 |
Глава 1. Острый аппендицит
|
|
|
|
Завада Н.В.
Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения). – Мн.: БелМАПО, 2005. – 117 с.
ISBN
В книге впервые в Республике Беларусь представлены стандарты диагностики и лечения 7 острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, непроходимость кишечника, прободная язва, острые гастродуоденальные кровотечения, ущемленная грыжа, острый холецистит и острый панкреатит). Для каждого из данных заболеваний разработаны обязательные и дополнительные методы диагностики. Лечебная программа при всех острых хирургических заболеваниях включает в себя общие положения, методы предоперационной подготовки, оперативного и консервативного лечения, мероприятия по ведению больных в послеоперационном периоде. Особое внимание уделено выбору оптимальной хирургической тактики.
Книга предназначена для хирургов стационаров, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-стажеров и студентов медицинских ВУЗов.
ББК
ISBN © Н.В. Завада 2005
Содержание
| Введение………………………………………… | ||
| Перечень условных обозначений ……………… | ||
| Глава 1. | Острый аппендицит …………... | |
| Глава 2. | Непроходимость кишечника.… | |
| Глава 3. | Прободная язва желудка и | |
| 12-перстной кишки…………… | ||
| Глава 4. | Острые гастродуоденальные | |
| кровотечения …………………. | ||
| Глава 5. | Ущемленная грыжа …………… | |
| Глава 6. | Острый холецистит …………… | |
| Глава 7. | Острый панкреатит …………… | |
| Заключение ……………………………………… | ||
| Литература ………………………………………. |
Введение
Отечественная хирургия всегда уделяла достаточное внимание вопросам неотложной помощи при острой патологии органов брюшной полости. Эти вопросы обсуждались практически на всех хирургических съездах, Пленумах правления общества хирургов Республики Беларусь, а так же на многочисленных хирургических конференциях и симпозиумах.
|
|
|
Последнее десятилетие характеризуется стремительным внедрением в практику врача-хирурга новых медицинских технологий, появлением на белорусском рынке современных высокоэффективных лекарственных препаратов и дальнейшим совершенствованием операционной техники. Малоинвазивные оперативные вмешательства прочно вошли в арсенал многих хирургических отделений больниц республики благодаря их малой травматичности, выраженному клиническому и экономическому эффекту. Вместе с тем, не потеряли свою значимость и принципы оказания помощи, разработанные целой плеядой предшествующих поколений хирургов. Несомненно, что широкое внедрение в практику новых хирургических технологий и лекарственных препаратов возможны только при соблюдении организационных и лечебных принципов, составляющих лечебно-диагностическую программу и образующих систему оказания помощи больным острыми заболеваниями органов брюшной полости.
В основу книги положены «Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого населения с острыми хирургическими болезнями», разработанные автором и утвержденные Минздравом Беларуси (Приказ № 549 от 27. 09. 2005 года, приложение 8), 25-летний опыт работы клиники неотложной хирургии Беларусской медицинской академии последипломного образования (БелМАПО) на базе Минской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и анализ многочисленных литературных источников по неотложной хирургии живота.
Одним из стимулов, побудивших автора в какой-то мере стадартизировать некоторые аспекты экстренной хирургии брюшной полости явилось стремление защитить хирурга при разборе многочисленных жалоб и претензий больных и их родственников на качество оказания помощи при диагностике и лечении экстренной хирургической патологии. Строгое выполнение протоколов, утвержденных МЗ РБ, по мнению автора, позволит при необходимости отстаивать свои позиции в конфликтных ситуациях не только практическому хирургу, но и членам соответствующих комиссий в инстанциях различного уровня.
|
|
|
Разработка общих принципов диагностики и лечения семи острых хирургических заболеваний живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, прободная и кровоточащая язва желудка и 12-перстной кишки) проводилась и ранее. Результаты такой работы опубликованы в многих литературных источниках с использованием различных терминов (хирургическая доктрина, хирургическая тактика, стандарты, протоколы и другие). Автор сделал попытку обобщить и систематизировать доказанные хирургической практикой положения и адаптировать их к работе практических хирургов Республики Беларусь. В стандарты им, по возможности, не включены спорные вопросы и положения, требующие дальнейших научных исследований. Принципиальной явилась позиция автора, который считает, что неотложная помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями живота должна оказываться на высоком уровне во всех ЛПУ республики, независимо от их деления по административно-территориальному или другому принципу (районный, областной или республиканский уровни оказания помощи). Такой подход, как считает автор, позволит улучшить качество диагностики и лечения экстренной хирургической патологии в Республике Беларусь в целом.
