но я понимал и другое: если она вызвала у меня раздражение, значит, она вызывала его и у других людей. И хотя пациент может почувствовать себя плохо, узнав, что психотерапевт раздражен им, я все же решился сказать ей об этом, стараясь сохранять такт.
|
|
|
— Наоми, ваши замечания удивили меня и расстроили. Вы были несколько… высокомерны. Я думал, что на прошлом сеансе я постарался сделать все, что в моих силах. Кроме того, это уже не первый раз, когда вы начинаете общение с такой резкой критики. Напомню, что были встречи, которые вы начинали с диаметрально противоположных слов. Я имею в виду, что вы благодарили меня за прекрасный сеанс, что иногда озадачивало меня, потому что мне самому тот сеанс вовсе не казался каким-то особенным…
Наоми выглядела встревоженной. Зрачки ее расширились.
— Вы что, хотите сказать, что я не должна делиться с вами своими чувствами?
— Конечно, нет! Ни один из нас не должен молчать о своих чувствах. Наоборот, мы должны делиться ими и потом анализировать их. Но меня неприятно поразило то, как вы все это преподнесли. Вы могли, например, сказать, что мы с вами вместе не очень хорошо поработали в прошлый раз или что вы чувствовали дистанцию…
— Послушайте, — резко прервала меня Наоми, — я бешусь оттого, что мое тело разваливается на части, у меня в артериях два стента, во мне тикает электронный стимулятор сердца, у меня искусственное бедро, меня раздувает, как свинью, от этих дурацких таблеток, и из-за проклятого метеоризма мне стыдно показаться в общественном месте… И после всего этого я должна еще миндальничать с вами?
— Мне хорошо известны ваши ощущения по поводу своего тела. Я действительно сопереживаю вам и много говорил об этом на прошлой неделе.
— А что вы имели в виду, говоря о высокомерии?
— То, как вы смотрели мне прямо в глаза и говорили так, словно зачитывали приговор. Мне показалось, что вы нисколько не задумались о том, что я почувствую после ваших слов.
Ее лицо потемнело.
— А что до моих выражений и моей позы… — теперь она почти шипела, — что ж, вы это заслужили. Да, заслужили.
— Мне очень неприятно слышать это, Наоми.
— Ну и что, я тоже очень расстроена вашими претениями… Здесь я всегда чувствовала себя свободной — это единственное место, где я могла говорить, не сдерживаясь. А теперь вы говорите мне, мол, если вы злитесь, то будьте добры держать язык за зубами. Это огорчает меня. Раньше мы с вами работали по-другому. Все это не так, как должно быть.
|
|
|
— Я никогда не говорил, что вам следует замалчивать что-либо. Но, разумеется, вы должны знать, как влияют на меня ваши слова. Вы же не хотите, чтобы я держал язык за зубами? В конце концов, ваши слова не проходят бесследно.
— О чем это вы?
— Слова, с которых вы начали сеанс, отдалили меня от вас. Вы этого добивались?
— Объясните толком. Вы говорите какими-то намеками…
— Перед нами дилемма, Наоми. Вы хотите, чтобы у нас с вами сложились близкие доверительные отношения, и говорили об этом множество раз. Но ваши слова настораживают меня, я чувствую, что лучше к вам не приближаться, не то вы меня укусите!
— С сегодняшнего дня все изменилось, — сказала Наоми, опустив голову. — Так, как раньше, уже не будет.
— Вы хотите сказать, что чувства, которые я испытываю сейчас, необратимы? Вспомните, как в прошлом году ваша подруга Марджори рассердилась на вас за то, что вы заставляли ее пойти в кино на определенный фильм. Помните, как вы боялись, что она никогда, никогда больше не станет с вами разговаривать? Но, как видите, чувства переменчивы. Вы не просто разговариваете, но и остались хорошими подругами. Думаю, вы даже стали ближе друг другу. Имейте в виду, что ситуацию, которая сложилась в этом кабинете, довольно легко разрешить, хотя бы потому, что у нас с вами существует специальный свод правил. Мы должны продолжать наше общение, несмотря ни на что.