Естественно, что многие положения, изложенные в настоящей книге, через несколько лет будут требовать пересмотра. Однако, эта первая в Республике Беларусь работа в данном направлении, может, по мнению автора, явиться основой для дальнейшего совершенствования стандартов диагностики и лечения больных с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости в хирургических стационарах республики.
Автор надеется, что настоящая книга принесет ощутимую пользу широкому кругу врачей, оказывающих неотложную хирургическую помощь населению нашей республики. Она будет полезна также врачам-стажерам, аспирантам, клиническим ординаторам и студентам медицинских вузов.
|
|
|
Перечень условных обозначений
| АД | – | артериальное давление |
| АлАТ | – | аланинаминотрасфераза |
| АсАТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | – | активированное частично тромбопластиновое время, |
| БелМАПО | – | Белорусская медицинская академия последипломного образования |
| в/в | – | внутривенно |
| в/м | – | внутримышечно |
| п/к | – | подкожно |
| ПТИ | – | протромбиновый индекс |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ТВ | – | тромбиновое время |
| ТЭЛА | – | тромбэмболия легочной артерии |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| Rh-фактор | – | резус-фактор |
| K | – | калий |
| Ca | – | кальций |
| Na | – | натрий |
| Cl | – | хлор |
Глава 1. Острый аппендицит
1. Стандарты диагностики острого аппендицита:
1.1. Обязательные методы диагностики острого аппендицита при поступлении больного в хирургический стационар:
1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия живота; пульс; определение АД.
1.1.2. В сомнительных случаях: ректальное или вагинальное обследование.
1.1.3. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.
1.1.4. Общий анализ мочи.
1.1.5. В сомнительных случаях:
1.1.5.1. Лапароскопия;
1.1.5.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
1.1.5.3. Рентгенография или рентгеноскопия брюшной и грудной полостей.
1.2. Обязательные методы диагностики острого аппендицита через каждые 2-3 часа от поступления (при динамическом наблюдении за больным для уточнения диагноза), но не более 6 часов от госпитализации:
1.2.1. Повторное клиническое обследование.
1.2.2. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.
1.3. Обязательные методы диагностики при выписке больного из хирургического стационара и по показаниям:
1.3.1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.
|
|
|
1.3.2. Общий анализ мочи.
1.4. Дополнительные методы диагностики острого аппендицита (по показаниям) в хирургическом стационаре:
1.4.1. ЭКГ.
1.4.2. Определение группы крови и Rh-фактора.
1.4.3. Эзофагогастродуоденоскопия.
1.4.4. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альфа-амилаза, электролиты: (K, Ca, Na, Cl) и другие.
1.4.5. Определение глюкозы крови.
1.4.6. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.*[При наличии выпота в брюшной полости данное исследование носит обязательный характер (примечание автора)].
1.4.7. Консультации смежных специалистов (гинеколога, терапевта, уролога и других).
2. Стандарты лечения острого аппендицита:
2.1. Общие положения:
2.1.1. Больным острым аппендицитом показано экстренное оперативное лечение;
2.1.2. Аппендикулярный инфильтрат при отсутствии признаков перитонита и абсцедирования лечится консервативно (антибиотикотерапия, инфузионная и физиотерапия по показаниям и другие);
2.1.3. Операция при аппендикулярном инфильтрате выполняется при абсцедировании (желательно внебрюшинно), при перитоните или после рассасывания инфильтрата;
2.1.4. Оперативное лечение при установленном диагнозе «острый аппендицит» выполняется в первые 2 часа от поступления больного в стационар.
По решению консилиума врачей оперативное вмешательство может быть задержано для проведения предоперационной подготовки больного или по другим причинам;
2.1.5. При неясном диагнозе выполняется диагностическая лапароскопия или проводится динамическое наблюдение за больным, длительность которого не должна превышать 6 часов от поступления больного в стационар.
2.2. Предоперационная подготовка:
2.2.1. При отсутствии перитонита, тяжелых сопутствующих заболеваний и при местном перитоните специальной предоперационной подготовки, как правило, не требуется;
2.2.2. При распространенном перитоните предоперационная подготовка проводится в зависимости от давности заболевания и стадии перитонита;
2.2.3. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний проводится предоперационная подготовка, направленная так же и на компенсацию функций жизненно важных органов и систем;
2.2.4. За 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в, цефепим 2 г в/в);*
*[А. В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) цефтриаксон*** - «обязателен для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения».
|
|
|
Б. Возможны и другие схемы профилактического введения антибиотиков (примечания автора)].
2.2.5. Профилактика тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по показаниям одним из методов:
2.2.5.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов:
- надропарин кальций - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;
- дальтепарин натрий - под кожу живота 2,5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром;
2.2.5.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов.