Я немного помолчал и продолжил:
— Но знаете, Наоми, ваша злость заставляет меня отстраняться. Когда вы сказали — «Вы это заслужили», — это было слишком сильно. Это поднялось из каких-то глубин вашей личности…
— Я сама поражаюсь, насколько сильны были мои эмоции. Злость… нет, больше чем злость — это был мощный выплеск ярости!
— Именно здесь, со мной? Или это случалось где-то еще?
— Нет, не только здесь, с вами. Ярость просто прет из меня повсюду. Вчера племянница на своей машине отвозила меня к врачу, и вдруг мы увидели, что посреди дороги стоит грузовичок, который не дает нам проехать. Я почувствовала такую ненависть к водителю, что мне захотелось избить его. Я вышла и пошла его искать, но его нигде не было. Тогда я рассердилась на племянницу: почему она не может его объехать? Ну и что, что придется заехать на тротуар? Она сказала, что не сможет проехать, не задев грузовик. Я не унималась, и мы так поругались, что в конце концов она вышла из машины и измерила расстояние шагами. Она показала мне, что места недостаточно из-за других машин, припаркованных вдоль дороги. Кроме того, бордюры были слишком высокими, мы не смогли бы въехать на тротуар. Она все время повторяла: «Успокойтесь, тетя Наоми, водитель сам не рад, что возникла такая проблема, и постарается устранить ее». А я ничего не могла с собой поделать. Я задыхалась от гнева и все повторяла себе: «Как он может так со мной поступать? Люди не должны так себя вести!» И конечно, племянница оказалась права. Прибежал водитель и еще двое мужчин, и все вместе они убрали грузовичок с дороги, чтобы мы могли проехать. Я почувствовала себя униженной — вот я какая, злобная старуха! Я постоянно злюсь — на официантов, которые недостаточно быстро приносят мой холодный чай, на работников парковки, за то, что они такие копуши, на кассиров в кино — сколько можно ковыряться со сдачей и билетом? Черт, да я за это время успела бы продать машину!
|
|
|
Сеанс подошел к концу.
— К сожалению, нам пора заканчивать. Сегодня был очень насыщенный сеанс. Я знаю, вам было очень не комфортно сегодня, но тем не менее мы проделали важную работу. Продолжим в следующий раз. Мы с вами вместе подумаем над тем, откуда берется так много злости. Как говорится, одна голова хорошо, а две лучше.
Наоми согласилась, но на следующий же день позвонила и сказала, что ее слишком мучает злость и она не может ждать до следующей недели. Мы договорились встретиться на следующий день.
Она начала сеанс неожиданно:
— Может быть, вы знаете стихотворение Дилана Томаса «Не гасни, уходя» [55]?
Прежде чем я успел ответить, она процитировала первые строки стихотворения:
Не гасни, уходя во мрак ночной.
Пусть вспыхнет старость заревом заката.
Встань против тьмы, сдавившей свет земной.
Мудрец твердит: ночь — праведный покой.
Не став при жизни молнией крылатой,
Не гасни, уходя во мрак ночной.
— Я могу продолжить, — сказала Наоми. — Я знаю его наизусть, но…
Тут она замолчала.
«Продолжай, продолжай», — попросил я про себя. Она прекрасно читала это стихотворение, а я мало что люблю в жизни больше, чем чтение поэзии вслух.
— В этих строках — ответ на ваш… ну, или на наш… вопрос — о моей злости, — снова заговорила Наоми. — Вчера вечером, когда я думала о нашем сеансе, мне в голову внезапно пришло это стихотворение. Забавно, что я много лет разбирала его со своими учениками, но никогда по-настоящему не вдумывалась в смысл этих строк. По крайней мере, я никогда не применяла их к себе.
— Скорее всего, я понимаю, к чему вы ведете, — за метил я. — Но мне хотелось бы услышать это от вас самой.
— Я думаю… нет, я абсолютно уверена, что гнев вызывает вся моя жизненная ситуация: старение и смерть, которая уже не за горами. У меня постепенно отбирают все — мое бедро, мое пищеварение, мое либидо, мою силу, зрение и слух. Я слаба и беззащитна, и просто жду смерти. Вот я и пытаюсь следовать совету Дилана Тома са: не гасну, а беснуюсь и неистовствую. Но мои патетические и бессильные слова — отнюдь не крылатая молния. Просто я не хочу умирать. Видимо, я подумала, что неистовство поможет мне. Но, наверное, единственное его предназначение — вдохновлять людей на великие поэтические строки.
На последующих сеансах мы подробно исследовали страх, скрывающийся за ее гневом, и достигли неплохих результатов. Стратегия преодоления страха смерти, которую использовала Наоми (и Дилан Томас), помогла ей справиться с чувством упадка и бессилия. Однако были и пагубные последствия: Наоми потеряла связь с внутренним источником поддержки. По-настоящему успешная терапия должна работать не только с видимыми симптомами (в случае Наоми это — гнев), но и со скрытым страхом смерти, который их порождает.
Когда я описал манеру Наоми как «высокомерную» и напомнил ей о возможных последствиях ее слов, я пошел на известный риск. Но коэффициент безопасности был довольно высок: у нас с Наоми уже давно установились близкие доверительные отношения. Никто не любит выслушивать неодобрительные замечания — особенно от своего психотерапевта, поэтому я предпринял ряд мер, которые облегчили бы восприятие моих слов. Я тщательно подбирал слова, чтобы не оскорбить Наоми. Например, употребленное мной слово «отдалился» в то же время несло дополнительный смысл: я сообщил, что хочу быть ближе, а разве в этом можно усмотреть оскорбление?
Более того, я критиковал не саму Наоми (это очень важный момент!), но лишь некоторые аспекты ее поведения. На самом деле я лишь хотел сказать, что, когда она ведет себя так-то и так-то, я чувствую то-то и то-то. Затем я сразу же добавил, что подобные осложнения не в ее интересах: ведь она не хочет, чтобы я боялся ее, чувствовал себя некомфортно и хотел бы от нее дистанцироваться.
Обратите внимание на использование в работе с Наоми эмпатии, которая жизненно важна для эффективных терапевтических отношений. Когда я рассказывал об идеях Карла Роджерса по поводу эффективного поведения психотерапевта, я подчеркивал роль эмпатии (наряду с искренностью и неизменно позитивным отношением к пациенту). Но эмпатия — двусторонний процесс: вы должны не только сами проникать во внутренний мир пациента, но и помогать ему развивать эмпа-тию по отношению к другим людям.
Вот один из эффективных приемов. Спросите пациента: «Как вы думаете, что я чувствую после ваших комментариев?» Так, я незамедлительно сообщил Наоми о своей реакции на ее слова. Первый ответ, спровоцированный гневом, звучал так: «Вы это заслужили». Но затем, несколько успокоившись, она поняла, что ее едкий тон и резкие комментарии неприятны ей самой. Наоми стало неудобно, что она спровоцировала меня на негативные эмоции, и женщина начала бояться, что нарушила безопасность и уют нашего терапевтического пространства, хотя на самом деле ей хотелось их сохранить.
САМОРАСКРЫТИЕ ТЕРАПЕВТА
Психотерапевтам следует раскрывать свои чувства, как попытался сделать я на сеансе с Наоми. Немногие из моих рекомендаций вызывают такое неприятие у других терапевтов, как совет как можно больше раскрываться перед пациентом. Они терпеть этого не могут, им кажется, что тень пациента вторгнется в их личную жизнь. Я остановлюсь на этом подробнее, а пока хочу заметить, что вовсе не имею в виду, что психотерапевты должны во всех ситуациях непременно раскрывать свои чувства.
Вы должны отчетливо представлять себе, что самораскрытие психотерапевта не одномерно, можно выделить несколько его разновидностей: раскрытие в плоскости «здесь и сейчас» (см. ситуацию Наоми), раскрытие механизмов психотерапии; раскрытие фактов личного опыта (из области настоящего или прошлого).
|
|
|