2.3. Обезболивание – общее.
Как исключение по решению консилиума – местная инфильтрационная анестезия.
2.4. Оперативное лечение:
2.4.1.Аппендэктомия может выполняться как традиционным открытым (инвагинационным), так и лапароскопическим (лигатурным или другим) способом;
2.4.2. При наличии распространенного перитонита показана срединная лапаротомия, аппендэктомия, удаление экссудата, туалет и дренирование брюшной полости.
Интубация и декомпрессия кишечника по показаниям;
2.4.3. Показания к постановке тампонов в брюшную полость:
2.4.3.1. плотный аппендикулярный инфильтрат,
2.4.3.2. гнойная полость абсцесса,
2.4.3.3. оставленные в брюшной полости некротизированные ткани, которые удалить не представляется возможным,
2.4.3.4. ненадежный гемостаз.
2.5. Лечение в послеоперационном периоде:
2.5.1. Анальгетики:
2.5.1.1. Наркотические по показаниям:
- тримепередин [Trimeperedini Hidrochloridum – промедол (примечание автора)] п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% раствора через 4–6 часов;
- морфин п/к 1 мл 1% раствора через 4-8 часов;
2.5.1.2. Ненаркотические:
- метамизол [Metamizol – анальгин (примечание автора)] в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов;
- трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие;*
*[А. В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) в «Терапевтическую подгруппу Анатомо - терапевтическо – химической классификационной системы лекарственных средств» вошли фармакологические подгруппы «N02А. Опиоиды» и «N02В. Прочие анальгетики-антипиретики».
К Опиоидам (N02А) отнесены средства со следующими Международными непатентованными наименованиями: Морфин*, Тримеперидин*, Фентанил*, Бупренорфин, Буторфанол *, Трамадол (“*” - обязательны для наличия во всех государственных организациях здравоохранения соответствующего профиля для стационарного оказания медицинской помощи). К прочим аналгетикам-антипиретикам (N02В) отнесены: Ацетилсалициловая кислота, Метамизол и Парацетамол.
Б. По показаниям могут быть использованы и другие анальгетики (примечания автора)]
2.5.2. Антибактериальная терапия:
2.5.2.1. При отсутствии перитонита и при местном перитоните цефалоспорины III-IV поколения:
- цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4 - 12 часов.,
- цефоперазон 1,0 - 4.0 г в сутки через 12 часов в/м или в/в,
- цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз в сутки или по 0,5 – 1,0 г через 12 часов,
- цефепим 0,5 - 2 г в/в или в/м через 12 часов;*
*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) в фармакологическую подгруппу «J01D Прочие бета-лактамные антибиотики» вошли цефалоспорины и их аналоги со следующими Международными непатентованными наименованиями: Цефазолин, Цефалексин, Цефепим, Цефоперазон, Цефотаксим, Цефтриаксон ***, Цефтазидим *** (“***” - обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения) (примечание автора)]
2.5.2.2. При распространенном перитоните:
а) эмпирическая антибиотикотерапия:
- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);*
*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.):
- в фармакологическую подгруппу «J01C Бета-лактамные антибиотики – пенициллины» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Амоксициллин, Ампициллин, Бензатин бензилпенициллин, Бензилпенициллин, Оксациллин, Амоксициллин / Клавулановая кислота****, Ампициллин/ сульбактам *** (“***” - обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения; “****” - обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения республиканского подчинения);
- в фармакологическую подгруппу «J01G Аминогликозидные антибиотики» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Стрептомицин, Амикацин**, Гентамицин, Канамицин (“**” - обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения, центральных районных аптечных организациях и аптечных организациях, имеющих прикрепленные на лекарственное обеспечение специализированные организации здравоохранения) (примечание автора)]
- цефалоспорины III-IVпоколения (цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4 - 12 часов., цефоперазон 1,0 – 4,0 г/сут. через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5 – 1,0 г через 12 часов, цефепим 0,5 - 2 г в/в или в/м через 12 часов);
- фторхинолоны: офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);*
*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.)- в фармакологическую подгруппу «J01M Антибактериальные средства, производные хинолона» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Ломефлоксацин, Левофлоксацин****, Офлоксацин, Ципрофлоксацин (примечание автора)]
- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропенем 0,5 г в/в через 8 часов;
б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры;
2.5.3.Инфузионная терапия по показаниям;
2.5.4.Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение по показаниям.
3. Средняя длительность пребывания больных острым аппендицитом в хирургическом стационаре:
При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 6 – 7 дней.
4. Исход заболевания:
4.1. Восстановление здоровья;
4.2. В отдельных случаях возможны:
4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,
4.2.2. летальный исход.
|
|
|
